Uretrotomia Endoscopica Secondo Sachse: Scopri la Tecnica Rivoluzionaria e i Risultati Sorprendenti

Per risolvere la stenosi uretrale bisogna intervenire chirurgicamente. La scelta dell’intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche della stenosi uretrale (causa, lunghezza e sede) e dall’anamnesi del paziente (età, malattie correlate, condizioni generali ecc.). Esistono due tipi di interventi chirurgici sull’uretra: uretrotomia endoscopica e uretroplastica.

Uretrotomia Endoscopica

Per uretrotomia si intende il trattamento per via endoscopica dei restringimenti del canale uretrale. Lo scopo è l’incisione e l’apertura del canale uretrale ristretto permettendo cosi una buona minzione. La tecnica consiste in una incisione endoscopica del canale uretrale mediante una lama “a freddo” e può essere effettuata alla cieca (uretrotomia secondo Otis) o sotto visione (uretrotomia secondo Sachse).

Da alcuni anni l’uretrotomia interna può essere effettuata anche mediante l’impiego del laser.

L’Uretrotomia Interna consiste nel trattamento per via endoscopica dei restringimenti del canale uretrale di diversa eziologia. L’incisione endoscopica del canale uretrale con una lama “a freddo” può essere effettuata alla cieca (uretrotomia secondo Otis) o sotto visione (uretrotomia secondo Sachse).

Due sono le tecniche adottate:

Uretrotomia secondo Sachse (incisione con lama fredda, sotto visione endoscopica)
Uretrotomia Laser (impiego di Laser, sotto visione endoscopica)

Uretrotomia interna a lama fredda (secondo Sachse). In questa procedura il canale uretrale viene profondamente inciso con una lama alle ore 12, senza impiego di corrente o altre forme di energia.

Uretrotomia con laser ad olmio. In questa procedura il canale uretrale viene profondamente inciso con una fibra laser ad olmio.

Durata della Procedura e Ricovero

L’intervento dura solitamente pochi minuti e può essere eseguito sia in anestesia generale o con una semplice sedazione del paziente. Dopo l’intervento viene lasciato in situ un catetere vescicale. In assenza di complicazioni la degenza ospedaliera è di una sola notte.

Dopo l’intervento viene lasciato in situ un catetere vescicale. In assenza di complicazioni la degenza ospedaliera è di 1-2 giorni.

Preparazione del Paziente

Il paziente verrà ricoverato in genere il giorno stesso dell’intervento, e pertanto dovrà rimanere digiuno dalla mezzanotte del giorno prima e consumare una cena leggera la sera precedente e, se possibile, aver provveduto alla depilazione (le creme depilatorie vanno benissimo) dall’ombelico fino alla coscia con particolare riguardo ai peli dell’inguine e dello scroto. Al momento del ricovero, il personale infermieristico, oltre a provvedere alle formalità burocratiche di ricovero, controllerà l’adeguatezza delle procedure sopra descritte e l’accompagnerà a letto. Verrà quindi accompagnato in sala operatoria avendo lasciato eventuali protesi dentarie, orologio, gioielli, piercing, ecc.

Procedura Chirurgica

L’uretrotomia consiste nell’incidere l’anello o gli anelli stenotici in modo da aprirli. Esistono varie tecniche con cui si può provvedere all’incisione per le diverse energie utilizzate. La procedura è eseguita in anestesia spinale o generale.

Decorso Post-Operatorio

Dopo l’intervento, in assenza di complicazioni, il catetere viene rimosso dopo 24 ore. Dalla sera stessa dell’intervento il paziente potrà riprendere ad alimentarsi con una cena leggera (in caso di anestesia spinale e se le condizioni cliniche lo permettono). Dal giorno successivo all’intervento potrà progressivamente alzarsi dal letto, all’inizio aiutato dal personale infermieristico, e riprendere ad alimentarsi normalmente.

Durante la convalescenza è suggerito l’uso di un antibiotico per via orale fino a che non viene rimosso il catetere.

Nei mesi successivi all’uretrotomia, il Paziente dovrà essere sottoposto a periodici controlli per valutare la validità del flusso urinario e dello svuotamento vescicale: uroflussometria (esame non invasivo che permette di osservare il flusso urinario e le sue funzioni durante la minzione) ed ecografia vescicale.

L’uso di birra, vini spumanti e gassati sono controindicati.

Possibili Complicazioni

L’emorragia è rara. Possono presentarsi nel 10% dei casi infezioni delle vie urinarie ed epididimiti.

