L'Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) consiste in un ingrossamento della prostata. Con l’aumentare dell’età la porzione centrale della ghiandola (posta a manicotto intorno al canale urinario) tende a svilupparsi in maniera eccessiva e spropositata. A causa del suddetto ingrossamento il canale urinario (uretra) può essere compresso e schiacciato così come la parte periferica della ghiandola. Dopo diversi anni di sviluppo la IPB può anche raggiungere le dimensioni di una arancia.
I sintomi principali associati all'IPB sono pollachiuria, nicturia, sensazione di incompleto svuotamento, minzione intermittente fino ad arrivare alla ritenzione urinaria acuta. Quest’ultima diventa una vera urgenza urologica che richiede il posizionamento di un catetere vescicale al fine di svuotare la vescica.
Negli ultimi anni molte sono le tecniche chirurgiche endoscopiche per il trattamento dell’IPB. La sicurezza e l’efficacia di varie tecniche per il trattamento delle LUTS maschili sono state dimostrate. In sintesi, la scelta di un’opzione di trattamento dovrebbe essere adattata ai parametri del paziente, alle comorbidità, alle aspettative di vita e alle dimensioni dell’adenoma.
Tecniche di Resezione Endoscopica
Esistono diverse tecniche di resezione endoscopica dell'adenoma prostatico, ognuna con i suoi vantaggi e svantaggi. Le principali tecniche includono:
TURP (Resezione Transuretrale della Prostata)
La TURP è considerata la tecnica di riferimento per la chirurgia in pazienti con una dimensione della prostata fino a 100 ml. Tuttavia, ci sono dati suggeriscono che TURP possa svolgere un ruolo anche per le prostate più grandi. TURP offre risultati durevoli, come dimostrato da studi con follow-up fino a 22 anni. Non esistono studi simili sulla durata per qualsiasi altra opzione di trattamento chirurgico.
La TURP può essere eseguita sia con resettore monopolare che bipolare. In una recente metanalisi, le tecniche bipolari sono state associate a tempi di cateterizzazione e ospedalizzazione più breve rispetto alle tecniche monopolari. Inoltre, le complicanze immediate sono state ridotte nelle TURP bipolari, con tassi più bassi di trasfusione.
Si accede alla prostata per via endoscopica transuretrale, cioè passando dal pene senza eseguire tagli né buchi: quando si giunge in corrispondenza della ghiandola prostatica, il resettore permette di staccare poco alla volta piccole porzioni di adenoma prostatico. I frustoli di prostata sono agevolmente rimossi ed inviati ad esame istologico definitivo.
Con l’utilizzo dell’ansa bipolare Gyrus si possono resecare grosse prostate evitando l’eccessivo sanguinamento o la sindrome da turp.
EEP (Enucleazione Endoscopica della Prostata)
L’EEP comprende tecniche di enucleazione anatomica utilizzando varie fonti di energia per eseguire l’enucleazione endoscopica. Tra queste tecniche, la maggior parte dei dati di alta qualità sono disponibili per l’enucleazione laser della prostata con olmio (HoLEP).
Nei pazienti con volume prostatico> 100 ml, HoLEP è stato confrontato con l’adenomectomia prostatica transvescicale in tre studi randomizzati. HoLEP è stato associato ad una degenza ospedaliera più breve e ad un minor numero di complicanze emorragiche, ma ha mostrato un’efficacia a lungo termine comparabile.
HoLEP (Enucleazione Laser della Prostata con Olmio)
Attraverso questa metodica è possibile enucleare l’adenoma prostatico con un laser e successivamente aspirarlo per mezzo di un apposito strumento detto morcellatore. Anche in questo caso al termine dell’intervento viene posizionato un catetere vescicale mantenuto in sede per 2-3 giorni. La principale indicazione di tale metodica è il trattamento di prostate voluminose di dimensioni maggiori agli 80 ml.
La procedura viene condotta per via trans-uretrale e, tramite l’utilizzo di una fibra laser ad Holmio, si procede al completo scollamento dell’adenoma prostatico dalla capsula prostatica. Successivamente viene introdotto un morcellatore, cioè uno strumento che permette l’asportazione del tessuto prostatico enucleato che viene inviato per la successiva analisi anatomo-patologica.
La minima invasività dell’intervento eseguito con laser ad Holmio permette la rimozione del catetere vescicale dopo sole 24 - 48 ore nella maggior parte dei casi. Durante questo periodo il paziente tipicamente non lamenta particolari disturbi.
ThuLEP (Enucleazione Laser della Prostata con Tulio)
È una variante più moderna della classica TURP, da cui si differenzia per l’utilizzo del laser al Thullio al posto del resettore mono o bipolare. A differenza della ThuVAP, non si procede a vaporizzare l’adenoma prostatico, bensì si “scolla” per via endoscopica (la cosiddetta enucleazione), si posiziona in vescica e in tale sede si “tritura” (morcellazione) per poter estrarre il tessuto ed inviarlo ad esame istologico definitivo.
