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Transaminasi Alte: Cause e Conseguenze

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Le transaminasi sono enzimi che partecipano alla trasformazione degli amminoacidi in energia. La determinazione dei loro livelli nel sangue è utile soprattutto per valutare il corretto funzionamento epatico, ma può riflettere anche lo stato di salute del cuore e dell'apparato muscolo-scheletrico. In presenza di un danno o di un processo infiammatorio a carico di tali organi, si può verificare un aumento anomalo dei valori delle transaminasi.

Cosa Sono le Transaminasi?

Le transaminasi sono un gruppo di enzimi presenti in vari tessuti, ma concentrati soprattutto nelle cellule del fegato. Qui, regolano la deaminazione, ossia catalizzano la reazione che trasforma gli aminoacidi in eccesso in ammoniaca e sostanze idonee a essere utilizzate a scopi energetici. Le transaminasi più importanti sono l'alanina amino transferasi (ALT o GPT) e l'aspartato amino transferasi (AST o GOT). L'AST è presente soprattutto nei muscoli e nel miocardio, mentre l'ALT si trova essenzialmente nelle cellule del fegato.

Come Funzionano le Transaminasi

Quando le cellule del fegato, del cuore o dei muscoli sono danneggiate, le transaminasi si riversano nel circolo sanguigno, con aumento della loro concentrazione plasmatica. Le transaminasi si trovano in ogni distretto corporeo (enzimi ubiquitari), ma sono particolarmente abbondanti nel fegato e nel muscolo scheletrico striato, incluso quello cardiaco. Il dosaggio delle transaminasi viene utilizzato principalmente quando il medico sospetta un malfunzionamento o una lesione a carico del fegato, del miocardio o di altri muscoli.

Valori di Riferimento e Preparazione all'Esame

I valori di riferimento delle transaminasi possono cambiare in funzione di età, sesso e strumentazione in uso nel laboratorio analisi. Per questo motivo, è preferibile consultare i range riportati direttamente sul referto. Prima di sottoporsi al prelievo di sangue per l'esame delle transaminasi, è necessario osservare un digiuno di almeno 8-10 ore. Durante tale periodo, è possibile solo assumere una modica quantità di acqua. Inoltre, prima dell'esame occorre essere in posizione eretta da almeno 30 minuti. Se i risultati forniscono un valore superiore, l'esame dev'essere ripetuto dopo 7-15 giorni.

Interpretazione dei Risultati

Il riscontro isolato di una transaminasi alta è spia di un probabile danno al fegato o alle vie biliari; il termine probabile è d'obbligo, in quanto abbiamo visto che tali enzimi - pur concentrandosi soprattutto a livello epatico - sono ubiquitari. Potrebbe quindi trattarsi, ad esempio, di un danno muscolare, pancreatico o cardiaco; per ottenere maggiori indizi sulle cause che hanno prodotto il rialzo anomalo di una singola transaminasi, è quindi necessario valutare allo stesso tempo i livelli degli altri enzimi epatici.

Utile risulta anche il dosaggio della bilirubina, del tempo di protrombina, delle proteine plasmatiche e la ricerca di markers delle epatiti virali, oltre ad esami diagnostici strumentali come l'ecografia o la risonanza magnetica addominale, la biopsia epatica e la colangiopancreatografia.

Rapporto AST/ALT

In condizioni normali le transaminasi sono presenti in circolo a livelli molto bassi (inferiori alle 40 U/l) e simili fra loro, anche se il rapporto AST/ALT è in genere > 1 (maggiore di uno). La AST (Aspartato aminotransferasi) è una transaminasi mitocondriale e citoplasmatica che, similmente all'ALT, è presente negli epatociti ma anche nei tessuti non epatici, dove si trova però in proporzioni maggiori rispetto all'ALT.

Livelli di Transaminasi e Patologie

TRANSAMINASI MOLTO ALTE: livelli particolarmente elevati di transaminasi nel sangue (> 10 volte o più i valori basali) suggeriscono un danno epatico acuto e consistente.

TRANSAMINASI LIEVEMENTE AUMENTATE: un'elevazione cronica e contenuta delle transaminasi è tipica delle steatoepatite, della steatosi (fegato grasso), del danno da farmaci e delle epatiti virali in fase non acuta.

COLESTASI INTRA ED EXTRAEPATICA (severa compromissione del flusso della bile dal fegato verso il duodeno, ad esempio per la presenza di calcoli): in tale condizione, oltre a transaminasi alte, si nota un tipico aumento della bilirubina, della fosfatasi alcalina (rialzo consistente) e della gamma-glutamil-transpeptidasi (GGT).

