Scopri Tutto sull'Audiometria Tonale Liminare: Procedura Semplice e Interpretazione Chiara

L'audiometria è quella parte dell'Audiologia che studia la funzione uditiva mediante l’impiego di apparecchiature e metodiche che necessitano della collaborazione attiva da parte del paziente (Audiometria soggettiva) o che si avvalgono di risposte biologiche allo stimolo acustico, indipendenti dalla volontà del paziente.

L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano) nel campo di frequenze da 0125 a 8 kHz.

Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati al paziente, separatamente per ciascun orecchio, per via aerea con due cuffie e/o inserti (via aerea); successivamente, gli stessi toni puri, vengono inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato all’audiometro.

In generale si considera clinicamente normoudente un soggetto con una soglia entro i 20 dB HL. La soglia uditiva è rappresentata attraverso un tracciato chiamato audiogramma. L’audiogramma è tracciato su un grafico simile a quello rappresentato in figura. Lungo la parte alta del grafico, sono presenti dei numeri che variano da 125 a 8000. L'intensità è misurata in unità denominate decibel(dB HL). Zero decibel (0 dB) non significa "assenza di suono", ma solo un suono molto debole.

Durante un test dell'udito, l' audiologo propone i suoni ad una frequenza per volta. Il tono più debole che una persona riesce a percepire in ciascuna frequenza viene segnato sull'audiogramma in corrispondenza di quella frequenza e intensità. L'audiogramma è la "immagine" del proprio udito. esso indica quanto il proprio udito vari dalla normalità e, in caso di perdite uditive, il punto in cui il problema potrebbe essere localizzato.

La comparazione, tra le soglie ottenute per via aerea e via ossea, fornisce un indice fondamentale della funzione uditiva correlato alla diagnosi otologica. Il monitoraggio di tale sensibilità, per evidenziare variazioni dello stato uditivo nel tempo, viene largamente applicato nelle sedi scolastiche e industriali nell’ambito della tutela dell’udito. Le soglie tonali rappresentano un aspetto importante ,di molte procedure specialistiche, per esaminare la funzione uditiva, come nei programmi di protesizzazione e di riabilitazione acustica.

Possono essere utilizzate numerose strategie, per determinare la soglia uditiva, studiando la risposta motoria del paziente. Devono essere fatte alcune considerazioni riguardo l’ambiente in cui viene eseguito l’esame,il segnale, la strumentazione, le caratteristiche del paziente e sicuramente il protocollo di esame. È di vitale importanza utilizzare delle condizioni d’esame, che siano le più accurate possibili ,per rendere i risultati validi ed affidabili.

L’ambiente fisico (temperatura, umidità, illuminazione, livello di intensità sonora) deve essere attentamente considerato. Gli strumenti di misura devono essere calibrati accuratamente e messi in condizione di operare in modo affidabile. Un’importante variabile intrinseca nel determinare la minima intensità udibile, è rappresentata dal rumore interno.

Diversi Audiometri , possono essere utilizzati ,per identificare individui all’interno di ampie popolazioni, che possono avere significativi deficit uditivi. Tutte le frequenze vengono solitamente presentate ad un unica intensità. L’audiometria liminare, viene poi condotta solo con coloro, che non rispondono ad uno o più segnali in ogni orecchio.

Test Sopraliminari

Per audiometria sopraliminare si intende un insieme di tests audiometrici che adoperano suoni a livello di intensità più elevata della soglia e che mettono in evidenza disturbi qualitativi dell’udito. Scopo dell’indagine tonale sopraliminare è la ricerca del RECRUITMENT e dell’ADATTAMENTO.

In presenza di una ipoacusia di tipo neurosensoriale le seguenti prove sopraliminari danno informazioni utili sulla distorsione di loudness, di frequenza e di tempo percepita dal paziente. In queste prove i giudizi richiesti sono piuttosto complessi e non tutti i soggetti riescono a fornire delle risposte attendibili. Di conseguenza i risultati devono essere interpretati nel contesto di una batteria di prove audiologiche la quale comprende anche delle prove obiettive per la conferma della sede di lesione nell’orecchio interno.

Tali tests, pur avendo sensibilità e speciflcità elevata, non sono scevri da errore, pertanto va sempre condotto più di un test per la determinazione del recruitment.

Recruitment

Abbiamo visto dalla fisiologia che il dB è l’incremento minimo di intensità necessario perché il soggetto normale percepisca aumenti di sensazione acustica, orbene il reclutante sarà in grado di percepire aumenti di sensazione anche con incrementi di stimolo inferiori a i dB.

