L’audiometria vocale è una tecnica audiometrica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana. Possiamo considerare l’audiometria vocale come una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana, dal momento che l’audiometria tonale misura la sensibilità del soggetto per toni puri (con la quale possiamo documentare il tipo e l’entità della perdita uditiva alle varie Frequenze),è evidente che offre una valutazione solo quantitativa della funzione uditiva.
L'audiometria vocale comune consiste nel valutare la comprensione delle parola. Si conoscono sempre più le basi fisiologiche della percezione della parola grazie ai lavori di neurofisiologia sensitiva che utilizza i suoni complessi.
Materiali e Metodi
Lo stimolo può essere inviato per via aerea in campo libero o in cuffia e consiste in:
- LOGOTOMI SENZA SENSO COMPIUTO (Azzi)
- PAROLE BISILLABICHE A SENSO COMPIUTO (Bocca - Pellegrini)
- FRASI NORMALI A SENSO COMPIUTO (Bocca e sostituite da Cutugno et Al nel 2000)
- FRASI SINTETICHE SENZA SIGNIFICATO MA CORRETTE SISTATTICAMENTE (Antonelli, Barocci, Mantovani)
Vengono presentate, solitamente, liste di 10 parole e inviate al paziente ad una determinata intensità, in cuffia o in campo libero. Il paziente deve ripetere le parole o le frasi, mentre le risposte, giudicate dall’esaminatore, sono espresse in % di riposte corrette.
Il materiale verbale una volta veniva prodotto dalla viva voce dell’esaminatore, il quale leggeva le liste al microfono, oggi viene riprodotto da CD o è inserito direttamente nell’audiometro. L’esaminando può ricevere tale materiale, così come nell’audiometria tonale, per via aerea (campo libero e cuffia) o per via ossea. In più si può studiare se il comportamento del soggetto si modifica, qualora venga associata la lettura labiale. L’esaminando potrà fornire le risposte ripetendo oralmente al microfono le parole che man mano gli vengono presentate, oppure scrivendole su apposite schede.
Venendo alla tecnica di esame il materiale vocale viene presentato, dopo essere stato dosato in intensità dall’attenuatore dell’audiometro (dB SPL), o mediante cuffia o in campo libero tramite due altoparlanti posti ad un angolo di 45° dall’asse occipito-nasale all’altezza delle orecchie ad una distanza di 1.20 m. Il paziente è invitato a ripetere il messaggio a viva voce nell’intervallo fra un messaggio e il successivo.
Il metodo migliore è quello di inviare dapprima parole a valori di intensità sopraliminari, di comoda udibilità, si discende quindi verso valori di soglia ed infine si inviano parole alle massime intensità consentite.
Spesso le prove vocali vengono eseguite a viva voce, ad esempio per la valutazione della competenza verbale nei bambini o della capacità di lettura labiale nei sordi gravi e profondi. Ciò comporta la trasmissione del messaggio verbale a voce sussurrata o di conversazione e non prevede l’uso di attrezzature particolari. Tuttavia, questa modalità di presentazione comporta anche degli svantaggi: l’accento o il dialetto degli interlocutori possono variare enormemente; inoltre, è difficile, nel parlare mantenere la voce ad un livello di volume costante. Alternativamente, il messaggio verbale può essere trasmesso al paziente tramite cuffia. In teoria, l’esaminatore potrebbe anche presentare il materiale verbale usando direttamente il microfono in dotazione con l’audiometro ma anche in questo caso sorgono dei problemi di calibrazione e di monitoraggio della voce.
Si può senz’altro affermare che le liste di parole bisillabiche costituiscono il materiale verbale più frequentemente impiegato nelle prove verbali di routine. Ove i punti d), e), f), siano rispettati le liste di parole possono essere considerate foneticamente bilanciate.
Per eseguire l’audiometria vocale l’esaminatore opera all’esterno della cabina in ambiente silente (possibilmente in precabina) ove è situata anche l’apparecchiatura audiometrica.
Interpretazione dei Dati
I dati permettono di definire una funzione d’intelligibilità (% delle risposte corrette sulle varie intensità cui viene inviata ogni lista). Come per ogni funzione psicometrica i punteggi variano da 0 a 100% con un tipico andamento sigmoidale. All’interno di questa variazione è invalso l’uso di identificare sulla funzione tre tipici punti:
- l’intensità di stimolazione in cui si raggiunge il 100% (definita “soglia di intellezione”);
- l’intensità in cui si raggiunge il 50%(“soglia di percezione”);
- Il paziente è seduto in mezzo ad una stanza di fronte a due altoparlanti posizionati ad un angolo di 45 gradi azimut per la riproduzione di condizioni di ascolto stereofonico.