Cause Comuni di Transaminasi Alte

Le cause più comuni di livelli di transaminasi lievemente elevati sono la malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (MASLD) e la malattia epatica alcolica. Le cause non comuni includono lesioni epatiche indotte da farmaci, epatite cronica B e C ed emocromatosi ereditaria. Le cause rare sono rappresentate da deficit di alfa1-antitripsina, epatite autoimmune e malattia di Wilson. Tra le cause extraepatiche celiachia, ipertiroidismo, rabdomiolisi e malattia epatica associata alla gravidanza.

Cause Epatiche

  • Steatosi
  • Steato-epatiti
  • Epatite virale
  • Cirrosi
  • Uso di alcool
  • Uso di medicinali

Cause Extra-Epatiche

  • Celiachia
  • Ipertiroidismo
  • Rabdomiolisi
  • Malattia epatica associata alla gravidanza
  • Disturbi muscolari

Approccio Diagnostico

Le linee guida sottolineano che gli esami chimici del fegato, tra cui ALT e ALT, sono da considerare marcatori di danno epatico ma non di funzionalità epatica e dovrebbero essere definiti come esami chimici del fegato o test epatici. In assenza di studi controllati per determinare quale sia l'approccio clinico ottimale per valutare analisi chimiche epatiche anomale, è possibile far riferimento a linee guida con raccomandazioni pratiche sulla gestione dei test epatici anormali, che non entrano nel merito della gestione della malattia epatica sottostante. Di seguito viene descritto un approccio possibile all’interpretazione dei livelli alterati di transaminasi epatiche in un contesto di cure primarie.

Transaminasi: Significato Clinico

Le transaminasi (ALT e AST) sono tra i marker più affidabili di danno o necrosi epatocellulare e i loro livelli possono essere elevati in diverse malattie epatiche. L'AST è presente nel fegato e in altri organi, tra cui muscolo cardiaco, muscolo scheletrico, rene e cervello. L'ALT è presente principalmente nel fegato e quindi è un marcatore più specifico di danno cellulare epatocellulare. L'aumento dell'AST senza innalzamento dell'ALT è indicativo di malattia cardiaca o muscolare. Un aumento di AST può anche essere causato da disturbi extraepatici, come disturbi della tiroide, la malattia celiaca, l’emolisi e i disturbi muscolari.

I livelli normali di ALT sono definiti come 29-33 UI per litro (0,48-0,55 μkat x L) per i maschi e 19-25 UI per litro (0,32-0,42 μkat x L) per le femmine. ll rapporto AST/ALT può suggerire una malattia specifica o fornire informazioni sulla gravità della malattia epatica, in particolare può differenziare la malattia epatica alcolica da quella non alcolica, con un rapporto AST/ALT >2 nella malattia epatica alcolica.

Cause Epatiche Comuni

La MASLD è la causa più comune di innalzamento asintomatico dei livelli di transaminasi, con una variabilità dal 25% al 51% della diagnosi dei pazienti con ALT o AST elevate. La prevalenza della MASLD aumenta in parallelo con i tassi globali di obesità e dai dati di metanalisi si stima una prevalenza del 75% nella popolazione obesa. La steatosi epatica può indurre stress ossidativo, disfunzione degli organelli, apoptosi e altri cambiamenti fisiopatologici, promuovendo così la progressione da MASLD a steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH) e fibrosi epatica.

I pazienti con MASH hanno un rischio significativo di progressione verso cirrosi e carcinoma epatocellulare. La prevalenza della MASH è stimata tra il 3% e il 5% della popolazione adulta e la sfida clinica è di definire quali pazienti con MASLD siano a rischio di progressione, considerando che il miglior predittore è la fibrosi. Per questo i livelli di transaminasi sono inclusi in diversi sistemi di punteggio non invasivi (es. indice FIB-4, score NAFLD) sia come rapporto AST/ALT o rapporto AST/piastrine, aiutando a identificare i pazienti MASLD a rischio di fibrosi in modo semplice e al posto di una biopsia epatica. Tra i vari metodi, lo score NAFLD per la fibrosi sembra un buon indicatore dei pazienti a rischio attraverso la semplice valutazione di AST e ALT, età, IMC, diabete, piastrine e albumina.

La malattia epatica alcolica (ALD) è una patologia che si presenta in sovrapposizione significativa con la MASLD. Il primo passo nella diagnosi di ALD è valutare un consumo significativo di alcol e confermare la presenza o l'assenza di disturbo da uso di alcol (AUD). Se l'anamnesi non distingue chiaramente le due condizioni, il livello delle transaminasi, insieme a MCV eritrocitario, sesso e peso, può essere utilizzato per calcolare l'indice malattia epatica alcolica/NAFLD. Quando un paziente con AUD presenta steatosi epatica all'ecografia o livelli elevati di enzimi epatici (li velli di AST>ALT), con bilirubina sierica < 3 mg/dl, in assenza di altre cause concorrenti è plausibile formulare la diagnosi di steatosi epatica correlata all'alcol.

