Uretrotomia Endoscopica: Guida Completa alla Riabilitazione Post-Intervento per una Ripresa Veloce

Le stenosi uretrali sono un restringimento anomalo dell’uretra, ovvero il canale che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno del corpo. Questo restringimento può ostacolare il normale flusso urinario, causando difficoltà a urinare, flusso debole, sensazione di svuotamento incompleto e, nei casi più gravi, ritenzione urinaria.

Cause e Diagnosi delle Stenosi Uretrali

Dal punto di vista eziologico, la stenosi uretrale si sviluppa a seguito di un anomalo processo di cicatrizzazione che coinvolge la mucosa uretrale e il tessuto circostante. Le cause più comuni includono traumi uretrali, lesioni post-chirurgiche, infezioni (soprattutto in caso di malattie sessualmente trasmissibili), traumi ripetuti da cateterizzazione prolungata o malattie infiammatorie. In alcuni casi, tuttavia, la causa esatta rimane sconosciuta.

La diagnosi di stenosi uretrale è posta in considerazione di una combinazione di sintomi riferiti dal paziente e test diagnostici specifici. Il sospetto diagnostico nasce quindi da una buona raccolta anamnestica e dal riscontro di sintomi ostruttivi minzionali, lamentati dal paziente.

Gli esami di approfondimento più frequentemente utilizzati includono:

Uroflussometria: misura in modo oggettivo il flusso urinario minzionale consentendo di identificare eventuali riduzioni di velocità. La curva di flusso che più frequentemente si correla a stenosi uretrale è definita a “plateau”.
Uretrografia retrograda e minzionale: attraverso una radiografia con mezzo di contrasto è possibile studiare sia la fase di riempimento che svuotamento minzionale in modo da identificare precisamente sede ed estensione della stenosi. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L’esame è fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo.
Cistoscopia: esame endoscopico che consente di osservare l’uretra e visualizzare direttamente la stenosi. In caso di stenosi serrate (non valicabili) non dà tuttavia informazioni relativamente alla dimensione della stessa.
Ecografia uretrale: fornisce una valutazione tridimensionale non invasiva di stenosi uretrali anteriori; compresa la posizione della stenosi, la lunghezza e il grado di fibrosi del tessuto spongioso associata. Tuttavia, è una metodica che richiede un lungo training per l’esecuzione e rimane in disuso nella pratica clinica.

Trattamenti per le Stenosi Uretrali

Il trattamento delle stenosi uretrali varia in base alla gravità e alla lunghezza della stenosi stessa. In caso di insorgenza di ritenzione urinaria acuta è necessario procede al posizionamento di un catetere vescicale o, nelle forme non valicabili per via uretrale, di un catetere epicistostomico che consente di drenare l’urina attraverso un piccolo tubicino posizionato sulla parete addominale.

Le opzioni includono:

Dilatazioni Uretrali: Le dilatazioni uretrali sono un trattamento minimamente invasivo che consiste nell’introduzione progressiva di dilatatori nell’uretra per allargarne il lume, è consigliabile eseguire la procedura sotto visione cistoscopica. Questo metodo è spesso utilizzato come trattamento temporaneo o nei casi di stenosi lievi, ma può richiedere ripetizioni frequenti; per ridurre il rischio di recidiva è possibile consigliare al paziente l’esecuzione di autodilatazioni.
Uretrotomia Endoscopica: L’uretrotomia (o uretrotomia a freddo) è una procedura chirurgica che permette per via endoscopica di incidere la stenosi e ripristinare il normale flusso urinario attraverso l’utilizzo di una lama o un laser. È nella maggior parte dei casi la prima linea di trattamento, in particolare in caso di stenosi corte (<2cm). Purtroppo, questa tecnica presenta un elevato rischio di recidiva, soprattutto nei pazienti con stenosi lunghe o recidivanti. Al termine della procedura, per favorire una corretta cicatrizzazione dei tessuti è necessario posizionare un catetere vescicale, che verrà mantenuto per 7-10 giorni.
Uretroplastica: L’uretroplastica è un intervento chirurgico più complesso, ma con risultati a lungo termine migliori rispetto alle tecniche endoscopiche. Consiste nella rimozione della parte stenotica e nella successiva ricostruzione del canale uretrale con o senza l’utilizzo di innesti di tessuto (ad esempio mucosa buccale o prepuzio). La tecnica può essere eseguita in uno o più step. È considerato il trattamento di scelta per le stenosi più gravi e recidivanti.
Perineostomia: procedura che prevede la creazione di una connessione fra l’uretra e la cute del perineo in modo da permettere lo svuotamento vescicale. È un’alternativa in caso di stenosi complicate dell’uretra anteriore, pazienti comorbidi o non motivati ad eseguire chirurgia ricostruttiva.

