Scopri la Resezione Endoscopica del Colon: Tecnica Innovativa, Benefici Sorprendenti e Rischi da Conoscere!

La Dissezione Endoscopica Sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) è una tecnica di chirurgia endoscopica avanzata, sviluppata in Giappone circa vent'anni fa.

Da allora, viene comunemente utilizzata in oriente per il trattamento dei tumori dello stomaco in fase iniziale, mentre è meno diffusa in occidente a causa della scarsità di esperti e delle minori opportunità di formazione.

Recentemente, presso il Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, è stato eseguito un intervento straordinario utilizzando questa tecnica giapponese: l'asportazione di un tumore superficiale di dimensioni notevoli (21 cm x 17 cm) che interessava l'intera superficie del retto di un paziente di 65 anni.

Il paziente è stato dimesso dopo soli 4 giorni e sta bene.

I Vantaggi della Dissezione Endoscopica Sottomucosa (ESD)

Un uomo di 65 anni, affetto da un tumore del retto a crescita superficiale (laterally spreading tumor), ha beneficiato di questa tecnica.

Si trattava di un'enorme lesione precancerosa che, in assenza di questo intervento, avrebbe richiesto un intervento chirurgico tradizionale demolitivo, con asportazione del retto e confezionamento di una colostomia.

L’intervento, durato quasi 10 ore (580 minuti), è stato effettuato dal dottor Federico Barbaro, con il paziente in sedazione profonda e respiro spontaneo (il paziente non era intubato).

Il sessantenne si era recato dal suo medico per disturbi insorti da qualche mese: abbondante perdita di muco, accompagnata sporadicamente da sangue nelle feci e potassio a livelli sempre più bassi nelle analisi del sangue.

La ESD offre il vantaggio di consentire una resezione delle lesioni neoplastiche superficiali del tratto gastro-intestinale, di qualsiasi dimensione, in un unico grande frammento, avvicinando così l’endoscopia alla chirurgia, come spiega il dottor Barbaro.

Questo rende possibile una valutazione istopatologica accurata circa la presenza o meno di fattori di rischio di invasività, permettendo di stabilire se l'intervento è stato radicale e curativo.

Asportare questa lesione con una tecnica endoscopica tradizionale, cioè in tanti frammenti, non consentirebbe un’analisi anatomopatologica accurata; per questo il paziente sarebbe stato di norma avviato ad un intervento di radicalizzazione chirurgica, consistente nell’asportazione del retto e ad una colostomia definitiva, cioè al confezionamento di un ‘sacchetto’ (intervento di Miles), con un enorme impatto sulla sua qualità di vita.

Con la ESD siamo riusciti invece a preservare l’organo e la sua funzione.

Strumentazione e Tecniche Utilizzate

Per effettuare questo intervento, oltre all’endoscopio, sono stati utilizzati un ago per iniettare nella sottomucosa una sostanza ‘liftante’, che consente di scollare la lesione mucosa dai piani profondi, evitando così di danneggiarli, e un ‘endo-knife’, vero e proprio mini-bisturi, che incide e disseca la lesione mucosa, pian piano, fino ad arrivare all’asportazione in blocco del tumore.

L’intervento si è avvalso inoltre di tecniche di endoscopia potenziata, che consentono di magnificare enormemente le immagini, aumentandone la risoluzione.

Questo consente di studiare in dettaglio la struttura superficiale della lesione (sia il disegno ghiandolare, che vascolare); eventuali irregolarità della trama vascolare o del disegno mucoso di superficie ci suggeriscono che in quel punto la lesione potrebbe già essersi trasformata in un cancro in fase avanzata.

Screening del Cancro Colorettale

Lesioni neoplastiche del colon e del retto come quella asportata dal dottor Barbaro possono essere individuate e rimosse in fase iniziale grazie allo screening del cancro colorettale, uno dei tre screening tumorali effettuati in Italia secondo le linee guida ministeriali (gli altri due sono quello della mammella e quello della cervice uterina) e l’unico ad interessare sia donne che uomini.

