Rimozione Endoscopica dei Calcoli Renali: Scopri le Tecniche Innovative che Cambiano la Vita

La calcolosi renale, o nefrolitiasi, è una condizione clinica caratterizzata dall'ostruzione delle vie urinarie superiori (uretere) causata da sabbia, renella o calcoli urinari. Questi si formano solitamente in conseguenza della rottura di un delicato equilibrio presente all’interno dei reni.

Il trattamento della calcolosi urinaria prevede vari tipi di procedure a seconda delle caratteristiche del calcolo e della sede anatomica interessata (calcoli renali, uretrali o vescicali). In linea di massima lo spartiacque è rappresentato dal diametro di 2 cm.

Diagnosi

L’esame delle urine fornisce importanti indicazioni; può essere presente microematuria, macroematuria e leucocituria a seconda della gravità e della complessità della lesione.

Ureterorenoscopia (URS)

L’ureterorenoscopia (URS) è una tecnica endourologica che consiste nell’introduzione per via retrograda dell'ureterorenoscopio nell’uretere per esplorarlo. Mediante questa tecnica, l’uretere viene visualizzato in tutta la sua lunghezza, consentendo un’accurata esplorazione della superficie mucosa dell’organo e del suo contenuto (calcoli).

Questa tecnica endourologica consente la frammentazione dei calcoli mediante energia balistica, elettroidraulica, ad ultrasuoni o laser. L’asportazione dei calcoli o dei conseguenti frammenti avviene in genere mediante pinza o cestelli, che inglobano nelle fibre metalliche il calcolo consentendone l’estrazione. L’intervento viene condotto in anestesia generale o spinale ed ha una durata media di 30-60 minuti. Il catetere vescicale è rimosso in I-IIa giornata post-operatoria.

Quando è indicata l'URS?

La patologia più frequentemente trattata con questa metodica è la calcolosi urinaria. Si tratta quindi molto spesso di pazienti con storia di coliche renali in cui gli accertamenti diagnostici eseguiti (ecografia e/o TC) hanno dimostrato la presenza di un calcolo con eventuale dilatazione delle via urinaria “a monte” (“idronefrosi”).

La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere. Questi infatti - a differenza dei calcoli che si trovano all’interno del rene - non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”).

Anche i pazienti con un sospetto tumore uroteliale dell’uretere o della pelvi renale possono essere sottoposti a URS per avere una conferma definitiva della diagnosi. Un’ulteriore patologia che prevede l’esecuzione di un’ureteroscopia è rappresentata dai restringimenti dell’uretere (“stenosi ureterali”).

La procedura viene eseguita con l’utilizzo dell’ureteroscopio, un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. Dato che l’uretere è un canale estremamente sottile, questi strumenti hanno un diametro di pochi millimetri: si tratta di prodotti tecnologicamente molto avanzati che consentono svariate procedure operative nonostante le dimensioni ridotte.

Come viene eseguita l'URS?

E’ un procedura che richiede il ricovero ospedaliero e viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”). Nella sala operatoria - oltre all’urologo, l’anestesista e l’infermiere “strumentista” - è sempre presente anche un tecnico radiologo.

L’ureteroscopio - dopo adeguata lubrificazione e solitamente previo posizionamento di un piccolo catetere vescicale - viene introdotto nel meato uretrale esterno e fatto avanzare lungo l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica. Qui viene identificato il meato (o ostio) ureterale, ovvero lo sbocco dell’uretere in vescica. Si inserisce a questo punto un filo guida all’interno dell’uretere e si valuta la sua progressione grazie al controllo radiologico. Sfruttando la guida, l’ureteroscopio viene inserito delicatamente nell’uretere e può quindi iniziare l’esplorazione per via retrograda di tutta l’alta via urinaria. A seconda del tipo di patologia presente e della sua sede, l’ureteroscopia può durare da pochi minuti fino superare l’ora.

Dopo ureteroscopie particolarmente indaginose e prolungate con conseguente maggiore sofferenza della mucosa ureterale (come ad esempio quando bisogna trattare voluminosi calcoli urinari o stenosi ureterali) si posiziona lo stent ureterale: è un tutore autostatico che va dalla pelvi renale fino alla vescica (non ha quindi parti visibili all’esterno del corpo). Viene lasciato in sede per un periodo variabile da pochi giorni a svariate settimane e serve proprio a consentire la perfetta guarigione della parete ureterale. Essendo lo stent un tubicino morbido ed elastico consente una vita pressochè normale. In alcuni casi meno fortunati risulta poco tollerabile e fonte di sintomi urinari irritativi.