Cause Epatiche Poco Comuni

Danno epatico da farmaci: È una condizione con un’incidenza sconosciuta, probabilmente sottostimata e dati epidemiologici suggeriscono che ogni anno si verificano circa 20 nuovi casi di danno epatico indotto da farmaci ogni 100.000 persone. Un’anamnesi mirata all’uso di farmaci da prescrizione e da banco, compresi gli integratori e i prodotti a base di erbe può orientare a identificare il danno epatico indotto da farmaci. Quasi tutti i farmaci sono associati ad almeno un piccolo rischio di aumento di ALT/AST/fosfatasi alcalina o bilirubina con o senza epatotossicità. Le classi di farmaci comuni che possono causare elevati livelli di metaboliti epatici includono antibiotici, antiepilettici, agenti antinfiammatori non steroidei, statine, antitubercolari, antiretrovirali per l'HIV, agenti biologici come i farmaci anti fattore di necrosi tumorale e alcuni agenti chemioterapici.

Con l'aumento dell'uso, gli integratori meritano attenzione, considerando che rappresentano il 9% dei casi di danno epatico indotto da farmaci. Il paracetamolo, un farmaco molto comune, può causare livelli di transaminasi elevate anche a dosaggi terapeutici e in soggetti non bevitori. Il riscontro di lesioni epatiche in corso di terapia con statine è raro e mancano prove che colleghino le statine a livelli elevati di transaminasi. In studi di intervento, ALT e AST si sono ridotte dopo il trattamento con statine con una riduzione media percentuale rispettivamente del 35% e del 32% circa, mentre studi osservazionali hanno mostrato un effetto nullo, suggerendo la sicurezza epatica delle statine nei pazienti con NAFLD. Una risorsa utile per i medici nella fase di accertamento dell’epatotossicità di un farmaco è Liver-Tox, un progetto nato dalla collaborazione tra National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases e la National Library of Medicine.

Epatite virale: L'epatiti B e C causano livelli elevati di transaminasi e, in caso di riscontro in soggetti a rischio, è raccomandabile sottoporre a screening i pazienti con test dell'antigene di superficie dell'epatite B e degli anticorpi del virus dell'epatite C.

Emocromatosi: È una malattia autosomica recessiva che causa un aumento dell’assorbimento di ferro. La suscettibilità genetica (omozigosi C282Y) all'emocromatosi è osservata in circa uno su 250 soggetti di origine caucasica; tuttavia, la malattia completamente espressa con manifestazioni di danno d’organo è osservata in meno del 10% di questi individui. Le ragioni della mancanza di espressione fenotipica sono sconosciute. Tuttavia, in caso di riscontro di una saturazione della transferrina > 45% e livelli di ferritina sierica > 250-300 ng/mL negli uomini o > 200 ng/mL nelle donne è raccomandabile il test per la presenza del gene HFE. Nell’emocromatosi possono verificarsi lievi aumenti asintomatici degli enzimi epatici perché il ferro di per sé non provoca una risposta infiammatoria significativa nel fegato. Comunque, nei pazienti con livelli elevati di transaminasi la misurazione della saturazione della transferrina e del livello di ferritina sierica consentono di escludere la diagnosi di emocromatosi ereditaria.

Cause Rare

Deficit di alfa-1 antitripsina: È una malattia genetica che colpisce in prevalenza polmoni e fegato. La prevalenza è di circa una persona su 3.000-5.000, ma la malattia viene diagnosticata solo nel 10% dei pazienti affetti. Nel fegato, un accumulo di proteina alfa-1 antitripsina anomala provoca danni progressivi. Il deficit di alfa-1 antitrpsina dovrebbe essere sospettato nei casi di enfisema precoce associato a transaminasi elevate o di riscontro di una malattia epatica avanzata senza causa nota.

Epatite autoimmune: Rappresenta un'importante causa di malattia epatica cronica associata a livelli epatici persistentemente elevati. È più frequente nelle donne giovani rispetto agli uomini (rapporto 4:1) e può verificarsi in presenza di altri disturbi autoimmuni come ipotiroidismo, sinovite da colite ulcerosa, sindrome di Sjogren, artrite reumatoide e psoriasi. È identificata dalla presenza di marcatori sierologici caratteristici, tra cui anticorpi anti-nucleari, anticorpi anti-liscio e meno comunemente anticorpi anti-microsomi epatici o renali e anticorpi anti-antigene epatico solubile. La presenza di ipergammaglobulinemia nei test per immunoglobuline G (IgG) o elettroforesi delle proteine sieriche è suggestiva sebbene non diagnostica.

