Audiometria Vocale Protesica: Cos'è, Come si Esegue e Perché è Fondamentale

L’audiometria vocale è una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana, mentre l’audiometria tonale misura la sensibilità del soggetto per toni puri offrendo una valutazione solo quantitativa della funzione uditiva.

Materiale Fonetico e Procedura

Il materiale fonetico impiegabile nell’audiometria vocale corrente può essere rappresentato da:

liste di parole monosillabiche a senso compiuto (ma la lingua italiana ne è povera);
liste di parole bisillabiche a senso compiuto;
liste di frasi;
liste di unità verbali prive di significato (logotomi).

Si può senz’altro affermare che le liste di parole bisillabiche costituiscono il materiale verbale più frequentemente impiegato nelle prove verbali di routine.

Il materiale verbale, che una volta veniva prodotto dalla viva voce dell’esaminatore il quale leggeva le liste al microfono, oggi viene riprodotto da CD o è inserito direttamente nell’audiometro. L’esaminando può ricevere tale materiale, così come nell’audiometria tonale, per via aerea (campo libero e cuffia) o per via ossea.

Venendo alla tecnica di esame il materiale vocale viene presentato, dopo essere stato dosato in intensità dall’attenuatore dell’audiometro (dB SPL), o mediante cuffia o in campo libero tramite due altoparlanti posti ad un angolo di 45° dall’asse occipito-nasale all’altezza delle orecchie ad una distanza di 1.20 m. Il paziente è invitato a ripetere il messaggio a viva voce nell’intervallo fra un messaggio e il successivo.

Alternativamente, il messaggio verbale può essere trasmesso al paziente tramite cuffia. In teoria, l’esaminatore potrebbe anche presentare il materiale verbale usando direttamente il microfono in dotazione con l’audiometro ma anche in questo caso sorgono dei problemi di calibrazione e di monitoraggio della voce. E evidente che la riproduzione registrata e standardizzata del messaggio, dove la voce in uscita è controllata e monitorizzata direttamente dal sistema di riproduzione, è un sistema molto più attendibile ed è da preferirsi per l’applicazione delle prove cliniche di routine.

Il paziente è seduto in mezzo ad una stanza di fronte a due altoparlanti posizionati ad un angolo di 45 gradi azimut per la riproduzione di condizioni di ascolto stereo fonico. Questa è la disposizione normale per le prove vocali anche se alcune procedure speciali (le prove con competizione, l’audiometria direzionale, le procedure per l’adattamento protesico, ecc.) potrebbero richiedere un diverso posizionamento e gli altoparlanti.

L'Audiogramma Vocale

L’audiogramma vocale presenta 3 soglie:

La soglia di detezione corrisponde al valore di intensità sonora in cui il messaggio verbale risulta “appena percepibile”: la parola non viene percepita e compresa come tale, ma come suono generico, quindi la percentuale di intelligibilità è dello 0%.
La soglia di percezione ove il soggetto percepisce il significato corretto del 50% dei messaggi.
La soglia di intellezione ove il soggetto percepisce il significato corretto del 100% dei messaggi.

La linea che unisce le tre soglie è detta curva di articolazione, ha normalmente una forma a S italica ed è riportata sull’audiogramma nell’andamento per il vario materiale per il soggetto normale.

La valutazione delle risposte viene fatta quantitativamente calcolando di quanti dB la soglia di percezione si allontana dall’analoga soglia del normale e qualitativamente analizzando le caratteristiche morfologiche della curva di articolazione, potremo osservare in tal caso 6 tipologie di curve vocali patologiche, fermo restando che per tutte e 6 vi è una deriva verso destra. La curva di articolazione esprime graficamente la funzione di intelligibilità, ma male si presta ad una definizione che non sia di tipo grafico, inoltre in campo clinico non sempre la soglia di intellezione viene raggiunta e pertanto è stato proposto la sua sostituzione con il valore di intelligibilità massima raggiunto.

