La chirurgia dell’infertilità è un ambito della medicina riproduttiva che mira a trattare problemi fisici che impediscono il concepimento. Ci sono varie procedure chirurgiche che, quando indicate, possono essere diagnostiche e portare quindi all’individuazione della causa dell’infertilità. La laparoscopia può essere impiegata anche a fini terapeutici, in quanto consente di effettuare molti interventi con vari vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale.
Il Ruolo della Laparoscopia nella Fertilità
La chirurgia laparoscopica è associata ad un minor rischio di formazione delle adesioni. La chirurgia laparoscopica può essere una terapia a se stante, ausiliaria e complementare alle procedure di riproduzione. La conseguenza è che la laparoscopia spesso non è fatto con l’uso eccessivo di IVF.
Nonostante il progresso delle tecniche di ART, La chirurgia per l’infertilità gioca ancora un ruolo importante. La laparoscopia per le adesioni resta ancora una procedura utile ed efficace per le coppie infertili con adesioni pelviche. Anche quando si è deciso che l’IVF sia la scelta giusta, la laparoscopia per le adesioni è molto importante in quanto permette di accertare che le ovaie delle pazienti siano disponibili per accogliere gli ovociti.
La chirurgia laparoscopica inoltre svolge un ruolo importante nel migliorare i risultati dell’IVF rimuovendo i punti con idrosalpinge. Il successo della chirurgia dipende dalla corretta selezione delle pazienti. La chirurgia tubarica dovrebbe essere condotta solamente da chirurghi con esperienza in quanto la futura fertilità della donna dipende da essi.
Laparoscopia Diagnostica e Operativa
Durante la procedura di laparoscopia diagnostica è possibile iniettare un colorante in utero attraverso un catetere transvaginale e visionare se questo fuoriesce dalle tube. È inoltre possibile valutare l’endometriosi, una patologia frequente nelle donne con infertilità, che spesso viene diagnostica con anni di ritardo dall’insorgenza dei sintomi, soprattutto quando è presente nei suoi stadi iniziali. Un’altra indicazione ad una laparoscopia operativa è la presenza di cisti ovariche.
Endometriosi e Infertilità: Il Ruolo della Chirurgia Robotica
Varie sono le problematiche che la endometriosi determina nei pazienti affetti in relazione alla infertilità. Tra queste le cause tubariche rappresentano il 44% della infertilità femminile che possono essere rimosse tramite il ripristino della buona anatomia e funzione delle tube, rimozione che il Centro Italiano Endometriosi esegue tramite tecniche chirurgiche video laparoscopiche e tramite la video chirurgia laparoscopica Robotica.
La chirurgia robotica in ginecologia è uno dei campi crescenti più veloci della chirurgia robotica. Questo include l’uso del robot sia nella ginecologia benigna che nella ginecologia oncologica. La chirurgia robotica può essere usata nel trattamento della patologia tubarica, endometriosi, dei fibromi tumori ovarici, prolasso pelvico. Usando la chirurgia robotica, i ginecologi possono effettuare isterectomie, miomectomie e biopsie dei linfonodi.
Tubal Robotic Surgery (TRS)
Tubal Robotic Surgery ( TRS ), è la metodica più moderna ed avanzata per eseguire gli interventi di ricanalizzazione tubarica indipendentemente dalla causa che li determina. Tali patologie di occlusione tubarica costituiscono il 44% della infertilità femminile e sono molto frequenti nei pazienti affetti da endometriosi pelvica. La tecnica robotica assicura una qualità certamente superiore per le plastiche tubariche e per le ricanalizzazioni tubariche in quanto la macchina che assiste il chirurgo consente di poter eseguire la microchirurgia tubarica in laparoscopia, peraltro impossibile da eseguire con la laparoscopia non assistita dal robot.
Aderenze Pelviche e Laparoscopia
Per molte decadi , l’adesiolisi è stata l’unica opzione realistica per le pazienti affette da aderenze pelviche. L’Endometriosi ha un ruolo significativo nella formazione di adesioni.
Miomi Uterini e Fertilità
Già nel corso di una conferenza plenaria al ASRM, il Prof Koninckx ha affrontato questo argomento quando ha ottenuto l’assegnazione del premio come Illustre Chirurgo dell’anno nel 2004 ad Atlanta. Lui ha ha suggerito che un controllo della qualità in chirurgia dovrebbe diventare obbligatoria (ad esempio videoregistrazione). Idrosalpinge con parete spessa : salpingectomia e FIVET.
