Il diabete gestazionale è una forma di diabete mellito che si manifesta in gravidanza con l’aumento dei valori della glicemia, senza che la donna ne sia mai stata affetta prima. È una patologia che tende normalmente a scomparire dopo il parto, ma da tenere in considerazione come fattore di rischio per un’eventuale insorgenza di diabete di tipo 2 in futuro.
Cause del Diabete Gestazionale
La comparsa del diabete gestazionale è legata al fatto che, durante il periodo della gravidanza, la placenta secerne diversi tipi di ormoni che contrastano l’effetto dell’insulina. Nella maggior parte dei casi, l’organismo femminile reagisce a questa condizione aumentando la produzione di insulina ma, nel caso in cui il pancreas non sia in grado di produrre una quantità maggiore di questo ormone, la glicemia nel sangue va incontro a un aumento e si manifesta il diabete gestazionale.
Fattori di Rischio
Sono considerate ad alto rischio, e quindi invitate da subito a monitorare la propria glicemia, le donne che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio:
- Familiarità diabetica importante
- Sovrappeso e/o obesità prima della gravidanza
- Diabete gestazionale in una precedente gravidanza
- Precedente parto di bambini di peso superiore a 4,5 kg
- Forte glicosuria
- Età piuttosto avanzata per la gravidanza (superiore a 35 anni)
- Etnie a maggiore rischio (Asia meridionale - India, Pakistan, Bangladesh -, Caraibi, Medio Oriente - Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)
Diagnosi del Diabete Gestazionale
I parametri da tener conto per far diagnosi di diabete gestazionale sono: la glicemia a digiuno e due ore dopo i pasti l’emoglobina glicata ( la media delle glicemie degli ultimi due-tre mesi). Le donne che rientrano nelle categorie a medio e alto rischio per il diabete gestazionale, dovranno essere sottoposte a test da carico con 75 g di glucosio, o curva glicemica (OGTT) con verifica dei valori glicemici all’inizio, dopo un’ora e dopo due ore.
I parametri diagnostici sono:
- Glicemia ≥ 95 mg/dl a digiuno
- Glicemia ≥ 180 mg/dl dopo un’ora
- Glicemia ≥ 153 mg/dl dopo due ore
Basta uno solo di questi valori alterato per parlare di diabete gestazionale.
Sintomi e Rischi del Diabete Gestazionale
Il diabete gestazionale si manifesta con sintomi poco evidenti e passa spesso inosservato alle donne. Il diabete gestazionale può costituire un rischio per il feto compromettendo il suo corretto sviluppo. Ciononostante è possibile limitare al massimo i pericoli con un una dieta e il controllo della glicemia.
Se il diabete non è tenuto sotto controllo soprattutto nelle prime 7-8 settimane che seguono il concepimento, possono intervenire complicazioni nello sviluppo degli organi e dello scheletro del nascituro per l’eccesso di corpi chetonici ricevuti.
Un primo indizio dello stato di salute del feto è dato dalla sua attività motoria. Il medico può pertanto richiedere alla donna con diabete di gestazionale di annotare le frequenza dei movimenti del bambino. Se il bambino si muove meno del solito è quindi opportuno e prudente avvertire il medico.
Accertamenti per Stabilire lo Stato di Salute del Feto
- Ultrasuoni: L’ecografia viene eseguita periodicamente durante tutta la gestazione. E’ utile per scoprire eventuali anomalie, per stabilire la quantità di liquido amniotico contenuta nell’utero e per accertare con precisione la posizione della placenta.
- Test AFP: L’alfa-fetoproteina (AFP) è prodotta dal feto e passa dal sangue nel liquido amniotico contenuto nell’utero materno; in piccola quantità penetra anche nel sangue materno. Il test dell’AFP misura il livello di questa proteina nel sangue della madre ed ha lo scopo di scoprire un eventuale e raro difetto localizzato nel cervello e nel midollo spinale. Il test viene effettuato fra la quindicesima e la ventesima settimana di gestazione.
- Test non sotto stress (NST): Serve a stabilire, con gli ultrasuoni, se il ritmo cardiaco del nascituro è normale e se aumenta, come dovrebbe, quando il feto si muove. L’esame si effettua applicando il sensore sull’addome materno fra la trentaduesima e la trentaseiesima settimana di gestazione. Va in genere ripetuto 1-2 volte la settimana fino al momento del parto.
- Test dello stress mediante contrazioni uterine: Questo test (CST) si effettua di solito quando il test non sotto stress (NST) fornisce risultati fuori dalla normalità; alcuni medici preferiscono usarlo routinariamente in tutte le gravidanze complicate da diabete. Questo test svela le modifiche del ritmo cardiaco del nascituro in risposta alle contrazioni anche deboli dell’utero materno, provocate in modo artificiale.