È una tecnica di resezione prostatica mini invasiva che riproduce i risultati della chirurgia a cielo aperto, provoca scarso sanguinamento e consente la dimissione dopo 1-2 giorni. È indicata in Pazienti che, per motivi cardiocircolatori, debbano assumere farmaci anticoagulanti.
Vaporizzazione Laser della Prostata
Per mezzo del laser si procede alla vaporizzazione dell’adenoma prostatico. Si tratta di una tecnica estremamente efficace, indicata in particolare per i pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante, per il ridotto rischio di sanguinamenti post-procedurali. Di contro, il tessuto vaporizzato durante la procedura è letteralmente “distrutto” e non può essere inviato ad esame istologico definitivo, per cui è necessario escludere con certezza la possibile presenza di tumore prostatico prima di proporre questa tipologia di intervento.
Altre Tecniche
Recentemente sono state proposte nuove terapie alternative: le diverse forme di termoterapia; esse sono tutte ambulatoriali e minimamente fastidiose per il paziente. Non tutte sono però parimenti efficaci.
Vaporizzazione della adenoma prostatico con tecnica REZUM: questa è una metodica di nuova introduzione e, a differenza delle precedenti, l’adenoma prostatico non viene rimosso ma vaporizzato grazie all’iniezione di vapore acqueo al suo interno. È una procedura mini-invasiva che viene eseguita in regime di day hospital senza la necessità di anestesia generale ma con una sedazione e/o anestesia locale.
Considerazioni sulla Scelta del Trattamento
La scelta della tecnica chirurgica più appropriata dipende da diversi fattori, tra cui:
- Dimensione della prostata: Per i pazienti con una prostata < 100 ml, la TURP è ancora considerata la tecnica di riferimento. Per i pazienti con una prostata > 80 ml, sono disponibili evidenze di alto livello per EEP, in particolare HoLEP.
- Comorbidità del paziente: Nei pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante, le tecniche laser sono preferibili per il ridotto rischio di sanguinamenti.
- Preferenze del paziente: È importante considerare le preferenze del paziente e la sua disponibilità ad accettare effetti collaterali correlati al trattamento.
Sulla base della morbilità perioperatoria e postoperatoria, la TURP bipolare sembra preferibile rispetto alla TURP monopolare. Tuttavia, EEP e PVP hanno prodotto risultati comparabili a TURP anche in questa popolazione.
Follow-Up Post-Operatorio
La prima visita di controllo, se non presenti complicanze, viene eseguita al momento del ritiro dell’esame istologico, di solito entro trenta giorni. In tale occasione il paziente esibisce recente esame urine, urinocoltura ed eventuale antibiogramma. Il successivo controllo è di norma prescritto dopo 3 mesi con dosaggio PSA ed uroflussimetria con valutazione del residuo vescicale post-minzionale.
Possibili Complicazioni
Come nel caso delle prostatiti, anche l’Ipertrofia Prostatica Benigna può ricomparire a seguito di un primo trattamento. In presenza di questi sintomi, la prima cosa da fare è rivolgersi al proprio medico, che, a sua volta, potrà indirizzare ad una visita urologica, per accertare la reale presenza di una ipertrofia prostatica e non altre patologie (ad es.
Alcune possibili complicanze includono:
- Eiaculazione retrograda (100%)
- Sintomatologia disurica (bruciore alla minzione) (59%)
- Lesione della mucosa vescicale (13%)
- Ritenzione urinaria acuta con necessità di riposizionamento di un catetere vescicale (11% dei casi)
- Disfunzione erettile di nuova insorgenza (< 5%)
- Sanguinamento durante e dopo l’intervento che può richiedere il re-intervento per la diatermocoagulazione del letto prostatico (<1% dei casi)
- Incontinenza urinaria
- Stenosi uretrale
- Infezioni delle vie urinarie
- Impotenza (o disfunzione erettile)
- Sindrome da TURP
- Recidiva
Tabella Comparativa delle Tecniche
| Tecnica | Dimensione Prostata | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|
| TURP | Fino a 100 ml | Tecnica di riferimento, risultati duraturi | Possibili complicanze, rischio di sanguinamento |
| HoLEP | > 80 ml | Minore degenza, minori complicanze emorragiche | Curva di apprendimento più lunga |
| ThuLEP | Qualsiasi dimensione | Ridotto sanguinamento, adatta a pazienti in terapia anticoagulante | Tempi operatori più lunghi |
| Vaporizzazione Laser | Piccole-medie | Minore sanguinamento, adatta a pazienti in terapia anticoagulante | Nessun campione per esame istologico |
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