La Chirurgia Laparoscopica ha permesso di curare con successo molte donne e principalmente le pazienti infertili la cui infertilità è secondaria ad Aderenze, Endometriosi pelvica ed ovarica, sacto-idrosalpinge, policistosi ovarica resistente alla terapia medica.
Percentuali di Gravidanza Dopo Miomectomia
Le percentuali di gravidanza dopo miomectomia laparotomica variano dal 41 al 77% (Tab.1). Inoltre si osserva una significativa riduzione del numero degli aborti dopo l'intervento. La possibile interferenza con l’impianto (Buttram 1981) e la dimensione dei miomi asportati, alterano la cavità e inferiori a 7 cm.
Gli studi sugli effetti della miomectomia in pazienti sottoposte a tecniche di fecondazione in vitro non sono univoci. In un studio il 73% dei miomi erano sottosierosi e con diametro medio di 3.5 cm. Tutti sembrano confermare un significativo miglioramento dopo l’intervento. Vi è una diminuzione del tasso di aborti dal 73% al 13%. Le percentuali di parti vaginali nel 61% delle 421 pazienti operate.
Tabella 1: Percentuali di Gravidanza Dopo Miomectomia
| Studio | Percentuale di Gravidanza |
|---|---|
| Acién, P. and Quereda, F. (1994) | 46% |
| Nezhat 1999 | 41% |
| Seracchioli 2000 | 77% |
Tabella 2: Percentuali di Gravidanza Dopo Miomectomia (Campo 2003)
| Parametro | Percentuale |
|---|---|
| Gravidanza dopo miomectomia laparotomica | 41.4% |
| Gravidanza dopo miomectomia | 60% |
| Aborti dopo miomectomia laparotomica | 19.3% |
| Aborti dopo miomectomia | 24% |
| Parti vaginali dopo miomectomia laparotomica | 13% |
Isteroscopia: Un Esame Diagnostico Complementare
L’isteroscopia è un esame diagnostico che permette “di guardare dentro l’utero”. L’isteroscopia permette di osservare il canale cervicale e la cavità uterina. In particolare, il medico ha la visione diretta dell’endometrio, ovvero di quello strato interno dell’utero dove avviene l’impianto dell’embrione. Grazie all’utilizzo di strumenti miniaturizzati, è possibile anche, se necessario, procedere all’asportazione diretta di formazioni eventualmente rilevate nel corso della isteroscopia.
Questa modalità di approccio è denominata “see and treat” e permette una minor invasività dell’esame, grazie agli strumenti di calibro sempre più inferiore. Nella fase diagnostica è possibile valutare la morfologia e la dimensione della cavità uterina, gli osti tubarici, le caratteristiche endometriali (vascolarizzazione, iperplasia, infiammazione), osti tubarici.
Gravidanza Ectopica e Fertilità
La gravidanza ectopica in sede tubarica rappresenta lo 0.8-2% delle gravidanze. I fattori di rischio possono essere diversi: processi infettivi, endometriosi, uso della spirale, chirurgia tubarica, induzione dell’ovulazione, deficit luteinico e anche precedenti gravidanze extrauterine.
I dati generali in nostro possesso ci dicono che più del 40% delle pazienti trattate tempestivamente mantiene la fertilità con integrità di entrambe le tube; e che il rischio di recidiva è pari al 4-25%, a seconda dei fattori di rischio. Non si tratta quindi di “incrociare le dita”: una corretta diagnosi differenziale delle cause che hanno determinato il primo episodio è indispensabile per contrastare a livello clinico le possibili recidive!
In particolare, una causa molto frequente di gravidanza extrauterina è l’infezione da Chlamydia, un germe che si trasmette con i rapporti sessuali e che, risalendo l’apparato genitale, può ledere le tube e in particolare le cellule ciliate, che ne rivestono le pareti interne e trasportano nell’utero l’uovo fecondato (l’incontro fra ovocita e spermatozoi avviene infatti nel terzo esterno della tuba).
L’infezione da Chlamydia può causare una gravidanza extrauterina proprio quando distrugge le cellule ciliate: l’uovo fecondato non riesce a raggiungere l’utero e si annida all’interno della tuba.
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