Test di Fowler (ABLB - Alternate Binaural Loudness Balance)

Questo test fu descritto da Fowler nel 1936 ed è una prova diretta di recruitment. Viene eseguito solo nelle ipoacusie monolaterali o quando comunque esista un’asimmetria tra le soglie per via aerea dei due orecchi per una certa frequenza, pari ad almeno 30 dB. ABLB come dice il nome, è un test binaurale, si effettua solo in caso di perdita monolaterale quando la soglia per la frequenza in esame sia compresa nel lato ipoacusica fra 30 e 90 dB HL.

Il test viene effettuato sulle frequenze centrali (1000 e 2000 Hz). Viene presentato ad entrambe le orecchie uno stimolo sonoro, a livello di soglia, continuo o alternato, e si chiede al paziente di segnalare il momento (il livello sonoro) in cui avverte una sensazione soggettiva di uguale intensità nei due lati.

In presenza di recruitment, per la stessa frequenza e per raggiungere la stessa loudness bilateralmente, occorre un incremento oggettivo d’intensità rispetto alla soglia notevolmente inferiore per l’orecchio malato rispetto a quello sano.

I risultati dell’ABLB possono essere registrati in tre modi diversi:

Sull’apposito modulo: il livello al quale il paziente raggiunge una sensazione di loudness uguale per i due orecchi viene tracciato e confrontato con una linea diagonale che corrisponde ad una normale funzione per la crescita della loudness.
Recruitment assente (A): la crescita della sensazione di loudness descrive una funzione parallela nei due orecchi per i relativi incrementi di intensità. Nessun interessamento cocleare.
Recruitment presente (B): la sensazione di uguale loudness viene raggiunta, ma con incrementi di intensità minori nell’orecchio peggiore (60 dB SL) rispetto a quelli necessari nell’orecchio migliore (100 dB SL).
Over-recruitment (C): la sensazione di loudness è maggiore nell’orecchio peggiore ad alti livelli di intensità sopraliminare. Lesione cocleare.

Test di Reger (MLB - Monolateral Loudness Balance)

MLB il test, monoaurale, si effettua in caso di ipoacusia percettiva con soglia per la frequenza 500 ancora circa normale e perdita in pendenza progressiva per le frequenze più acute. Va notato come tale morfologia di perdita sia tutt’altro che rara, essendo al contrario il deficit tipico delle ipoacusie neurosensoriali.

Il test, pur potendo avere un ampio utilizzo, è tra i meno usati per la difficoltà da parte del paziente, cui è richiesto di paragonare l’intensità di due suoni di frequenza differente; facilmente il soggetto confonde aumento di frequenza con aumento di intensità.

L’esame consiste nel presentare al soggetto, alternativamente, nello stesso orecchio, un tono di frequenza 500 Hz a livello di soglia e un tono di 1000 o più Hz sempre a livello di soglia, le due soglie devono differire di almeno 30dB. Si aumenta quindi di 10 dB il tono acuto ricercando di quanti dB va aumentato lì 500 Hz per ottenere la stessa sensazione di incremento. Le risposte vengono graficate come nel test di Fowler sostituendo alle diciture - orecchio di riferimento (REF) - orecchio testato (VAR) - le due frequenze - 500 Hz-l000 Hz - nell’esempio riportato, pure l’interpretazione dei risultati è identica.

Test di Lüscher-Zwislocky (Ricerca della soglia differenziale di intensità)

Si tratta di un test monoaurale (che si può effettuare per ogni singola frequenza e si basa sulla ricerca della soglia differenziale di intensità) che consiste nella misurazione della più piccola variazione d’intensità apprezzabile per una certa frequenza. All’orecchio in esame viene inviato un tono puro modulato ad un’intensità di 30-40 dB sopra la soglia.

Mentre l’orecchio normale non è in grado di percepire modulazioni d’intensità inferiori a 1 dB, in presenza di lesioni cocleari la sensazione di modulazione verrà avvertita anche per valori di incremento di 0.75, 0.50 00.25 dB. Si registra graficamente con un piccolo triangolo inscritto sulla retta che corrisponde alla frequenza interrogata, al livello di intensità a cui si è effettuata la prova. Alla base del triangolo è segnato il valore della soglia discriminativa.

SISI (Short Increment Sensitivity Index)

Il SISI test (short increment sensitivity index) presenta numerose analogie con il test di Lüscher. Ha il vantaggio di richiedere all’esaminato un minore impegno, pertanto le risposte fornite sono più facilmente interpretabili. Anche il SISI test è monoaurale, e si effettua esplorando le frequenze alle quali l’orecchio presenta una perdita uditiva neurosensoriale.

Dopo aver determinato la curva tonale liminare, si invia il tono puro con intensità di 20 db sopra soglia (SL). Su questo tono portante si inscrivono periodici incrementi di i db della durata di 200 msec., in numero complessivo di 20, con cadenza di uno ogni 5 secondi. Il paziente deve segnalare quando percepisce l’incremento di intensità; essendo 20 il numero degli incrementi presentati, ognuno di essi corrisponde al 5°/o del totale.