In Italia, un uomo su 12 e una donna su 19 svilupperanno un cancro del colon retto durante l’arco della vita.

Le Regioni, attraverso le ASL, invitano ogni due anni i soggetti di età compresa tra 50 e 74 anni ad effettuare il test del sangue occulto fecale immunochimico (FIT).

In caso di positività (circa il 6% di tutti i FIT eseguiti) il paziente viene inviato ad effettuare una colonscopia.

Questo esame, eseguito rispettando parametri di qualità, è oggi indolore e consente di individuare ed asportare tutte le lesioni neoplastiche superficiali (i cosiddetti ‘polipi’).

Un adeguato training degli operatori è comunque essenziale per ottimizzare la tecnica della colonscopia, per migliorare l’individuazione delle lesioni (oggi anche grazie alla recentissima introduzione della Intelligenza Artificiale applicata agli endoscopi) e per poter garantire un’asportazione endoscopica efficace e sicura delle lesioni tumorali riscontrate.

Da anni al Gemelli ci dedichiamo all’insegnamento e al training avanzato della colonscopia diagnostica e terapeutica.

Nel 2008 il Ministero della Salute ci ha coinvolto in una task-force nazionale per il miglioramento della qualità (‘retraining’) degli endoscopisti nell’ambito del Programma Nazionale di Screening del Cancro Colo-rettale.

Problematiche Economiche e di Remunerazione

A fronte della ricerca della qualità nella prevenzione e nel trattamento delle lesioni neoplastiche del colon-retto non esiste, ad oggi, un corrispettivo economico adeguato per tali interventi innovativi, che risparmiano ai pazienti una chirurgia demolitiva, peraltro gravata da importanti complicanze e sequele.

Nonostante la spesa per il ricovero, la sala endoscopica, il personale, gli strumenti e gli accessori che si utilizzano in queste procedure, una ESD come quella descritta, viene remunerata come una banale polipectomia ambulatoriale.

Purtroppo, secondo le normative e il corrente sistema di remunerazione degli ospedali, al momento attuale queste prestazioni possono essere garantite al paziente solo se una Struttura Ospedaliera se ne prende cura e impiega risorse proprie, poiché le Regioni e lo Stato non hanno mai stabilito rimborsi adeguati.

Se poi si considera che l’attuale sistema DRG vige dal lontano 1° gennaio 2009 e le relative tariffe non vengono aggiornate dal 2012, non si può non evidenziare di come la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sia seriamente a rischio.

In pratica è da troppo tempo che Stato e Regioni non adeguano più i rimborsi ai costi standard sostenuti per garantirle.

Mucosectomia Endoscopica: Una Panoramica

La mucosectomia endoscopica si esegue in presenza di voluminosi polipi sessili del colon o del retto.

Mentre per i polipi peduncolati si può procedere direttamente alla resezione, per i polipi sessili o piatti è necessario infiltrare la sottomucosa, con una soluzione idrosalina e Adrenalina, formando un ponfo, che solleva la lesione dai piani circostanti e poi procedere all’intervento.

Personalmente provvedo routinariamente ad infiltrare i polipi, prima della polipectomia, anche quelli peduncolati, per rendere più radicale l’intervento ed evitare complicazioni come il sanguinamento e la perforazione colica.

Spesso l’infiltrazione tende a ridurre le dimensioni del polipo, in qualche modo sgonfiandolo e rendendo più facile la sua escissione.

Tecnica di Mucosectomia Endoscopica

Nel caso di polipi piatti, può essere d’ausilio un cappuccio trasparente, posto sul puntale dell’endoscopio, per catturare una maggiore quantità di mucosa, prima di sezionarla.

