Scopri le Cause Nascondigli della Stenosi Uretrale Recidiva e i Trattamenti più Efficaci!

La Stenosi Uretrale è il restringimento o ostruzione dell’Uretra, il canale che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno. La Stenosi dell’Uretra non è una patologia frequente, ma può colpire tutte le età.

Cause della Stenosi Uretrale

Le cause della stenosi dell’uretra maschile possono essere di vario tipo. Una stenosi uretrale è un restringimento anormale dell'uretra ed è spesso causata da traumi o infiammazioni. Le cause più comuni includono traumi uretrali, lesioni post-chirurgiche, infezioni (soprattutto in caso di malattie sessualmente trasmissibili), traumi ripetuti da cateterizzazione prolungata o malattie infiammatorie. Le cause della stenosi dell’uretra non sempre sono conosciute. Spesso però sono di natura infettiva o traumatica (legate a incidenti stradali o a traumi da colpo), o conseguenti a manovre strumentali effettuate sull’uretra (cateterismo, uretroscopia, cistoscopia, interventi urologici).

Poiché il cateterismo è una delle cause di stenosi, la tecnica di cateterizzazione non traumatica e il materiale del catetere sono parti essenziali per prevenire il verificarsi di queste complicanze.

Diagnosi della Stenosi Uretrale

La diagnosi di stenosi uretrale è posta in considerazione di una combinazione di sintomi riferiti dal paziente e test diagnostici specifici. Il sospetto diagnostico nasce quindi da una buona raccolta anamnestica e dal riscontro di sintomi ostruttivi minzionali, lamentati dal paziente. Gli esami di approfondimento più frequentemente utilizzati includono:

Uroflussometria: misura in modo oggettivo il flusso urinario minzionale consentendo di identificare eventuali riduzioni di velocità. La curva di flusso che più frequentemente si correla a stenosi uretrale è definita a “plateau”.
Uretrografia retrograda e minzionale: attraverso una radiografia con mezzo di contrasto è possibile studiare sia la fase di riempimento che svuotamento minzionale in modo da identificare precisamente sede ed estensione della stenosi.
Cistoscopia: esame endoscopico che consente di osservare l’uretra e visualizzare direttamente la stenosi. In caso di stenosi serrate (non valicabili) non dà tuttavia informazioni relativamente alla dimensione della stessa.
Ecografia uretrale: fornisce una valutazione tridimensionale non invasiva di stenosi uretrali anteriori; compresa la posizione della stenosi, la lunghezza e il grado di fibrosi del tessuto spongioso associata. Tuttavia, è una metodica che richiede un lungo training per l’esecuzione e rimane in disuso nella pratica clinica.

L’uroflussometria è un esame non invasivo, che si esegue in regime ambulatoriale; al paziente viene richiesto di urinare in un contenitore collegato a un computer che registra i valori del flusso: la riduzione della forza del flusso indica un ostacolo alla minzione. Successivamente il paziente esegue l’esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L ‘esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l ‘uretra.

Trattamenti per le Stenosi Uretrali

Il trattamento delle stenosi uretrali varia in base alla gravità e alla lunghezza della stenosi stessa. Una volta diagnosticata, la stenosi uretrale primaria deve essere curata. Non essendoci farmaci che possano risolvere il problema, il ricorso alla chirurgia è indispensabile. I metodi di trattamento più comuni per le stenosi uretrali sono l'uretrotomia e cateterismo/dilatazione intermittente. In caso di insorgenza di ritenzione urinaria acuta è necessario procede al posizionamento di un catetere vescicale o, nelle forme non valicabili per via uretrale, di un catetere epicistostomico che consente di drenare l’urina attraverso un piccolo tubicino posizionato sulla parete addominale. Le opzioni includono:

