Le malformazioni uterine congenite (CUM) rappresentano deviazioni dall'anatomia normale, derivanti da un errato sviluppo embriologico. Tra queste, l'utero bicorne è un'anomalia congenita che merita particolare attenzione.
Cos'è l'Utero Bicorne?
L'utero bicorne è una malformazione uterina in cui l'utero assume la forma di un cuore, anziché di una pera rovesciata, presentando due "corna" che convergono nella parte inferiore del corpo uterino, separate da un setto. È un'anomalia congenita, presente fin dalla nascita. Talvolta, i medici chiamano questa condizione con il termine alternativo di "utero a cuore" data la somiglianza morfologica.
Esistono due sottotipi di utero bicorne: il bicolle e l'unicolle. La differenza risiede nel numero di canali cervicali: due nel primo caso e uno soltanto nel secondo. Le biforcazioni, invece, hanno un aspetto sovrapponibile.
L'utero bicorne rientra nell'elenco delle anomalie dei dotti Mülleriani, patologie dalle cause sconosciute che originano da un errore di sviluppo durante la vita embrionale. In particolare, rappresenta l'anomalia Mülleriana di classe IV.
Eziologia
Nonostante numerosi e approfonditi studi, le cause precise che portano alla comparsa dell'utero bicorne rimangono sconosciute. Tuttavia, è stato chiarito il meccanismo patofisiologico di base: deriverebbe da uno sviluppo errato dei dotti paramesonefrici (o dotti di Müller) durante l'embriogenesi. Questi dotti sono piccoli condotti genitali che, sotto stimolazione estrogenica, danno origine all'utero, alle tube di Falloppio e alla vagina. Nel caso dell'utero bicorne, questo processo embrionale non si completa correttamente, causando l'unione incompleta della parte inferiore dell'utero e la biforcazione della sua parte superiore.
Diagnosi
La diagnosi di utero bicorne può essere effettuata tramite diversi esami strumentali:
- Ecografia ginecologica tridimensionale (3D): Permette di definire l’ampiezza dei corni uterini, se sono comunicanti, se vi è un corno rudimentale. L'ecografia 3D consente di acquisire e analizzare un “volume di immagini” e di rielaborarlo. Tale esame è molto accurato nella diagnosi e classificazione della malformazioni uterine, fra le quali l’utero bicorne, l’utero setto (completo o parziale), l’utero unicorne e l’utero a sella. L’accuratezza diagnostica dell’ecografia 3D è sovrapponibile a quella della risonanza magnetica.
- Sonoisterografia (o isterosonografia): Un'ecografia ginecologica che serve a valutare l'interno della cavità uterina ed è molto utile nell'identificazione di malformazioni dell'utero, ispessimenti endometriali, polipi e fibromi.
- Risonanza magnetica nucleare (RMN): Un esame diagnostico indolore che permette di visualizzare le strutture interne del corpo umano senza l'utilizzo di radiazioni ionizzanti.
- Isterosalpingografia: Una procedura diagnostica di tipo radiografico che permette di valutare l'aspetto morfologico della cavità uterina e delle tube di Falloppio.
- Isterosonosalpingografia: Ha le stesse finalità dell'isterosalpingografia, ma è un esame di tipo ecografico.
- Isteroscopia diagnostica: Si può così definire l’ampiezza dei corni uterini, se sono comunicanti, se vi è un corno rudimentale.
Ciononostante, per una diagnosi certa e non invasiva, è possibile effettuare contemporaneamente una isteroscopia e una laparoscopia.
La diagnosi avviene spesso in modo casuale, poiché molte donne portatrici non presentano alcun sintomo e scoprono di esserne affette solo quando riscontrano problemi durante la gravidanza.
Impatto sulla Fertilità e la Gravidanza
Contrariamente a quanto si pensava in passato, recenti studi scientifici hanno escluso un'associazione tra utero bicorne e infertilità. Le donne con utero a cuore sono fertili quanto le donne con utero normale.
Tuttavia, la presenza di un utero bicorne può comportare maggiori rischi durante la gravidanza, tra cui:
- Interruzione spontanea della gravidanza (aborto spontaneo)
- Parto pretermine o prematuro (15-25% dei casi)
- Posizione errata del feto (40-50% dei casi)
- Deformità fetali di vario genere
Durante la gestazione si raccomanda di effettuare controlli ostetrici frequenti in un centro di patologia della gravidanza e, come modalità di espletamento del parto, è indicato ricorrere a un taglio cesareo elettivo.
Trattamento
Non è necessario sottoporre ad alcuna terapia una donna asintomatica con utero bicorne. Qualora la patologia influisse sulla vita riproduttiva, si può considerare un intervento chirurgico.
Le opzioni chirurgiche includono:
- Metroplastica di Strassman: Un delicato intervento in laparoscopia che corregge la morfologia anomala dell'utero, creando una cavità uterina in grado di accogliere e far sviluppare correttamente il feto. Attualmente, si pratica una terapia combinata per via laparoscopica-isteroscopica, che consiste nell'abolire e resecare il setto che divide i due corni uterini. Si consiglia di attendere circa un anno dopo tale intervento prima di intraprendere una gravidanza, che dovrà poi essere attentamente monitorata.
- Cerchiaggio cervicale: Per le donne con utero bicorne e incompetenza cervicale che hanno avuto più aborti alla 14^-18^ settimana, questo intervento consiste nell'applicazione di una fettuccia di tessuto sintetico a livello del collo dell'utero, in modo da rinforzare la cervice uterina e aumentarne la continenza. Può essere realizzato con un approccio transvaginale o transaddominale.
Metroplastica isteroscopica per utero dismorfico
La procedura di metroplastica isteroscopica viene eseguita in sedazione ed ha una durata di circa 20-30 minuti.
Presso il centro CLASS Hysteroscopy, la metroplastica viene eseguita con uno strumento innovativo, il Miniresettore bipolare 15Fr (5mm). L’utilizzo di questo strumento miniaturizzato permette di evitare la dilatazione alla cieca del canale cervicale e di entrare in cavità uterina senza traumatismi sulla cervice uterina. Il sistema di energia bipolare permette un taglio gentile con una perfetta coagulazione dei tessuti, evitando il formarsi di aderenze endouterine dopo la procedura. Prima della procedura viene effettuata una ecografia 3D che confermerà il quadro.
Il primo passaggio chirurgico consiste nell’incisione del tessuto fibromuscolare delle pareti laterali uterine con un’ansa di Collins.
Una volta ricreata una cavità normale, può essere necessario resecare il tessuto anomalo ridondante che rimane a livello delle pareti laterali uterine con un’ansa loop 90°.
La necessità di un secondo tempo chirurgico in sedazione è infrequente in caso di utero dismorfico.
Si ricorda che ogni terapia va individualizzatae monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo.
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