Si trasmette all’ansa corrente di taglio, di coagulo o mista, in modo tale che si taglia il tessuto e, contemporaneamente, si coagulano i vasi sanguigni, evitando emorragie.

La corrente così detta “intelligente”, dei più performanti elettrobisturi, alterna automaticamente corrente di taglio e di coagulo.

Il sistema Argon Plasma Coagulation è un’ulteriore dotazione, che miscela la corrente con il gas argon, bruciando il tessuto mucoso, in prossimità dell’applicatore, determinando emostasi e distruzione delle parti malate, eventualmente residue all’intervento di resezione endoscopica.

Per polipi di grandi dimensioni o ubicati in posizione difficile (per esempio dietro una plica del colon), l’intervento di polipectomia è più complesso.

Esso consiste nella rimozione di tutto lo strato mucoso, contenente la lesione, eventualmente in più frammenti (con la tecnica cosiddetta piecemeal, cioè a piccoli pezzi) oppure, preferibilmente, in modalità “one shot o en bloc”, cioè in un unico tempo.

La tecnica classica della mucosectomia endoscopica prevede la infiltrazione, al di sotto della lesione, di idonea quantità di soluzione salina o di soluzioni ipertoniche, come poligenina, Voluven, glicerolo al 10%, o Hydroxy Propyl Methyl Cellulose (HPMC) allo 0,8%, che permettono una maggior permanenza del cuscinetto al di sotto della lesione da resecare, consentendo una resezione in maggiore sicurezza.

Alcuni utilizzano un cap o cappuccio in lattice, dentro il quale aspirare la mucosa infiltrata, prima di procedere al taglio con l’ansa diatermica.

Noi eseguiamo la mucosectomia endoscopica molto frequentemente, quando la lesione presenta una larga base di impianto, anche come prevenzione di sanguinamenti da taglio, e siamo soliti eseguire routinariamente un’infiltrazione sottomucosa di poligelina ed adrenalina 1:20.000 e, dopo ampia resezione mucosa, bonificare il margine di resezione, se necessario, con Argon Plasma Coagulator.

In alcuni casi può essere necessario eseguire una manovra di retroversione, per permettere un approccio più corretto alla lesione.

I frammenti resecati, tutti recuperati, vengono ricomposti, per quanto possibile, all’esterno ed inviati all’esame anatomopatologico.

Il risultato di cicatrizzazione, a circa 2 mesi dalla rimozione con mucosectomia di un vasto adenoma, è ottimo.

Il tessuto può apparire leggermente rigido ed aumentato di consistenza, ma il follow-up è ottimale.

Mucosectomia Endoscopica nel Trattamento dei Carcinomi Gastrici

Nei casi di carcinomi dello stomaco, la scuola Occidentale, Europea in particolare, preferisce il tradizionale appoggio chirurgico.

In Giappone e nei Paesi Orientali, viceversa, in considerazione della diffusione della patologia, si è sviluppato un frequente approccio terapeutico con mucosectomia endoscopica o condissezione endoscopica sottomucosa.

Nel caso di queste patologie cancerose, trattate con mucosectomia endoscopica o dissezione endoscopica sottomucosa la percentuale di complicanze (perforazione e sanguinamento) è molto più elevata,in considerazione delle peculiarità del tessuto mucoso gastrico e della maggiore profondità di taglio, necessaria per la radicalità dell’intervento.

Per eseguire la dissezione endoscopica sottomucosa su cancro dello stomaco e per raggiungere la profondità di taglio necessaria, non è sufficiente l’ansa diatermica, che si utilizza per i polipi sessili, dopo scollamento del tessuto.

La lesione cancerosa può essere depressa, e non rilevata, come nel caso delle lesioni polipose, e sono necessari dispositivi (devices) particolari, come veri e propri microbisturi, che entrano nel canale operatorio dell’endoscopio e vanno ad incidere i tessuti, che debbono essere rimossi.

I risultati dei medici Orientali sono incoraggianti.