La percentuale di incrementi percepiti viene riportata su di un grafico, detto SlSlgramma, ove in ascissa abbiamo le varie frequenze esplorate, e in ordinata le percentuali.

Il test è sempre negativo, e generalmente uguale a zero, nei portatori di neurinoma dell’acustico - tipica causa di ipoacusia percettiva retrococleare -; è negativo nelle ipoacusie trasmissive; è positivo nei pazienti affetti da malattia di Menière, - o da altri tipi di ipoacusia percettiva cocleare -. E’ quindi assodato il fatto che un SISI test positivo è un ottimo indice di lesione cocleare, e quindi il test è a buona ragione integrato nelle batterie di esami per discriminare ipoacusie cocleari e retrococleari.

Alcuni audiometri hanno un dispositivo digitale che rende più facile la registrazione dei risultati. Il test però può dare falsi positivi nel caso di esaminati molto attenti che potrebbero percepire tutti gli incrementi pur in assenza di danno cocleare, ad ovviare a ciò è stato proposto un S.I.S.I. sensibilizzato con incrementi di solo 0.75 dB.

Adattamento

L'adattamento è un altro fenomeno ricercato tramite i test sopraliminari. Esistono diverse prove per la valutazione dell'adattamento a livello liminare, iuxta liminare e sopraliminare.

Livello di Comodo Ascolto (MCL - Most Comfortable Loudness Level)

Uno dei fenomeni riferiti più frequentemente dai soggetti affetti da recruitment è il fastidio per i suoni forti. Lo scopo di questa prova è definire la gamma dinamica soggettiva per ogni singola frequenza. Di solito viene eseguita a 500-1000-2000-4000 Hz, ossia alle frequenze del linguaggio. Di conseguenza, oltre a rilevare la presenza di recruitment, può anche essere utilizzata per le tecniche di adattamento protesico.

A partire da un livello (in dB SL) ritenuto comodo per il paziente in base all’audiometria tonale, vengono presentati monauralmente dei toni pulsati della durata di 1 secondo ad intervalli di i secondo per la frequenza prescelta. Il paziente deve spingere il pulsante appena il suono comincia a diventare fastidioso, e non quando non lo sopporta più.

Nei soggetti normoacusici il livello di fastidio si trova intorno ai 90-100 dB HL (circa 80-90 dB SL); nei soggetti con recruitment la differenza tra soglia tonale e soglia del fastidio sarà ridotta significativamente (talvolta si riduce a 25-30 dB SL) e questo è una misura molto utile del range dinamico per ogni singola frequenza.

Capacità Discriminativa per le Variazioni di Frequenza

La capacità dell’apparato uditivo di effettuare l’analisi frequenziale costituisce il cardine nella lettura del messaggio acustico. L’intensità alla quale si notano le migliori perfomances è di circa 30-40 db SL.

In molte situazioni patologiche a livello recettoriale cocleare di tipo Menièrico risulta più spesso deteriorato il potere risolutivo nei riguardi della frequenza, cioè la capacità di distinguere fra due suoni di altezza molto vicina. Essa si quantifica attraverso la soglia discriminativa di frequenza assoluta (F) o relativa (ΔF/F) che indica la più piccola variazione d’altezza apprezzabile dall’ascoltatore.

Distorsione di Frequenza (Pitch)

In alcuni casi, una patologia dell’orecchio interno può inibire la capacità del sistema uditivo di elaborare i suoni in frequenza. Non è un disturbo molto comune. In effetti viene riferito per lo più da soggetti “allenati” all’ascolto, per esempio i musicisti.

Una di queste manifestazioni è la diplacusia, fenomeno tramite il quale lo stesso suono presentato ai due orecchi allo stesso livello di intensità evocherà diverse sensazioni di pitch. Le prove per la valutazione della distorsione di pitch misurano la capacità dell’orecchio di discriminare minime alterazioni in frequenza (X F). Tuttavia, queste prove non vengono effettuate nella pratica comune in quanto mancano, tutt’oggi, delle norme specifiche a proposito e richiedono l’uso di strumentazione di tipo sperimentale (es. audiometro a frequenza continua).

Audiometria ad Alta Frequenza

Con l’esame audiometrico tonale liminare tradizionale vengono esaminate le frequenze da 125 ad 8000 - 12000Hz (8 - 12KHz). In alcuni casi e solo con audiometri e cuffie particolari è possibile estendere l’esame alle alte frequenze (8-20 KHz).

L’audiometri ad alta frequenza ha lo scopo di determinare le soglie audiometriche di un soggetto per dei suoni puri la cui frequenza è superiore a 8.192 Hz. I risultati dell’audiometria ad alta frequenza devono essere interpretati, come per l’audiometria tonale, in funzione dell’età del soggetto. Questa considerazione diventa molto importante poiché le soglie variano notevolmente in funzione dell’età.