- Amniocentesi: Questo esame si pratica prelevando pochi grammi di liquido amniotico dall’utero mediante un ago da siringa introdotto nell’addome della madre. L’esame del liquido amniotico permette di accertare il livello di “maturità” dei polmoni del bambino; se la maturità è completa il parto può essere anche anticipato, se necessario, di oltre 2 settimane sulla data prevista.
Ospedalizzazione in Gravidanza
Se il diabete non è controllato, quando viene confermata la gravidanza è meglio entrare in ospedale per pochi giorni per un controllo generale e per migliorare lo stato metabolico. Altri motivi di ricovero possono essere rappresentati da: aumento della pressione arteriosa, ritenzione elevata di liquidi, serio peggioramento del controllo metabolico, infezioni. Se tutto procede bene non è necessario alcun ricovero ospedaliero supplementare fino al momento del parto o qualche giorno prima.
Terapia per il Diabete Gestazionale
Fondamentale per gestire il diabete gestazionale e per scongiurare problemi al feto è il controllo della glicemia che si effettua sul sangue capillare, pungendosi il polpastrello con un apposito pungidito indolore.
Il livello di glucosio nel sangue deve rimanere entro questi valori:
- Prima dei pasti = 65-90 mg/dl
- 1 h dopo i pasti = non oltre 140 mg/dl
- 2 h dopo i pasti = non oltre 120 mg/dl
È possibile che venga richiesto un controllo delle urine per accertare la presenza di corpi chetonici. Per controllare le urine si ricorre a strisce reattive in grado di rilevare la presenza di corpi chetonici e il livello di glucosio.
Il diabetologo potrebbe richiedere il controllo periodico dei valori dell’emoglobina glicata ,test che rileva la media delle glicemie negli ultimi 60/90 giorni.
Il diabete gestazionale viene tenuto sotto controllo con la dieta e attività fisica. Nel caso in cui queste pratiche non fossero sufficienti a tenere sotto controllo la glicemia, è necessaria la somministrazione di insulina perché gli ipoglicemizzanti orali non sono consigliabili durante la gravidanza, dato che passano attraverso la placenta e raggiungono il feto.
Per imitare il normale funzionamento del pancreas un diabetico necessita di 2, 3 o 4 iniezioni giornaliere di insulina. Per prevenire l’ipoglicemia in gravidanza è importante non variare gli orari delle iniezioni di insulina e dei pasti, non aumentare le dosi prescritte di insulina, mangiare quanto previsto ad ogni pasto e mantenere costante l’attività fisica giornaliera.
Gestione e Trattamento del Diabete in Gravidanza
La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato.
I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.
Obiettivi del Controllo Glicemico
Gli obiettivi del controllo glicemico sono:
- Glicemia a digiuno fra 70 e 100 mg/dl
- Glicemia 2 h dopo la visita iniziale le pazienti dovrebbero essere viste ad intervalli di 1-2 mesi in base alle capacità di gestione del programma e alla presenza o assenza di condizioni patologiche preesistenti.
Una volta raggiunto il controllo glicemico stabile (valutato anche mediante il test HBAc1) migliore possibile, allora possono ricevere la consulenza sul rischio di malformazioni e di aborti spontanei.
Screening e Diagnosi Precoce
Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce.
L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi.
Test di Screening e Diagnostici
Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore). L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale.
La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl.
Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione. In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore.
Alimentazione e Dieta
Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure.
La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale.
Trattamento Insulinico
Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici: solo insulina regolare ai pasti, ad esempio; aggiunta eventuale di insulina intermedia bed time sarà presa in considerazione in presenza di valori glicemici a digiuno non ottimali.
Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.
Monitoraggio Fetale
L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto.
Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile.
Valori Glicemici in Gravidanza
La glicemia indica i livelli di glucosio nel sangue. La glicemia post prandiale indica i livelli di glucosio nel sangue fatti registrare dopo circa due ore un pasto. È in queste fasi della giornata che la glicemia raggiunge i livelli più alti. Durante la gravidanza è di fondamentale importanza il monitoraggio costante dei livelli di glicemia. La tabella dei valori è evidentemente più restrittiva.
Tabella dei Valori Glicemici Raccomandati in Gravidanza
| Momento della Misurazione | Valore Raccomandato (mg/dl) |
|---|---|
| A digiuno | Inferiore a 92-95 |
| Dopo 60 minuti dal pasto | Non superiore a 180 |
| 1 ora dopo i pasti | inferiore/uguale a 140 mg/dL |
| Prima dei pasti (a digiuno) | inferiore/uguale a 95 mg/dL |
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