La misura della intelligibilità di un messaggio verbale è lo scopo dell’audiometria vocale. Per definire però il concetto di intelligibilità è necessario fare alcune precisazioni.

Curve Vocali Patologiche

Ecco alcune tipologie di curve vocali patologiche:

Curva obliqua: presenta una maggior pendenza verso destra specie nella parte alta nel senso che raggiunge più lentamente, cioè con maggiori incrementi di intensità, il 100% di discriminazione.
Curva a plateau: è molto obliqua e non raggiunge la soglia di intellezione ma ad un certo livello di intensità diventa orizzontale, ad indicare fenomeni di distorsione per cui ulteriori aumenti di pressione sonora non migliorano la discriminazione. Si osserva nelle ipoacusie cocleari con marcato recruitment.
Curva a cupola: è simile alla precedente ma alle alte intensità ridiscende lievemente verso il basso.
Curva con roll-over: è caratterizzata da una notevole pendenza, da un breve plateau a livelli non superiori al 50-60% di identificazione e da una rapida caduta dopo il plateau che può riportarla al livello 0% tipica delle ipoacusie percettive retrococleari o cocleari assai gravi.

Questo aspetto sta a significare che l’aumento dell’intensità sonora peggiora l’intellegibilità fino ad annullarla completamente ed è indice di elevatissimi fenomeni di distorsione del messaggio vocale quali si verificano nelle lesioni del nervo acustico. Infatti, la diminuzione del numero di fibre nervose fun7ionanti altera la codificazione delle componenti del messaggio ad alta frequenza (componenti sulle quali si basa la possibilità di discriminare il linguaggio verbo-acustico) e questa alterazione cresce col crescere dell’intensità dello stimolo dal momento che il reclutamento di fibre legato all’incremento dell’intensità sottrae fibre disponibili per la codificazione della frequenza.

Si può verificare che una curva vocale molto alterata con roll-over completo si associ ad un audiogramma tonale solo lievemente compromesso o con soglia innalzata soltanto per le alte frequenze (dissociazione verbotonale o regressione fonemica): questo reperto è indicativo di sofferenza neurale alla quale si associ una patologia dei nuclei del tronco encefalico.

Test Vocali Sensibilizzati

I test audiometrici vocali sono stati usati principalmente per la documentazione di danni centrali, danni per i quali tale materiale è specifico e pertinente, è merito principale italiano lo studio di tests vocali sensibilizzati per documentare e localizzare la sede centrale del danno. L ‘avvento della documentazione iconografica (Tomografia assiale computerizzata - TAC - e Risonanza magnetica nucleare - RMN -) hanno reso superfluo l’uso clinico routinario di tale tecniche, ancora in uso in campo di ricerca.

Fra le prove sensibilizzate monoaurali i tests con le:

Frasi accelerate di Bocca e Calearo
Frasi interrotte di Bocca
Frasi filtrate di Bocca

Nelle ipoacusie trasmissive, le funzioni di intelligibilità per tali prove hanno lo stesso andamento di quelle rilevate con materiale vocale normale. Nei deficit neurosensoriali, e in special modo nelle lesioni centrali e nelle ipoacusie idropiche a curva piatta, vi è un peggioramento della funzione maggiore di quella ottenuta con materiale non sensibilizzato. Analogo maggior peggioramento si ha inoltre col progredire dell’età del soggetto.