La malattia di Wilson: È un raro disturbo autosomico recessivo dell'escrezione biliare di rame dovuto a una proteina trasportatrice di rame ATP7B difettosa che si verifica in circa 1 su 30.000 individui e rappresenta una causa rara di livelli anomali di AST/ALT. La malattia è diagnosticata comunemente in maschi giovani, ma può presentarsi a tutte le età con manifestazioni epatiche, neurologiche e/o psichiatriche. Lo screening deve essere preso in considerazione in tutti i pazienti con livelli AST/ALT persistentemente elevati e consiste nel test della ceruloplasmina sierica.

Cause Extra-Epatiche

Le diverse fonti di innalzamento delle transaminasi vanno considerate in base al quadro clinico. I disturbi del muscolo striato derivanti da disturbi muscolari congeniti o acquisiti, o in alternativa da traumi muscolari o uso intenso per sport ed esercizio, possono inoltre causare livelli anomali di AST/ALT con coinvolgimento predominante di AST.

Cosa Fare in Caso di Transaminasi Alte?

Se dagli esami del sangue è emerso un livello elevato di transaminasi, è importante rivolgersi al proprio medico per valutare quali accertamenti effettuare per individuare la causa sottostante, da cui dipenderà ovviamente anche l’eventuale percorso terapeutico da intraprendere. Vediamo alcune possibili misure generali che potrebbero essere raccomandate in caso di ipertransaminasemia.

  1. Identificare e trattare la causa sottostante: il primo passo consiste nell’individuare la ragione di questo innalzamento dei valori ematici. Questo richiederà ulteriori indagini diagnostiche, come esami del sangue, ecografie, biopsie o altri test specifici. Una volta identificata la causa, il medico potrà raccomandare un trattamento mirato. Ad esempio, nel caso di epatite virale, potrebbe essere necessario un trattamento antivirale.
  2. Modificare lo stile di vita: in alcuni casi, le transaminasi elevate possono essere correlate a fattori come l’alimentazione, l’obesità o l’abuso di alcol. Apportare modifiche allo stile di vita, come adottare una dieta equilibrata, perdere peso in modo graduale, evitare l’alcol e praticare regolarmente attività fisica, può contribuire a ridurre i livelli di questi enzimi.
  3. Monitorare l’assunzione di farmaci: alcuni farmaci possono causare un aumento delle transaminasi come effetto collaterale. Se si stanno assumendo farmaci noti per poter influenzare i loro livelli, è importante discuterne con il medico. Potrebbe essere necessario adattare la dose, cambiare il farmaco o monitorare attentamente i livelli di transaminasi durante il trattamento.
  4. Evitare sostanze tossiche: l’esposizione a sostanze chimiche o tossiche può danneggiare il fegato e causare un aumento delle transaminasi. È importante evitare l’esposizione a sostanze tossiche come solventi, pesticidi o metalli pesanti, o utilizzare adeguati dispositivi di protezione quando si lavora con tali sostanze.
  5. Trattare le condizioni associate: se sono associate a condizioni come il diabete, l’ipertensione o l’iperlipidemia, è fondamentale trattare e gestire queste condizioni in modo appropriato. Ciò può comportare l’adozione di misure per controllare i livelli di zucchero nel sangue, la pressione arteriosa o i livelli di colesterolo.

È importante sottolineare che la gestione delle transaminasi elevate richiede un approccio personalizzato.

Consigli Utili

  • Bere caffè: uno studio del 2017 riporta che bere da 1 a 4 tazze di caffè aiuta a ridurre gli enzimi epatici, in particolare le transaminasi ALT.
  • Incrementare il consumo di cibi ricchi di folati: uno studio del 2023 ha evidenziato che le persone con carenza di folati sono più a rischio di fegato grasso.
  • Praticare regolarmente esercizio fisico: 150 minuti di attività fisica a settimana aiutano a mantenere sotto controllo il livello degli enzimi epatici.
  • Mangiare sano: preferire frutta, verdura e cibi ricchi di fibre, a discapito di alimenti eccessivamente lavorati, aiuta il fegato nella sua azione detossificante dell’organismo. Il risultato finale corrisponde a un miglioramento del profilo enzimatico epatico.
  • Non bere alcolici: una delle principali cause di danno epatico è l’eccessivo consumo di bevande alcoliche.
  • Non fumare: le sostanze tossiche presenti nelle sigarette recano danno alle cellule epatiche.

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