La valutazione delle risposte viene fatta quantitativamente calcolando di quanti dB la soglia di percezione si allontana dall’analoga soglia del normale e qualitativamente analizzando le caratteristiche morfologiche della curva di articolazione, potremo osservare in tal caso 6 tipologie di curve vocali patologiche, fermo restando che per tutte e 6 vi è una deriva verso destra (Fig.
L’audiogramma vocale presenta 3 soglie: La soglia di detezione corrisponde al valore di intensità sonora in cui il messaggio verbale risulta “appena percepibile”: la parola non viene percepita e compresa come tale, ma come suono generico, quindi la percentuale di intelligibilità è dello 0%., la soglia di percezione ove il soggetto percepisce il significato corretto del 50% dei messaggi, la soglia di intellezione ove il soggetto percepisce il significato corretto del 100% dei messaggi.
La linea che unisce le tre soglie è detta curva di articolazione, ha normalmente una forma a S italica ed è riportata sull’audiogramma nell’andamento per il vario materiale per il soggetto normale.
Le due misure standard di percezione del linguaggio sono la SOGLIA DÌ RICEZIONE DEL LINGUAGGIO e il PUNTEGGIO DÌ RICONOSCIMENTO DELLE PAROLE( soglia di percezione del linguaggio). LA SOGLIA DÌ RICEZIONE DEL LINGUAGGIO è il livello più basso (in decibel) con cui il paziente può ripetere accuratamente il 50% di una serie di bisillabi, parole bilanciate (spondaiche, cioè di due sillabe lunghe). La soglia di ricezione del linguaggio, di solito, è entro i 5 dB del tono puro medio. Perciò la soglia di ricezione del linguaggio e il tono puro medio potranno essere usati come controlli l’uno per l’altro, convalidando anche le risposte di soglia. IL PUNTEGGIO DÌ RICONOSCIMENTO DELLE PAROLE ( soglia di percezione del linguaggio)rappresenta le capacità del paziente di comprendere al massimo (p. es., discriminare, udire chiaramente, riconoscere) i suoni vocali. Esso viene misurato presentando parole monosillabiche foneticamente bilanciate (solitamente, un elenco di 25) a un livello di volume confortevole per il paziente. Le parole vengono presentate nel contesto di una frase (p. es., “mi dica la parola «barca»”, “mi dica la parola «andato»”). Il compito del paziente sarà quello di ripetere la parola finale. Il punteggio finale è dato dalla percentuale di parole ripetute correttamente. Comunque, un punteggio di 100% non preclude necessariamente la necessità di protesi acustiche. Per esempio, se il punteggio è 100% a un livello di presentazione di 85 dB (che è più forte di quello del linguaggio di una conversazione media), il paziente, quasi certamente, avrà bisogno e trarrà beneficio dalle protesi acustiche.
Curve Vocali Patologiche
- Curva obliqua: presenta una maggior pendenza verso destra specie nella parte alta, nel senso che raggiunge più lentamente, cioè con maggiori incrementi di intensità, il 100% di discriminazione.
- Curva a plateau: è molto obliqua e non raggiunge la soglia di intellezione ma ad un certo livello di intensità diventa orizzontale, ad indicare fenomeni di distorsione per cui ulteriori aumenti di pressione sonora non migliorano la discriminazione. Si osserva nelle ipoacusie cocleari con marcato recruitment.
- Curva a cupola: è simile alla precedente ma alle alte intensità ridiscende lievemente verso il basso.
- Curva con roll-over: è caratterizzata da una notevole pendenza, da un breve plateau a livelli non superiori al 50-60% di identificazione e da una rapida caduta dopo il plateau che può riportarla al livello 0% tipica delle ipoacusie percettive retrococleari o cocleari assai gravi. Questo aspetto sta a significare che l’aumento dell’intensità sonora peggiora l’intellegibilità fino ad annullarla completamente ed è indice di elevatissimi fenomeni di distorsione del messaggio vocale quali si verificano nelle lesioni del nervo acustico. Infatti, la diminuzione del numero di fibre nervose fun7ionanti altera la codificazione delle componenti del messaggio ad alta frequenza (componenti sulle quali si basa la possibilità di discriminare il linguaggio verbo-acustico) e questa alterazione cresce col crescere dell’intensità dello stimolo dal momento che il reclutamento di fibre legato all’incremento dell’intensità sottrae fibre disponibili per la codificazione della frequenza.