Dilatazioni Uretrali: Le dilatazioni uretrali sono un trattamento minimamente invasivo che consiste nell’introduzione progressiva di dilatatori nell’uretra per allargarne il lume, è consigliabile eseguire la procedura sotto visione cistoscopica. Questo metodo è spesso utilizzato come trattamento temporaneo o nei casi di stenosi lievi, ma può richiedere ripetizioni frequenti; per ridurre il rischio di recidiva è possibile consigliare al paziente l’esecuzione di autodilatazioni.
Uretrotomia Endoscopica: L’uretrotomia (o uretrotomia a freddo) è una procedura chirurgica che permette per via endoscopica di incidere la stenosi e ripristinare il normale flusso urinario attraverso l’utilizzo di una lama o un laser. È nella maggior parte dei casi la prima linea di trattamento, in particolare in caso di stenosi corte (<2cm). Dopo l’intervento viene lasciato “in situ” un catetere vescicale. Al termine della procedura, per favorire una corretta cicatrizzazione dei tessuti è necessario posizionare un catetere vescicale, che verrà mantenuto per 7-10 giorni.
Uretroplastica: L’uretroplastica è un intervento chirurgico più complesso, ma con risultati a lungo termine migliori rispetto alle tecniche endoscopiche. Consiste nella rimozione della parte stenotica e nella successiva ricostruzione del canale uretrale con o senza l’utilizzo di innesti di tessuto (ad esempio mucosa buccale o prepuzio). La tecnica può essere eseguita in uno o più step. È considerato il trattamento di scelta per le stenosi più gravi e recidivanti.
Perineostomia: procedura che prevede la creazione di una connessione fra l’uretra e la cute del perineo in modo da permettere lo svuotamento vescicale. È un’alternativa in caso di stenosi complicate dell’uretra anteriore, pazienti comorbidi o non motivati ad eseguire chirurgia ricostruttiva.

Uretrotomia Endoscopica: Dettagli

L’uretrotomia endoscopica è una procedura minimamente invasiva utilizzata per trattare le stenosi uretrali. Utilizzando uno strumento chiamato uretrotomo, il chirurgo esegue un’incisione nel tessuto cicatriziale che causa il restringimento. L’uretrotomia endoscopica è un’opzione terapeutica efficace per il trattamento delle stenosi uretrali, offrendo un rapido sollievo dei sintomi con un minimo di invasività.

Uretroplastica: Tecniche

L’intervento prevede per una stenosi da 1 a 2 centimetri un approccio chirurgico a cielo aperto con la rimozione del tratto malato, e poi una anastomosi termino-terminale con cui i due monconi dell’uretra vengono riavvicinati e suturati. Se la stenosi è più complessa, superiore ai 2 centimetri e non può quindi essere asportata, bisogna ricorrere alle plastiche uretrali con utilizzo di innesti. Oggi il materiale più utilizzato per l’innesto è la mucosa buccale. Il tubo uretrale viene aperto, nel senso della sua lunghezza, in corrispondenza del tratto ristretto e viene ampliato con una toppa di mucosa buccale prelevata dall’interno della guancia del paziente stesso.

Trattamenti Mini-Invasivi: Optilume

Una nuova opzione terapeutica per le stenosi uretrali è l’Optilume, un trattamento mini-invasivo che combina la dilatazione dell’uretra con il rilascio locale di paclitaxel, un farmaco con effetto antiproliferativo che riduce la formazione di tessuto cicatriziale e il rischio di recidiva.

Recidiva e Cateterismo Intermittente

I tassi di recidiva per stenosi sono compresi tra il 40-80%. Il cateterismo intermittente / dilatazione può essere appreso ed eseguito a casa. È stato riportato che il cateterismo / dilatazione intermittente riduce la recidiva. Ad esempio, Elhaj et al. riportano tassi di recidiva di stenosi più bassi tra i pazienti che hanno praticato cateterismo intermittente (77,41% contro 19,35%). Autodilatazione intermittente dopo uretrotomia interna per stenosi uretrali primarie: uno studio caso-controllo. Ad esempio, la recidiva di stenosi è stata dell'8% tra coloro che praticavano ISD con cateteri idrofili e del 32% nel controllo.

... l'autocateterismo intermittente a basso attrito è sicuro ed efficace nel prevenire il ripetersi della stenosi a lungo termine. Trattamento della stenosi uretrale ricorrente mediante uretrotomia interna e autocateterismo intermittente: studio controllato di una nuova terapia. ... per il trattamento della stenosi uretrale ricorrente l'autocateterismo intermittente pulito a seguito di uretrotomia interna deve essere continuato per una lunga durata, possibilmente in modo permanente.