Esempi di Test Monoaurali

Frasi accelerate (Bocca e Calearo): Le frasi vengono presentate a velocità superiore (300/400 parole al min) rispetto alla norma (140 parole al min). Nei soggetti normoacusici ci sarà uno spostamento della soglia di 10 dB, ma in ogni caso si raggiunge il 100% di discriminazione vocale. Al contrario i pazienti affetti, per esempio da presbiacusia, o dal morbo di Parkinson, rimangono confusi dalla velocità di presentazione e, quindi, non sono in grado di ripetere il messaggio. Si ha la stessa risposta bilateralmente in presenza di disturbi a carico del sistema uditivo centrale.
Frasi Interrotte (Bocca): Le farsi normali sono presentate a velocità normale (140 parole al min) ad un livello di 40 dB. Un’interruzione periodica viene applicata con un rapporto messaggio interruzione di 1:1. I soggetti normoacusici raggiungono il 100% d’intelligibilità, ad una velocità di 10 interruzioni al secondo. In presenza di lesioni centrali la discriminazione è notevolmente ridotta.
Frasi Filtrate (Bocca): Per questa prova possono essere usate sia le frasi sia le parole singole. Il messaggio è distorto dall’applicazione di filtri passa-banda (400/800 Hz -1600/3200 Hz -3200/6400 Hz) che alterano le sue caratteristiche di timbro e di frequenza: presentate ad un livello sopraliminare ( 10 dB sopra la soglia tonale media delle frequenze c entrali), nel soggetto normale o con ipoacusia periferica producono un'intellegibilità (con una certa variabilità in rapporto al filtraggio) del 60-80% .In presenza di una lesione monolaterale del lobo temporale ci sarà una riduzione del 50% nell’orecchio controlaterale alla lesione (come per tutte le prove sensibilizzate monoaurali ).

Prove Binaurali

Fra i tests binaurali ricordiamo le prove di:

Integrazione binaurale di Matzken
Sommazione di Bocca
Con voce commutata di Bocca e Hennebert
Di Katz con parole spondaiche

Tali prove indagano l’importanza delle vie uditive crociate, esclusivamente stimolate nei test binaurali che inibiscono invece le vie dirette.

Altri tests vocali sono stati proposti per valutare la capacita del sistema nervoso centrale di identificare correttamente il messaggio primario in presenza di un secondo messaggio disturbante presentato controlateralmente, ipsilateralmente o in campo libero.

Esempi di Test Binaurali

Prova di sommazione (Bocca): La prova consiste nell’inviare nei due orecchi, separatamente e contemporaneamente, un messaggio: i due orecchi ricevono due stimoli verbali diversi. Ad un orecchio è trasmesso un messaggio senza distorsione ad un livello d’intensità corrispondente alla soglia di percezione vocale (50%) invece nell’altro ad un’intensità di 40 dB S.P.L., ma distorto, per l’applicazione di un filtro passa-basso, in modo da avere un’intelligibilità del 50%. I soggetti normoacusici raggiungono il 100% di discriminazione, che è la somma delle capacità di discriminazione per ogni singolo orecchio.
Frasi con voce commutata (Bocca-Hennebert): Il messaggio integrale oscilla da un orecchio all’altro, a velocità diverse. I normoacusici riescono ad ottenere il 100% di intellegibilità ad una velocità di oscillazione al di sotto di 3/secondo o al di sopra di 12/secondo. Anche i soggetti con ipoacusia di tipo trasmissivo o neurosensoriale cocleare ottengono un buono punteggio. C’è una riduzione significativa dell’intellegibilità in presenza di lesioni del tronco, ma non a livelli più alti come la corteccia.
Prova di Katz con parole spondaiche: Questa è un’altra prova ideata per l’identificazione di disfunzione uditiva centrale e può essere applicata sia negli adulti che nei bambini più grandi. Due parole spondaiche (ossia, bisillabiche con uguale enfasi su entrambe le sillabe) vengono presentate ai due orecchi in condizoni di ascolto dicotico con tempi sfalsati (Fig. 3), in modo che l’ultima sillaba della prima parola viene pronunciata insieme alla prima sillaba della seconda parola (sovrapposizione temporale). In Italia, le parole bisillabiche impiegate in questa prova sono tratte liberamente dalle liste per adulti e per bambini già in uso. Il paziente deve ripetere o scrivere entrambe le parole. L’omissione, la sostituzione e/o la distorsione dei fonemi vengono considerate degli errori. Di conseguenza, il punteggio viene calcolato in base ai fonemi correttamente identificati. I soggetti normoacusici raggiungono il 95-100% di intellegibilità. Invece, nei soggetti con lesioni del lobo temporale (aree uditive) ci sarà una notevole riduzione della discriminazione.