Il catetere ureterale, a differenza dello stent che termina in vescica, prosegue nell’uretra e fuoriesce all’esterno insieme al catetere vescicale. Di solito si rimuove il giorno dopo l’intervento o comunque nell’arco di pochi giorni (come in caso di calcolosi complicata da infezione renale e presenza di idropionefrosi).

Risultati dell'URS

In presenza di litiasi ureterale, l’ureteroscopia è quasi sempre una manovra risolutiva: consente l’eliminazione del calcolo in più del 90% dei casi. La percentuale di successo della litotrissia renale retrograda per via ureteronesocopica (RIRS) è invece più bassa. Questo è dovuto in parte al fatto che si trattano solitamente calcoli più voluminosi e in parte alla maggiore complessità della procedura.

Complicazioni dell'URS

La più frequente è la presenza di sangue nelle urine (ematuria), dovuta a possibili lesioni della mucosa delle vie urinarie. Nell’immediato periodo postoperatorio è possibile avere dolori lombari e/o vere e proprie coliche renali: sono dovute all’edema della parete delle vie urinarie che può causare ostruzione al transito dell’urina.

La perforazione dell’uretere è una complicanza non troppo rara data l’estrema delicatezza delle vie urinarie. Al contrario, una complicanza molto temibile ma fortunatamente molto rara è rappresentata dall’avulsione dell’uretere, ovvero una lesione completa dell’uretere con sua interruzione.

Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)

La RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery) è una tecnica endoscopica con la quale si esegue una ureterorenoscopia flessibile (risalita con uno strumento lungo l’uretere fino dentro il rene) con l’obiettivo di eseguire atti operatori terapeutici all’interno del rene (asportazione di calcoli renali fino a 2 cm di diametro). La RIRS è l’evoluzione della uretroscopia e rappresenta l’ultima frontiera dell’endourologia.

Lo strumento necessario per eseguire questa tecnica è l’ureterorenoscopio flessibile, uno strumento in grado di flettersi e di adattarsi alla disposizione anatomica complessa delle cavità renali. Con questo modo tutte la cavità renali possono essere raggiunte per via retrograda.

I tempi di convalescenza sono molto rapidi dal momento che non ci sono ferite chirurgiche. Nel giro di un paio di giorni il paziente può tranquillamente tornare alle abitudini di vita normale. Per qualche giorno potrebbe essere presente sangue nelle urine, condizione non pericolosa che non richiede ulteriori trattamenti nella maggior parte dei casi. Qualche disturbo minzionale può essere presente, come la stranguria o la pollachiuria, a causa di una lieve irritazione delle basse vie urinarie, sede di ingresso degli strumenti.

La metodica della litotrissia endoscopica RIRS

La RIRS è un trattamento eseguito in sala operatoria in anestesia spinale o generale, con un supposto radioscopico, ovvero attraverso una contemporanea valutazione RX per garantire al paziente una maggiore sicurezza intra-procedurale. Si avvale di un ureteroscopio flessibile, introdotto attraverso l’uretra, passando per la vescica e l’uretere, fino a raggiungere il rene.

Una volta individuato il calcolo, esso viene frammentato o polverizzato attraverso l’utilizzo di un laser inserito dal canale operativo dell’ureterorenoscopio. In caso di frammenti residui, essi possono successivamente essere rimossi con una pinza o un cestello. Al termine della procedura, in relazione alle preferenze dell’operatore, possono essere posizionati uno stent ureterale doppio J (pigtail) o in alternativa un cateterino ureterale, dei sottili “tubicini” che collegano il rene con la vescica. Essi impediscono a eventuali frammenti litiasici residui, espulsi con il fisiologico deflusso urinario, di determinare una colica renale.

Il cateterino ureterale viene solidarizzato con il catetere vescicale e rimosso con lo stesso in I o II giornata postoperatoria. Al contrario il Pigtail, avendo un’estremità arricciata nella pelvi renale e una in vescica, rimane in sede e viene rimosso ambulatorialmente qualche settimana dopo l’intervento. La degenza media dell’intervento è di 24-48 ore.

Vantaggi ed indicazioni della RIRS

Uno dei principali vantaggi della RIRS è la sua natura minimamente invasiva, che riduce significativamente il rischio di complicanze rispetto alla Nefrolitotrissia percutanea (PCNL) e rappresenta un forte beneficio nei pazienti con comorbidità. Inoltre, la RIRS è adatta al trattamento di calcoli di dimensioni variabili e posizioni difficili da raggiungere all’interno del rene, offrendo un’alta percentuale di successo.