Trattamenti Mini-Invasivi: Optilume

Una nuova opzione terapeutica per le stenosi uretrali è l’Optilume, un trattamento mini-invasivo che combina la dilatazione dell’uretra con il rilascio locale di paclitaxel, un farmaco con effetto antiproliferativo che riduce la formazione di tessuto cicatriziale e il rischio di recidiva. In realtà però questi Stents vanno incontro a continui fallimenti dovuti alla ricrescita di tessuto cicatriziale che ostruisce lo stent e l’uretra. Inoltre, questi Stents spesso restano incarcerati nella parete uretrale determinando un peggioramento delle condizioni della parete uretrale, costringendo ad una rimozione in blocco di un pezzo di tubo uretrale.

Nel 2019 arriva l’OPTILUME. Però i punti deboli di questi Studi sono un follow-up troppo corto per poter valutare il trattamento delle stenosi uretrali (che sono caratterizzate da un’alta probabilità di recidiva nel tempo) ed il fatto che questi studi sono caratterizzati da serie di pazienti con un miscuglio di stenosi di diverse zone dell’uretra.

La chirurgia a cielo aperto (uretroplastica) nelle stenosi dell’uretra anteriore (peniena e bulbare) ottiene risultati positivi a lungo termine nettamente maggiori (90%) rispetto alla uretrotomia interna (30%). Nelle stenosi dell’uretra posteriore (membranosa e prostatica), l’uretrotomia interna fornisce dei risultati migliori rispetto a quella nel tratto uretrale anteriore, ma comunque sempre inferiori alla chirurgia a cielo aperto.

Riabilitazione Post-Uretrotomia Endoscopica

Dopo l’intervento viene lasciato “in situ” un catetere vescicale. Nei mesi successivi all’uretrotomia, il Paziente dovrà essere sottoposto a periodici controlli per valutare la validità del flusso urinario e dello svuotamento vescicale: uroflussometria (esame non invasivo che permette di osservare il flusso urinario e le sue funzioni durante la minzione) ed ecografia vescicale.

Il medico al momento della dimissione fornirà le istruzioni necessarie per il riposo, per la guida e la ripresa dell’attività fisica dopo la procedura. Se uno stent JJ fosse applicato durante la procedura e non venisse rimosso prima della dimissione, sarà il medico a comunicare quando sarà necessario; solitamente il periodo di tempo può variare da parecchi giorni a diverse settimane.

Sintomi Post-Operatori

Il paziente potrebbe riscontrare forti sintomi urinari dopo l’operazione, dovuti all’introduzione degli strumenti nel tratto urinario. Questi problemi si risolveranno nel giro di qualche settimana.

I sintomi consistono in:

Sensazione di lieve bruciore durante la minzione.
Piccole quantità di sangue nelle urine.
Lieve fastidio nell’area vescicale e renale durante la minzione.
Necessità di urinare più frequentemente o più urgentemente.
Dolore dovuto da abrasione interna che richiede tempo per guarire.

Provare a bere spesso ma in piccole quantità. A volte i coaguli sanguigni possono generare dolore (colica). L’urina contiene una sostanza, detta urochinasi, che dissolverà il coagulo. Se il dolore persiste, nonostante gli antidolorifici, contattare il medico o l’ospedale.

Cosa Fare la Prima Settimana Dopo l’Intervento

Provare ad assumere liquidi a sufficienza: un litro e mezzo al giorno (in piccole quantità) per facilitare il flusso urinario e l’espulsione spontanea di piccoli frammenti dei calcoli.
Provare a non avere rapporti sessuali nella prima settimana dopo l’intervento per evitare infezioni del tratto urinario.
Assumere più verdure e meno carne per rendere più morbide le feci. Qualora si riscontrassero problemi nella defecazione, un controllo contribuirà al processo di guarigione interno.
Riposarsi durante la prima settimana dopo l’intervento; sarà permesso sollevare un massimo di 5kg e camminare. Il paziente potrà tornare a svolgere attività fisica e andare in bicicletta dopo questo periodo.