Nei mesi successivi all’uretrotomia, il Paziente dovrà essere sottoposto a periodici controlli per valutare la validità del flusso urinario e dello svuotamento vescicale: uroflussometria (esame non invasivo che permette di osservare il flusso urinario e le sue funzioni durante la minzione) ed ecografia vescicale.

Cateteri LoFric

Cateterizzazione intermittente pulita dopo chirurgia della stenosi uretrale utilizzando un catetere a basso attrito rispetto al catetere plastico convenzionale: uno studio prospettico randomizzato. Lo studio ha incluso 62 uomini, 41 trattati per la loro prima stenosi e 21 con problemi ricorrenti. Tutti i pazienti avevano un catetere a dimora posizionato dopo l'intervento chirurgico e gli è stato insegnato il cateterismo intermittente 2 settimane dopo. I pazienti sono stati seguiti per 2 anni e ogni paziente ha valutato l'uso del catetere con un questionario. I pazienti hanno scoperto che il catetere LoFric genera meno dolore (22,6% contro il 64,5% dei pazienti), maggiore comfort e migliore soddisfazione generale (71% contro 32,2%). Lo studio ha concluso che il catetere LoFric riduce il dolore e aumenta il comfort e la soddisfazione rispetto a un catetere non rivestito.

La seguente tabella riassume i risultati riportati in Sallami et al. riguardo l'autodilatazione intermittente postoperatoria:

Gruppo	Recidiva di Stenosi
Cateterismo Intermittente con Cateteri Idrofili (LoFric)	8%
Controllo	32%

Preparazione all'intervento

Il paziente verrà ricoverato in genere il giorno stesso dell’intervento, e pertanto dovrà rimanere digiuno dalla mezzanotte del giorno prima e consumare una cena leggera la sera precedente e, se possibile, aver provveduto alla depilazione (le creme depilatorie vanno benissimo) dall’ombelico fino alla coscia con particolare riguardo ai peli dell’inguine e dello scroto. Al momento del ricovero, il personale infermieristico, oltre a provvedere alle formalità burocratiche di ricovero, controllerà l’adeguatezza delle procedure sopra descritte e l’accompagnerà a letto. Verrà quindi accompagnato in sala operatoria avendo lasciato eventuali protesi dentarie, orologio, gioielli, piercing, ecc.

Dopo l'intervento

L’uretrotomia consiste nell’incidere l’anello o gli anelli stenotici in modo da aprirli. Esistono varie tecniche con cui si può provvedere all’incisione per le diverse energie utilizzate. La procedura è eseguita in anestesia spinale o generale. Dopo l’intervento, in assenza di complicazioni, il catetere viene rimosso dopo 24 ore. Dalla sera stessa dell’intervento il paziente potrà riprendere ad alimentarsi con una cena leggera (in caso di anestesia spinale e se le condizioni cliniche lo permettono). Dal giorno successivo all’intervento potrà progressivamente alzarsi dal letto, all’inizio aiutato dal personale infermieristico, e riprendere ad alimentarsi normalmente. L’emorragia è rara. Possono presentarsi nel 10% dei casi infezioni delle vie urinarie ed epididimiti. Al momento delle dimissioni è valutata la capacità del paziente di urinare autonomamente con un buon flusso, l’assenza di persistente sanguinamento con l’urina, l’assenza di febbre o di dolore. Per 10-15 giorni possono esservi tracce di sangue nelle urine. Dovrà essere osservato il getto durante la minzione per valutare la sua validità. L’attività sessuale o sportiva potrà essere ripresa dopo circa 15 giorni dalla dimissione. A domicilio in caso di febbre, ritenzione acuta d’urina o di improvvisa emorragia con urine rosse contattare il reparto di urologia.

Sintomi e complicazioni

I sintomi peggioreranno progressivamente fino alla Ritenzione Acuta d’Urina (RAU). A quel punto al forte desiderio minzionale si assocerà anche dolore sovrapubico. Potrebbe anche accadere che il catetere non passi attraverso il tratto stenotico con conseguente necessità di posizionare un drenaggio cistostomico sovrapubico (un tubicino collocato nella vescica attraverso la puntura dell’addome appena sopra il pube. Questo tubicino consentirà lo svuotamento della vescica.