Scopri Tutto sulla Cistoscopia Video: Rimozione Stent Ureterale e Tecniche Innovative

L'ureteroscopia (URS) è una procedura che permette di visualizzare gli ureteri e le vie escretrici intra-renali. Può avere un ruolo diagnostico, quando si limita a riconoscere una determinata patologia, o operativo/terapeutico, quando consente di risolvere il problema.

Indicazioni dell'Ureteroscopia

L'ureteroscopia è indicata in diverse condizioni patologiche:

Calcolosi Urinaria: La patologia più frequentemente trattata con questa metodica è la calcolosi urinaria. Si tratta quindi molto spesso di pazienti con storia di coliche renali in cui gli accertamenti diagnostici eseguiti (ecografia e/o TC) hanno dimostrato la presenza di un calcolo con eventuale dilatazione delle via urinaria “a monte” (“idronefrosi”). La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere. Questi infatti - a differenza dei calcoli che si trovano all’interno del rene - non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”). Ultimamente la metodica viene utilizzata anche per il trattamento di alcuni calcoli renali: si parla in questo caso di litotrissia renale retrograda per via ureterorenoscopica (o “RIRS”: retrograde intra-renal surgery). In particolare viene eseguita in pazienti con calcoli renali non adatti alla litotrissia extracorporea: si tratta di calcoli troppo voluminosi e/o localizzati nella parte declive del rene (il calice inferiore).
Sospetto Tumore Uroteliale: Anche i pazienti con un sospetto tumore uroteliale dell’uretere o della pelvi renale possono essere sottoposti a URS per avere una conferma definitiva della diagnosi. Si tratta di tumori abbastanza rari che si manifestano di solito con sangue nelle urine (“ematuria”) e appaiono agli esami strumentali (uro-TC) come “difetti di riempimento” del lume delle vie urinarie coinvolte con frequente idronefrosi associata. La procedura endoscopica in questi casi prevede di solito l’esecuzione di una biopsia per la diagnosi istologica della neoplasia. In pazienti molto selezionati l’ureteroscopia può avere anche una fase terapeutica con tentativo di rimozione del tumore attraverso fotocoagulazione laser.
Stenosi Ureterali: Un’ulteriore patologia che prevede l’esecuzione di un’ureteroscopia è rappresentata dai restringimenti dell’uretere (“stenosi ureterali”). Possono essere restringimenti congeniti (ovvero presenti dalla nascita, come nella malattia del giunto pielo-ureterale) oppure acquisiti, in seguito a problemi infiammatori delle vie urinarie o come complicanze dopo procedure mediche chirurgiche o endoscopiche.

Come si Esegue l'Ureteroscopia

La procedura viene eseguita con l’utilizzo dell’ureteroscopio, un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. Dato che l’uretere è un canale estremamente sottile, questi strumenti hanno un diametro di pochi millimetri: si tratta di prodotti tecnologicamente molto avanzati che consento svariate procedure operative nonostante le dimensioni ridotte.

È un procedura che richiede il ricovero ospedaliero. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”). Nella sala operatoria - oltre all’urologo, l’anestesista e l’infermiere “strumentista” - è sempre presente anche un tecnico radiologo. La sala operatoria è dotata di due sistemi di visualizzazione: quello visivo-endoscopico direttamente disponibile sul monitor a cui è collegata la telecamera inserita sullo strumento e quello radiologico grazie alla presenza di un fluoroscopio.

L’ureteroscopio - dopo adeguata lubrificazione e solitamente previo posizionamento di un piccolo catetere vescicale - viene introdotto nel meato uretrale esterno e fatto avanzare lungo l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica. Qui viene identificato il meato (o ostio) ureterale, ovvero lo sbocco dell’uretere in vescica. Si inserisce a questo punto un filo guida all’interno dell’uretere e si valuta la sua progressione grazie al controllo radiologico. Sfruttando la guida, l’ureteroscopio viene inserito delicatamente nell’uretere e può quindi iniziare l’esplorazione per via retrograda di tutta l’alta via urinaria. A seconda del tipo di patologia presente e della sua sede, l’ureteroscopia può durare da pochi minuti fino superare l’ora.

Stent Ureterale

Lo stent ureterale: è un tutore autostatico che va dalla pelvi renale fino alla vescica (non ha quindi parti visibili all’esterno del corpo). Si posiziona dopo ureteroscopie particolarmente indaginose e prolungate con conseguente maggiore sofferenza della mucosa ureterale (come ad esempio quando bisogna trattare voluminosi calcoli urinari o stenosi ureterali). Viene lasciato in sede per un periodo variabile da pochi giorni a svariate settimane e serve proprio a consentire la perfetta guarigione della parete ureterale. Essendo lo stent un tubicino morbido ed elastico consente una vita pressochè normale. In alcuni casi meno fortunati risulta poco tollerabile e fonte di sintomi urinari irritativi.