Quando Contattare l’Ospedale e il Medico di Base

In presenza di febbre superiore a 38.5 °C.
In presenza di forte bruciore (non lieve) durante la minzione.
In caso di incapacità di minzione autonoma.
In presenza di ingenti quantità di sangue nell’urina, che non scompaiono malgrado riposo e idratazione.
In presenza di forti dolori al fianco, nonostante gli antidolorifici.

Sarà necessario informare il dottore qualora si presentassero problemi come emorragia, forti dolori, problemi a lungo termine o peggioramenti dopo il rilascio. Il medico potrà prescrivere degli antibiotici per trattare o prevenire un’infezione o anche alleviare il dolore. Potrebbe essere necessaria l'istillazione di agenti chemioterapici nella vescica dopo la procedura attraverso il catetere precedentemente posizionato. Il terapia farmacologica durerà un'ora ed in seguito verrà drenata e il catere rimosso.

Verrà chiesto al paziente di urinare per accertarsi che egli sia in grado di riuscirci senza fastidi prima che venga dimesso, probabilmente nello stesso giorno. Il medico darà tutte le delucidazioni al paziente sul post operatorio compresi i tempi per tornare a bere e mangiare.

Cosa Aspettarsi al Rientro in Casa

In rari casi, il paziente potrà essere dimesso dall'ospedale ancora con il catetere. Esso verrà rimosso successivamente dopo pochi giorni.

Alcuni pazienti lamentano alcuni sintomi urinari dopo l'intervento che svaniranno dopo pochi giorni. Tra i sintomi più comuni troviamo:

sanguinamento e coaguli di sangue nelle urine
sensazione urgente di urinare
fastidio durante la minzione; alcuni farmaci antidolorifici come il paracetamolo possono alleviare il dolore
stanchezza
perdite d'urina dall'uretra, specialmente se è stata dilatata durante l'inserimento del cistoscopio
sanguinamento visibile, sintomo comune tra I 7 e 14 giorni alla caduta delle escare ("Crosticine") interne
in rari casi il paziente potrebbe avere una seconda emorragia causata da un'infezione nella vescica

Quando Tornare in Ospedale o dal Medico

Si deve tornare in ospedale o dal medico se:

il bruciore durante la minzione prosegue dopo alcuni giorni
l'urina contiene molti coaguli
incapacità di urinare autonomamente
febbre piu di 38.5°C

Come Prevenire I Problemi Post Operatori

Vi sono diverse misure preventive per evitare problemi post operatori:

Bere molti liquidi: Bere almeno 2 litri di acqua o succo al giorno per 2 o 3 giorni. Questo permetterà di rendere l'urina più diluita riducendo il fastidio durante la minzione e prevenire i coaguli di sangue.
Prendere i propri farmaci e quelli prescritti.
Essere attivi: Non appena ci si sente in grado tornare alla normale attività. Questo aiuterà a velocizzare il recupero. Il paziente potrà notare un maggior bisogno di dormire dopo essere stato dimesso.
Non sollevare pesi maggiori ai 2 kg nelle due settimane successive all'intervento.
Astenersi dall'attività sessuale per due settimane.
Evitare si sforzarsi quando si va di corpo. Se necessario utilizzare un lassativo emolliente.
Evitare di andare in bicicletta o di fare esercizi faticosi.
Evitare le faccende domestiche quali pulire le finestre, passare l'aspirapolvere o il giardinaggio.
Astenersi dall'alcool per 24-48 ore.
Prestare attenzione al probabile insorgere di un'infezione. Se si sviluppa una febbre al di sopra dei 37.8 °C o se l'urina diventa torbida e densa, potrebbe essere in corso un'infezione. Contattare il medico, affinché egli possa decidere se ci sia bisogno di iniziare una cura antibiotica. Se il paziente trova doloroso espellere per via urinaria I coaguli sanguigni o l'atto stesso di urinare, è necessario contattare immediatamente il proprio medico. Nel caso in cui fosse impossibile reperirlo, è imperativo contattare uno specialista in urologia o il reparto di urologia dell'ospedale locale.

La Guida e il Fumo

È responsabilità del paziente valutare se si è nelle condizioni adatte dopo aver subito un intervento chirurgico.

La soluzione ideale sarebbe quella di smettere di fumare prima di ogni intervento. Fumare infatti può causare cancro al tratto urinario, può incoraggiare tumori già esistenti a ripresentarsi o progredire e incrementare il rischio di complicazioni dopo l'operazione.