Si può verificare che una curva vocale molto alterata con roll-over completo si associ ad un audiogramma tonale solo lievemente compromesso o con soglia innalzata soltanto per le alte frequenze (dissociazione verbotonale o regressione fonemica): questo reperto è indicativo di sofferenza neurale alla quale si associ una patologia dei nuclei del tronco encefalico.
La curva di articolazione esprime graficamente la funzione di intelligibilità, ma male si presta ad una definizione che non sia di tipo grafico, inoltre in campo clinico non sempre la soglia di intellezione viene raggiunta e pertanto è stato proposto la sua sostituzione con il valore di intelligibilità massima raggiunto.
Test Audiometrici Vocali Sensibilizzati
I test audiometrici vocali sono stati usati principalmente per la documentazione di danni centrali, danni per i quali tale materiale è specifico e pertinente, è merito principale italiano lo studio di tests vocali sensibilizzati per documentare e localizzare la sede centrale del danno, I ‘avvento della documentazione iconografica (Tomografia assiale computerizzata - TAC - e Risonanza magnetica nucleare - RMN -) hanno reso superfluo l’uso clinico routinario di tale tecniche, ancora in uso in campo di ricerca.
Fra le prove sensibilizzate monoaurali i tests con le:
- Frasi accelerate di Bocca e Calearo
- Frasi interrotte di Bocca
- Frasi filtrate di Bocca
Nelle ipoacusie trasmissive, le funzioni di intelligibilità per tali prove hanno lo stesso andamento di quelle rilevate con materiale vocale normale. Nei deficit neurosensoriali, e in special modo nelle lesioni centrali e nelle ipoacusie idropiche a curva piatta, vi è un peggioramento della funzione maggiore di quella ottenuta con materiale non sensibilizzato. Analogo maggior peggioramento si ha inoltre col progredire dell’età del soggetto.
Fra i tests binaurali ricordiamo le prove di:
- Integrazione binaurale di Matzken
- Sommazione di Bocca
- Con voce commutata di Bocca e Hennebert
- Di Katz con parole spondaiche
Tali prove indagano l’importanza delle vie uditive crociate, esclusivamente stimolate nei test binaurali che inibiscono invece le vie dirette. Altri tests vocali sono stati proposti per valutare la capacita del sistema nervoso centrale di identificare correttamente il messaggio primario in presenza di un secondo messaggio disturbante presentato controlateralmente, ipsilateralmente o in campo libero.
Quanto detto è valido per le liste di parole bisillabiche; per le frasi la curva normale si presenta più verticalizzata, mentre per i logotomi si presenta più orizzontalizzata: ciò è legato al diverso ruolo giocato dal fattore ridondanza.
Comprensione della Parola
La comprensione di una parola implica due meccanismi successivi. Il primo meccanismo consiste nel codificare la parola nel sistema uditivo periferico. Quindi, sono messi in gioco i meccanismi di riconoscimento della parola. Pare che esistano due tipi di trattamento centrale della parola che funzionano parallelamente: un trattamento adeguato alle caratteristiche spettrali della parola e un trattamento delle caratteristiche dinamiche.
La valutazione delle capacità di percepire e discriminare informazioni acustiche di tipo fonetico è sicuramente più “realistica” rispetto alla valutazione tonale, ed in grado di mettere maggiormente in luce le eventuali difficoltà di comunicazione in termini sociali. La voce umana è il mezzo con cui i simboli della comunicazione verbale vengono codificati in veste linguistica. Tale valutazione però non è scevra da difficoltà operazionali e richiede tempi di esecuzione maggiori.
Un rinnovato interesse e slancio clinico verso questa interessante ma complessa strategia di valutazione audiometrica deriva dalle attuali esigenze legate agli impianti cocleari (vedi il relativo capitolo). I criteri di selezione del malato per tale tipo di intervento chirurgico prevedono infatti che sia fatta una valutazione clinica sia sui residui uditivi in termini di soglia tonale sia soprattutto sulle capacità residue di percezione verbale.
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