Lo stent ureterale è un sottile catetere che viene introdotto nell’uretere per facilitare il passaggio dell’urina dal rene alla vescica. In sostanza si tratta di un tutore flessibile e morbido, che assomiglia ad un piccolo tubicino e che solitamente è realizzato in materiale plastico. Viene posizionato attraverso una procedura endoscopica, ossia risalendo attraverso l’uretra. Tale procedura si avvale dell’utilizzo di un cistoscopio, strumento flessibile dotato di luce e telecamera. Grazie a questo dispositivo medico, che è collegato ad un monitor presente in sala, il medico può guidare lo stent lungo l’uretra e la vescica, per poi posizionarlo nell’uretere. Il corretto posizionamento viene verificato grazie all’ausilio dei raggi X.

Il posizionamento dello stent è una procedura endoscopica mini-invasiva. Grazie al supporto di un filo-guida ed un cistoscopio flessibile, il tutore viene fatto progredire nell'uretere attraverso l'uretra per via retrograda.

Si tratta di un intervento ambulatoriale che dura dai 15 ai 20 minuti e viene eseguito in anestesia locale. Come detto, lo stent facilita il passaggio dell’urina dal rene alle vescica. Viene pertanto utilizzato in presenza di un ostacolo al livello dell’uretere, in genere rappresentato da un calcolo renale o da un tumor.

A seconda della tipologia di tutore inserita a in base alla condizione patologica che ne ha richiesto l’utilizzo, il tutore può restare all’interno dell’uretere per un periodo di tempo variabile da pochi giorni ad alcuni mesi o addirittura anni.

Le tipologie di stent ureterale possono essere molteplici. Nella maggior parte dei casi, viene usato un dispositivo dotato di due "riccioli" alle estremità. Questo piccolo tubicino viene utilizzato, in pratica, per prevenire o risolvere rapidamente una compromissione nel funzionamento (come può accadere, ad esempio, nel caso di un tumore anche a carico di un altro organo vicino) o un'ostruzione delle alte vie urinarie da causa intrinseca o estrinseca (es. calcoli renali).

A lunga permanenza: il posizionamento e la sostituzione si verificano regolarmente per alcuni mesi o anni.
A breve permanenza: il dispositivo è mantenuto in sede temporaneamente, per pochi giorni o qualche settimana.

Lo stent ureterale ha una valenza terapeutica: una volta introdotto nel lume dell'uretere, questo tubicino ne mantiene la pervietà, in modo da consentire il deflusso dell'urina verso l'esterno.

Lo stent ureterale viene mantenuto all'interno dell'organismo per periodi di tempo che vengono stabiliti, di volta in volta, dal medico di riferimento, sulla base della patologia del paziente e dei dati clinici. Qualora sia necessario il mantenimento del tutore ureterale per periodi prolungati, è prevista una periodica sostituzione dello stesso per limitare le probabilità di incorrere in infezioni del tratto urinario.

La rimozione dello stent ureterale doppio J è una procedura ambulatoriale.

Difficilmente lo stent ureterale causa dolore, quasi sempre è ben tollerato specie con gli attuali prodotti ad alta compliance.

Lo stent ureterale è un tubicino morbido ed elastico, che consente di condurre una vita pressoché normale. Nei primi giorni dopo l'intervento, è possibile l'insorgenza di disturbi urinari di tipo irritativo (come bruciore, frequenza e sensazione di dover urinare anche quando la vescica è vuota). I pazienti con stent ureterale possono avere una vita del tutto normale, eccetto per un eventuale fastidio durante lo sforzo fisico intenso. Quando è presente molto fastidio o dolore è possibile trarre beneficio dall'assunzione di antidolorifici (es. paracetamolo o antiinfiammatori non steroidei) e/o farmaci alfa-litici (es.

Dopo il posizionamento di uno stent ureterale, è consigliabile bere molta acqua per prevenire un'infezione urinaria e ridurre la presenza di sangue nelle urine. Per quanto riguarda l'attività sessuale, è consigliata cautela e l'utilizzo di profilattici per la protezione da malattie sessualmente trasmissibili.

Vi può essere la necessità di un posizionamento sia mono che bilaterale e le dimensioni del tutore sono simili a quelle di uno spaghetto.