Dimissioni e Follow-Up

Al momento delle dimissioni è valutata la capacità del paziente di urinare autonomamente con un buon flusso, l’assenza di persistente sanguinamento con l’urina, l’assenza di febbre o di dolore. Per 10-15 giorni possono esservi tracce di sangue nelle urine. Dovrà essere osservato il getto durante la minzione per valutare la sua validità. L’attività sessuale o sportiva potrà essere ripresa dopo circa 15 giorni dalla dimissione.

Cosa Fare a Casa

A domicilio in caso di febbre, ritenzione acuta d’urina o di improvvisa emorragia con urine rosse contattare il reparto di urologia.

I sintomi peggioreranno progressivamente fino alla Ritenzione Acuta d’Urina (RAU). A quel punto al forte desiderio minzionale si assocerà anche dolore sovrapubico. Potrebbe anche accadere che il catetere non passi attraverso il tratto stenotico con conseguente necessità di posizionare un drenaggio cistostomico sovrapubico (un tubicino collocato nella vescica attraverso la puntura dell’addome appena sopra il pube. Questo tubicino consentirà lo svuotamento della vescica.

Risultati dell'Uretrotomia Endoscopica

L’uretrotomia ha avuto una grande diffusione negli anni ’70-80. Successivamente all’entusiasmo iniziale si è visto che la percentuale di successo a lungo termine è risultata notevolmente più bassa rispetto alla Chirurgia Ricostruttiva.

Le linee guida internazionali (EAU Guidelines) indicano come l’uretrotomia possa essere effettuata per stenosi vergini, corte, dell’uretra bulbare.

La letteratura riporta una percentuale di successo dell’Uretrotomia endoscopica sec. Sachse di circa il 70% nei restringimenti bulbari vergini, non-obliterativi e corti, rendendo plausibile un suo impiego in casi selezionati.

Nelle stenosi dell’uretra anteriore (peniena e bulbare) i risultati positivi a lungo termine della uretrotomia interna (30%) sono nettamente inferiori rispetto alla chirurgia a cielo aperto delle uretroplastiche (90%).

L’uretrotomia endoscopica rappresenta un trattamento frequentemente utilizzato nei casi di stenosi dell’uretra. Ciò nonostante, numerosi studi clinici hanno dimostrato che le percentuali di successo di questa procedura sono molto basse.

Uno studio condotto su 76 pazienti maschi affetti da stenosi dell’uretra che avevano subìto ripetute uretrotomie (da 1 a 5), ha evidenziato che la percentuale di probabilità che la stenosi sia definitivamente curata dopo la prima uretrotomia è stata di 8%, con un intervallo medio di tempo prima di una ricorrenza della stenosi di 7 mesi; per una seconda uretrotomia la percentuale è stata di 6% con tempo medio fino all’apparizione di una nuova stenosi di 9 mesi mentre per la terza o quarta e quinta uretrotomia eseguite sullo stesso paziente le percentuali di probabilità sono state, rispettivamente, di 9% con tempo medio prima della formazione di una nuova stenosi di 3 mesi, 0% e tempo medio 20 mesi, e 0% con tempo medio di 8 mesi.

L’uretrotomia endoscopica seguita da auto-dilatazioni intermittenti rimane uno degli interventi eseguiti più comunemente anche per quanto riguarda le stenosi uretrali anteriori. Studi iniziali hanno dimostrato risultati molto buoni, con percentuali di successo che variavano tra 50-85%. Comunque, è necessario tener in considerazione il fatto che le percentuali comunicate si riferivano solo ai risultati a breve termine. Studi più recenti, incentrati su dei follow-up più lunghi, hanno smentito i risultati precedenti, dimostrando che le percentuali a lungo termine subiscono una diminuzione considerevole, con numeri che variano tra 6% e 28%. In questo senso, la lunghezza della stenosi ed il grado di fibrosi, si sono dimostrati indicativi per la riuscita dell’ intervento. Le uretrotomie ripetute non hanno apportato nessun miglioramento dei risultati.

La conclusione è che l’uretrotomia endoscopica può essere considerata un trattamento di elezione solo nelle stenosi dell’uretra inferiori ad 1 cm, con una spongiofibrosi minima.

Riguardo ai risultati a lungo termine (follow-up medio di 98 mesi) dell’uretrotomia endoscopica nelle stenosi uretrali anteriori, uno studio condotto tra 1975 e 1990 in cui sono stati arruolati 224 pazienti ha evidenziato che la percentuale di ricorrenza della stenosi è stata complessivamente di 68%, con percentuali individuali di 58% per le stenosi bulbari, 84% per quelle peniene e 89% per le stenosi penieno-bulbari. Inoltre, le uretrotomie ripetute non hanno migliorato la percentuale di successo.