Questa tecnica può essere utile nella differenziazione tra danno da rumore e presbiacusia. L’indicazione teorica principale dell’audiometria ad alta frequenza è lo screening precoce di un’ototossicità cocleare.

Audiometria Automatica

L’audiometria automatica è una tecnica subiettiva particolare diversa da quelle finora descritte, in quanto, pur presupponendo sempre la collaborazione del paziente, non richiede l’intervento attivo dell’esaminatore. La metodica alternativa all’audiometria convenzionale manuale comprende il controllo da parte del soggetto dell’intensità del segnale.

Come nel metodo precedente, l’emissione sonora avviene a livelli crescenti e decrescenti a seconda della risposta del soggetto esaminato. Un plotter silenzioso registra in tempo reale le variazioni di livello e di frequenza. La lettura di questo tracciato può essere semplice quando le escursioni sono di ampiezza limitata.

Interpretazione dell'Audiogramma

L’esame dell’udito o audiogramma o esame audiometrico tonale si presenta come un grafico a due colori di non immediata interpretazione, ecco alcuni consigli per poterlo comprendere. L’esame è costituito da un grafico dove nell'asse delle ordinate [asse verticale] c’è la perdita uditiva espressa in decibel (dB). In alto viene indicata la perfezione acustica, cioè suoni di intensità di 0 dB e a scendere le varie perdite, normalmente fino a - 120 dB. Sull'asse delle ascisse [asse orizzontale] sono riportate le varie frequenze.

Con l’esame audiometrico tonale possiamo riconoscere se c’è una perdita uditiva e vedere il suo andamento. Dalla forma della curva e dal confronto tra via aerea e via ossea distinguiamo tre tipi fondamentali di ipoacusia:

Ipoacusia di trasmissione: Via ossea normale e Via aerea abbassata.
Ipoacusia neurosensoriale o percettiva: Via ossea e Via aerea abbassate in egual misura.
Ipoacusia mista: cioè una ipoacusia in parte trasmissiva ed in parte percettiva.

L’esame audiometrico esprime la capacità uditiva del soggetto e non serve per fare diagnosi di una malattia. Per contro l'esame audiometrico è utilissimo per il medico perché permette di capire dove è localizzato il problema lamentato dal paziente.

Audiometria Vocale

Dal momento che l’audiometria tonale misura la sensibilità del soggetto per toni puri, è evidente che offre una valutazione solo quantitativa della funzione uditiva, possiamo considerare l’audiometria vocale come una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana. Lo stimolo può essere inviato per via aerea in campo libero o in cuffia e consiste in logotomi, parole bisillabiche a senso compiuto, frasi normali a senso compiuto, frasi sintetiche senza significato ma corrette sintatticamente.

Il paziente deve ripetere le parole o le frasi, mentre le risposte, giudicate dall’esaminatore, sono espresse in o/o di riposte corrette. I dati permettono di definire una funzione d’intelligibilità (% delle risposte corrette sulle varie intensità cui viene inviata ogni lista). Come per ogni funzione psicometrica i punteggi variano da 0 a 100% con un tipico andamento sigmoidale.

Le due misure standard di percezione del linguaggio sono la SOGLIA DÌ RICEZIONE DEL LINGUAGGIO e il PUNTEGGIO DÌ RICONOSCIMENTO DELLE PAROLE.

Test	Descrizione	Scopo
ABLB (Alternate Binaural Loudness Balance)	Test binaurale che confronta la percezione dell'intensità sonora tra le due orecchie.	Rilevare il recruitment in caso di ipoacusia monolaterale.
MLB (Monaural Loudness Balance)	Test monoaurale che confronta la percezione dell'intensità sonora a diverse frequenze nello stesso orecchio.	Rilevare il recruitment in caso di ipoacusia neurosensoriale con perdita in pendenza.
Soglia Differenziale di Intensità	Misura la più piccola variazione di intensità percepibile.	Rilevare lesioni cocleari.
SISI (Short Increment Sensitivity Index)	Test monoaurale che presenta piccoli incrementi di intensità su un tono portante.	Distinguere tra ipoacusie cocleari e retrococleari.
MCL (Most Comfortable Loudness Level)	Determina il livello di intensità sonora più confortevole per il paziente.	Valutare la gamma dinamica uditiva e adattare le protesi acustiche.
Capacità Discriminativa per le Variazioni di Frequenza	Valuta la capacità di distinguere tra suoni di altezza molto vicina.	Identificare deterioramenti a livello cocleare.
Distorsione di Frequenza (Pitch)	Misura la capacità di discriminare minime alterazioni in frequenza.	Rilevare patologie dell'orecchio interno che inibiscono l'elaborazione dei suoni in frequenza.