In presenza di litiasi ureterale, l’ureteroscopia è quasi sempre una manovra risolutiva: consente l’eliminazione del calcolo in più del 90% dei casi. La percentuale di successo della litotrissia renale retrograda per via ureteronesocopica (RIRS) è invece più bassa. Questo è dovuto in parte al fatto che si trattano solitamente calcoli più voluminosi e in parte alla maggiore complessità della procedura.

Complicanze dell'Ureteroscopia

La più frequente è la presenza di sangue nelle urine (ematuria), dovuta a possibili lesioni della mucosa delle vie urinarie. Nell’immediato periodo postoperatorio è possibile avere dolori lombari e/o vere e proprie coliche renali: sono dovute all’edema della parete delle vie urinarie che può causare ostruzione al transito dell’urina. La perforazione dell’uretere è una complicanza non troppo rara data l’estrema delicatezza delle vie urinarie. Al contrario, una complicanza molto temibile ma fortunatamente molto rara è rappresentata dall’avulsione dell’uretere, ovvero una lesione completa dell’uretere con sua interruzione. Altre complicanze possono in rari casi insorgere a distanza di tempo dall’intervento.

Cistoscopia

La cistoscopia è un esame che permette di visualizzare le pareti interne della vescica e dell'uretra (il condotto che collega la vescica con l'esterno). Consente di individuare anomalie o patologie a carico della vescica e delle basse vie urinarie come calcoli, polipi, diverticoli o tumori e di prelevare eventualmente piccoli campioni di tessuto da analizzare in laboratorio con l’esame istologico.

Viene prescritta per indagare le cause di alcuni disturbi come la presenza di sangue nelle urine, dolore pelvico cronico, infezioni urinarie ricorrenti, minzione dolorosa, ritenzione o incontinenza urinaria, vescica iperattiva, segni di ingrossamento della prostata e nei casi in cui esami precedenti facciano sospettare l'esistenza di calcoli o lesioni tumorali. In alcune circostanze la cistoscopia, oltre che a scopo diagnostico, può essere terapeutica. Con l’inserimento di micro-strumenti, infatti, permette anche di eseguire piccoli interventi come l’asportazione di polipi, calcoli e piccoli tumori.

La cistoscopia è essenziale anche nel controllo periodico dei pazienti già trattati per tumore della vescica, perché parte integrante e fondamentale del percorso di follow-up, in quanto consente di rilevare precocemente eventuali recidive. I tempi tra un controllo e l’altro dipendono dallo stadio e dal grado della malattia al momento della diagnosi.

Come si Esegue la Cistoscopia

La cistoscopia è un esame ambulatoriale di breve durata, in cui si utilizza uno strumento a fibre ottiche di piccole dimensioni detto cistoscopio che presenta all’estremità una piccola telecamera. Esistono due diversi tipi di citoscopio: il cistoscopio flessibile, utilizzato in regime ambulatoriale, e il cistoscopio rigido, usato in regime di ricovero ospedaliero e sotto anestesia spinale o generale.

Prima dell’inserimento il medico applica un gel lubrificante e anestetizzante all’interno dell’uretra del paziente che, dopo aver svuotato la vescica, è sdraiato sul lettino a pancia in su e con le ginocchia piegate. Lo strumento viene quindi inserito nell’uretra e spinto lentamente fino alla vescica, provocando un leggero fastidio, più che dolore. La vescica viene distesa mediante l'introduzione d’acqua sterile per consentire una migliore visualizzazione. Grazie allo sviluppo di ottiche ad alta definizione, la qualità dell’immagine è notevolmente migliorata. In alcuni centri viene usata la cistoscopia con fluorescenza (PDD o “photodynamic diagnosis”), che permette di individuare lesioni piatte (come i carcinomi in situ) difficili da rilevare con la luce bianca tradizionale. Sistemi di intelligenza artificiale, ancora in fase sperimentale, potrebbero in futuro affiancare l’urologo nell’identificazione di lesioni sospette.

Chi Può Fare la Cistoscopia

La cistoscopia non può essere eseguita se è in atto un’infezione urinaria. Per verificare questa eventualità può essere richiesto al paziente di eseguire, qualche giorno prima dell'esame, l’urinocoltura. Se questa rileva un’infezione, verrà prescritta l’idonea terapia antibiotica. Vi sono rari casi in cui eseguire la cistoscopia è difficoltoso, a causa di restringimenti (stenosi) o particolari conformazioni anatomiche dell’uretra.

Preparazione all'Esame

La cistoscopia non prevede una particolare preparazione. Occorre però che il paziente informi i medici nel caso stia assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. A volte può essere prescritta una breve profilassi antibiotica.