La possibilità di eseguire la procedura senza incisioni esterne riduce il dolore postoperatorio e accelera il recupero del paziente, con un taglio drastico dei costi di degenza. La RIRS rappresenta il trattamento di scelta per litiasi pielocaliceali di piccole e medie dimensioni (<20 mm) e in caso di fallimento di metodiche meno invasive come la litotrissia extracorporea (ESWL).

Controindicazioni e complicanze della RIRS

I principali limiti all’esecuzione della RIRS sono rappresentati da calcoli duri e di grandi dimensioni (>25mm), difficili quindi da trattare in modalità endoscopica o con un unico trattamento, e dalla presenza di anomalie anatomiche che rendono difficile l’accesso retrogrado al rene.

Le complicanze più comuni della RIRS sono rappresentate da febbre, infezioni del tratto urinario e in rari casi, sepsi urinaria. Il rischio viene ridotto grazie all’esecuzione di un’urinocoltura prima dell’intervento che consente un’adeguata profilassi antibiotica pre e intraoperatoria.

Nefrolitotrissia Percutanea (PCNL)

La Nefrolitotrissia Percutanea (PCNL) è una tecnica endourologica che permette di accedere alle cavità renali attraverso un tragitto percutaneo. Esso è eseguito con una piccola incisione di 1cm con lo scopo di frammentare ed estrarre i calcoli ivi contenuti. La PCNL ha percentuali di asportazione completa di un calcolo renale (stone free) che variano dall’75% al 90%.

È un intervento chirurgico endoscopico che prevede la creazione di un tramite tra la cute del dorso e le cavità renali, consentendo l’introduzione di uno strumento endoscopico a fibre ottiche (nefroscopio) all’interno del rene. L’intervento inizia con la puntura del rene con un apposito ago; questo avviene con l’aiuto dei raggi X (radiografia) o degli ultrasuoni (ecografia) che permettono l’esatta localizzazione delle strutture del rene e la scelta della migliore via d’accesso all’interno del rene stesso; attraverso un sistema di dilatazione progressiva si può introdurre il nefroscopio (il cui calibro è paragonabile a quello di un pennarello) in maniera atraumatica.

Si effettua preferibilmente in anestesia generale; è un intervento dedicato ai calcoli più grossi (diametro oltre 2 cm), situati nelle cavità intrarenali. A seconda delle dimensioni, del numero e della durezza del calcolo, può durare da una a due ore; al termine dell’intervento si lascia un drenaggio che fuoriesce dal fianco del Paziente e/o un catetere interno (stent) che collega il rene con la vescica e favorisce il normale deflusso dell’urina.

Altre tecniche endoscopiche

Litotrissia endoscopica vescicale: Con questa metodica è possibile la frantumazione dei calcoli urinari, anche di grosse dimensioni, in sede vescicale. La tecnica prevede l’utilizzo di uno strumento, detto litotritore di Mauer-Mayer, che frantuma meccanicamente il calcolo con una facile asportazione dei frammenti. L’intervento prevede un anestesia in genere spinale con una degenza post-operatoria di circa un giorno.
Cistolitotomia laparoscopica: Consiste nel posizionamento di tre/cinque cannule transcutanee attraverso le quali si introducono una telecamera e degli strumenti operativi che permettono di aprire la parete vescicale, estrarre il calcolo e richiudere la parete vescicale con sutura a doppio strato. Dopo il completamento della procedura chirurgica si pone a dimora un catetere vescicale ed un drenaggio nello scavo pelvico.

Litotrissia extracorporea (ESWL)

Al di sotto di questa soglia (2 см) è prevista come prima scelta la litotrissia extracorporea, volgarmente conosciuta ‘bombardamento’ (acronimo internazionale: ESWL). Questa procedura- adottata per calcoli renali e ureterali- non necessita di anestesia e non comporta di per sé alcuna manovra invasiva sul paziente che deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno. Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo umano e vanno a frantumare i calcoli.

È una tecnica che permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera delle onde d’urto (piccoli terremoti). Una volta visualizzato il calcolo, attraverso una ecografia o una radiografia, viene puntato con un mirino, proprio come se fosse un bersaglio da colpire.

Spesso, specialmente nei bambini piccoli (<6-7anni), è necessaria una sedazione lieve per alleviare il dolore. La sedazione è di lieve entità perchè al fine di una buona riuscita del trattamento, è indispensabile l’immobilità del paziente. I frammenti, derivanti dalla frantumazione del calcolo, verranno eliminati con le urine nei giorni successivi.