Le caratteristiche prognostiche delle stenosi uretrali bulbare associate a dei risultati soddisfacenti hanno incluso la natura individuale o primaria della stenosi, una lunghezza inferiore ai 10 mm. ed un calibro più largo di 15Fr. Le infezioni preoperatorie e l’etiologia delle stenosi non hanno influenzato in nessuna maniera i risultati.

La conclusione logica dello studio menzionato è che le uretrotomie multiple conferiscono solo un miglioramento temporaneo e da questo punto di vista possono essere paragonate alle dilatazioni ripetute. Di conseguenza, nelle stenosi peniene e dopo il mancato successo di un’uretrotomia iniziale si riscontra chiaramente la necessità di trattamenti alternativi [3].

Particolare attenzione va risevata ai bambini e agli adolescenti affetti da stenosi dell’uretra. I studi condotti rilevano che l’uretrotomia endoscopica rappresenta una prima linea terapeutica sicura solo per le stenosi inferiori ad 1 cm, indipendentemente dall’etiologia o dal sito.

Alternative all'Uretrotomia

A differenza del passato oggi è possibile ricostruire tutta l’uretra, anche nei casi più complessi, evitando così la derivazione urinaria perineale, denominata Perineostomia, che viene riservata solo a casi selezionatissimi.

Le uretroplastiche vengono effettuate mediante l’utilizzo di innesti o graft autologhi: mucosa buccale, tessuto adiposo, cute. In passato sono stati studiati innesti di tessuti eterologhi con scarso risultato ed oggi sono quasi stati abbandonati (SIS, derma porcino, ecc.). La bioingegneria tissutale (colture cellulari di cellule uretrali, vescicali o della mucosa buccale) ha portato a scarsi risultati. Negli ultimi anni stiamo utilizzando tecniche rigenerative mininvasive mediante l’innesto di tessuto adiposo centrifugato e/o filtrato (microfat, nanofat), ricco di cellule staminali che permette di rivascolarizzare i tessuti cicatriziali dell’uretra e di mantenere quanto più intatto l’organo nell’ottica di preservare quanto più possibile le strutture.

L’opinione crescente dei chirurghi ricostruttivi dell’uretra, è che l’anastomosi termino-terminale causa un danno importante nella vascolarizzazione dell’uretra. I risultati delle procedure ventrali e dorsali sono similari e la scelta dipenderà dalla familiarità del chirurgo con una piuttosto che con un’altra tecnica.

Dilatazioni per stenosi dell’uretra bulbare è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie.

Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra bulbare: deve essere effettuata esclusivamente per una stenosi primaria (mai trattate), corta (< 1 cm), dell’uretra bulbare. La prima uretrotomia ha percentuale di successo che varia da 40-70%.

Posizionamento di stent uretrale per stenosi dell’uretra bulbare: è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi.

Diagnosi della Stenosi Uretrale

Il sospetto di patologia uretrale si ha già dal primo incontro con il paziente, durante la raccolta dei dati anamnestici. I pazienti tipicamente riferiscono una serie di sintomi ostruttivi del basso apparato urinario. Questa sintomatologia non è però patognomonica di una stenosi uretrale dato che un quadro simile è presente nei casi di ipertrofia prostatica benigna, nella sclerosi del collo vescicale e nei casi di ipocontrattilità del detrusore. Va quindi effettuata una attenta diagnosi differenziale. A volte possono concomitare due o più patologie. In alcuni casi il paziente riferisce alterazione dell’aspetto dei genitali: casi di ipospadia, ipospadia fallita, lichen sclerosus, esiti di traumi.

Gli esami basilari che vanno eseguiti in ogni paziente sono i seguenti:

Esame urine
Urinocoltura
PSA (sopra a 50 anni)
Flussometria. Non esiste un valore limite codificato di flusso massimo sotto il quale è giustificato sospettare una stenosi uretrale; comunque, come dato di riferimento sospetto per una ostruzione urinaria, la letteratura riporta il valore di flusso massimo inferiore a 14 ml/sec.
Ecografia addome con valutazione dell’apparato urinario e del residuo post-minzionale
Uretrocistografia retrograda e minzionale è l’esame che ci svela la presenza di stenosi uretrale. L’esame consiste di due fasi:
- fase retrograda che ci dà l’indicazione della sede, della lunghezza della stenosi e della distanza della stenosi dall’uretra membranosa (o sfintere uretrale)
- fase minzionale che ci dà l’indicazione del grado di ostruzione
Uretrocistoscopia. Viene effettuata con strumenti sottili consente di completare la stadiazione della malattia uretrale tramite l’acquisizione di ulteriori informazioni: valutazione delle pareti uretrali (anche nel tratto non interessato dalla stenosi), presenza di peli o calcoli uretrali, distanza della stenosi dallo sfintere distale, funzionalità degli sfinteri, ecc.