Nel caso in cui durante l’esame venissero rilevate delle lesioni tumorali sospette nella vescica, si procederà anche con l’esecuzione di una cistoscopia in sala operatoria, sotto anestesia spinale o generale. In questo caso si dovranno eseguire esami del sangue e un elettrocardiogramma e sarà richiesto il digiuno dalle 8 ore precedenti l'intervento.

Accompagnamento all'Esame

Non occorre farsi accompagnare, perché durante l’esame non vengono, di norma, somministrati farmaci che alterano il livello di attenzione. Qualora invece venga eseguita una cistoscopia terapeutica, anche in day-hospital, sarebbe meglio avere una persona che possa aiutare il paziente.

Dolore e Disagio

L’introduzione del cistoscopio può causare un forte fastidio e a volte un leggero dolore, soprattutto negli uomini che hanno un’uretra più lunga. Per questo, prima dell'esame viene applicato il gel lubrificante ad azione anestetica. L’introduzione di acqua sterile per dilatare la vescica può inoltre provocare lo stimolo a urinare.

Rischi Immediati

Dopo l’esecuzione della cistoscopia flessibile, rare volte i pazienti possono avvertire bruciore durante la minzione o emettere urina rosata. Il minimo rischio di infezione legato alla procedura può essere ridotto con la somministrazione dell’antibiotico dopo l'esame. Viene comunque sempre utilizzato un cistoscopio sterile e tutti i presidi utilizzati sono altrettanto sterili. Occorre rivolgersi al medico nel caso in cui, nei giorni seguenti, si verifichi febbre, si avverta nausea oppure si abbia difficoltà a urinare.

Rischi a Lungo Termine

La cistoscopia non comporta generalmente rischi a lungo termine.

Durata dell'Esame

In genere l'esame dura dai 5 ai 10 minuti. Può essere più lungo se occorre effettuare anche una biopsia.

Osservazione Post-Esame

Per la procedura ambulatoriale non è necessario alcun periodo di osservazione. Se invece viene eseguito anche un piccolo intervento, può essere previsto un ricovero in regime di day hospital o di degenza ordinaria di 2-3 giorni.

Ripresa delle Attività

Dopo una cistoscopia a scopo diagnostico, si può riprendere la propria vita abituale, senza tuttavia fare sforzi eccessivi e con l'accortezza di bere molta acqua per alleviare il fastidio e favorire l’emissione di urina. Bagni caldi possono aiutare a lenire il bruciore a livello dell'uretra. Se l’esame è stato di tipo terapeutico, dopo la dimissione è consigliabile un riposo di qualche giorno.

Stenosi Uretrale

La Stenosi Uretrale è il restringimento o ostruzione dell’Uretra che è il canale che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno.

La Stenosi dell’Uretra non è una patologia frequente e può colpire tutte le età. Le cause possono essere varie.

Trattamenti per la Stenosi Uretrale

Svantaggi: bassa percentuale di successo, < 20 %. Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche hanno indotto a credere che il taglio della cicatrice dell’uretra stenotica tramite il laser (Uretrotomia laser)potesse garantire dei risultati migliori.

Intervento chirurgico a cielo aperto: è un intervento delicato di microchirurgia (impiego di lenti di ingrandimento) e chirurgia plastica (ricostruzione estetica dei genitali). La fistola uretrale è la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l’esterno: l’urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un buco lungo la superficie ventrale del pene o nello scroto o nel perineo.

Il tubo uretrale viene sezionato trasversalmente in corrispondenza della parte ristretta. Il tratto dell’uretra malato viene asportato e i 2 monconi dell’uretra vengono riavvicinati e suturati.

L’uretra viene ricostruita con 2 o più interventi effettuati a distanza di più di 6 mesi uno dall’altro.

Uretroplastica in più tempi nell’uretra peniena il pene viene aperto ventralmente e l’uretra malata viene rimossa e sostituita con una mattonella di mucosa buccale. Per alcuni mesi il paziente urinerà da un meato situato lungo la faccia ventrale del pene.

Uretroplastica in più tempi nell’Uretra Bulbare il tubo uretrale viene aperto sotto lo scroto. Il canale uretrale per alcuni cm viene lasciato aperto per consentire ai tessuti malati di asciugarsi e guarire spontaneamente. Nel frattempo il paziente urina seduto da questa nuova apertura dell’uretra, detta iperineostomia, che si trova tra l’ano e lo scroto.

Il prelievo (un esagono di 1.5 x 5 cm) Sino a 10 anni fa è stato il tessuto di sostituzione uretrale più impiegato.