Audiometria Vocale Competitiva con Frasi Sintetiche di Jerger

Le frasi sintetiche (Synthetic Sentence Identification test: S.S.I. test) sono state elaborate da Speaks e Jerger con lo scopo di creare frasi di terzo ordine di approssimazione, prive di significato ma sintatticamente corrette. L'esame viene eseguito in cuffia esaminando un orecchio per volta ed inviando al soggetto, mediante un CD ed un audiometro stereo, le frasi sintetiche in presenza di un messaggio competitivo (Competing Message, C.M.) che può essere ipsilaterale (Ipsilateral Competing Message, I.C.M.) o controlaterale (Controlateral Competing Message, C.C.M.) o in campo libero (FF - free field).

Il messaggio competitivo (messaggio secondario) è rappresentato da un discorso continuo ed è stato introdotto per diminuire la performance-intensity il messaggio secondario non ha valore di messaggio mascherante bensì competitivo. Il rapporto tra l'intensità delle frasi sintetiche (messaggio primario) e il messaggio competitivo (messaggio secondario) viene detto M.C.R. (Message to Competition Ratio) (Jerger) ovvero S./R. (rapporto segnale-rumore).

Valutazione Audiometrica Vocale Infantile

Le prove vocali nei bambini sono limitate da diversi fattori come l’età, la presenza di disturbi del linguaggio che può rendere difficile al bambino ripetere il messaggio verbale. Le prove vocali infantili sono distinte in base all’età in due gruppi:

prove vocali al di sotto di 6 anni
prove vocali dai 6 anni in poi

Test per bambini sotto i 6 anni

Test di reazione al nome: può essere eseguito a partire dal 10° mese di vita, tenendo sempre presente lo sviluppo psico-fisiologico del piccolo paziente.
Tests delle frasi ordine Kaurer: dopo i 18 mesi si può eseguire il test delle frasi ordine Kaurer. Esso consiste nell’invio di piccole frasi contenenti degli ordini semplici inerenti al gioco cui il bambino attende in quel momento. Anche questo test è puramente indicativo della soglia acumetrica del soggetto.
Test ad immagini: la prova viene eseguita inviando al bambino, in cuffia o in campo libero delle parole bisillabiche o frasi a senso compiuto adatte al suo vocabolario ed egli deve indicare l’immagine il cui nome è stato pronunciato o ripeterlo ad alta voce.

Test per bambini sopra i 6 anni

Nei bambini dai 6 anni in poi l’ esame vocale viene eseguito presentando delle frasi normali o sintetiche con favola: si familiarizza con il piccolo paziente facendogli ascoltare una breve favola, e poi verrà presentato il materiale verbale contenente vocaboli che erano presenti nella favola. Con questa procedura si misura la capacità cognitiva e mnemonica del bambino.

La Misurazione delle risposte del bambino agli stimoli vocali non solo conferma l’audiogramma a toni puri, ma può anche dare informazioni sulla qualità del suono ricevuto e percepito.

E ‘possibile eseguire bene il test SRT identificando solo le vocali delle parole e indovinare le parole, quando viene utilizzato un set chiuso, come “baseball “, “ toothbrush( spazzolino da denti)”, “hot dog”, “cowboy”, “ ice cream “e” pancake “.

Le Misure di riconoscimento delle parole, più comunemente chiamati “discriminazione vocale”, in passato, valuta la capacità del bambino di sentire chiaramente il discorso quando è presentato ad un livello di ascolto, di 30 ta 50 dB al di sopra della Soglia di Percezione Vocale (SRT).