La stenosi valvolare aortica è una patologia caratterizzata dal restringimento della valvola aortica, una delle valvole del cuore, che ostacola il normale flusso di sangue dal ventricolo sinistro all’aorta e, di conseguenza, all’intero organismo.
I pazienti che ne soffrono sono tipicamente soggetti di età superiore ai 65 anni e la malattia si manifesta con tre possibili sintomi: dispnea (affanno), angina (dolore al petto) e sincope (svenimento con perdita di coscienza).
La diagnosi si basa sull’esame clinico da parte di un cardiologo e sull’ecocardiogramma, che permette di valutare la gravità della stenosi tramite misurazioni specifiche a livello della valvola.
In presenza di sintomi, la probabilità di mortalità per un paziente con stenosi aortica aumenta significativamente. Attualmente, non esistono farmaci in grado di curare o prevenire l’aggravamento di questa condizione.
TAVI: Trattamento Mini-Invasivo per la Stenosi Aortica
La TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) è una procedura svolta da cardiologi interventisti, specialisti in cardiologia che si occupano di interventi mini-invasivi come l’angioplastica coronarica. I cardiologi collaborano con i cardiochirurghi, che eseguono interventi al cuore più invasivi, come il bypass coronarico.
Nella maggior parte dei casi, la TAVI viene eseguita attraverso l’arteria femorale, mediante l'inserimento di un introduttore a livello dell’inguine, attraverso cui vengono fatti passare i materiali necessari per guidare la protesi fino al cuore. Il paziente può ricevere una leggera sedazione e anestesia locale nel sito di accesso.
I materiali utilizzati per l’impianto della protesi includono: guide (fili metallici), cateteri (tubicini di plastica) e, in alcuni casi, palloncini per dilatare la valvola prima dell’impianto o per ottimizzare il funzionamento della protesi dopo l'impianto.
Le protesi utilizzate sono biologiche, realizzate con tessuto cardiaco animale, e possono essere di tre tipi:
- Espandibili con palloncino: montate su un palloncino che viene gonfiato per impiantarle.
- Autoespandibili: rilasciate con un meccanismo di apertura controllata.
- A rilascio meccanico.
La procedura richiede il posizionamento di un pacemaker temporaneo, un catetere che stimola artificialmente il cuore a una determinata frequenza. Dopo l’impianto, si eseguono controlli con mezzo di contrasto ed ecocardiografia.
La durata media della TAVI è di 30-40 minuti, esclusi eventuali complicanze. La fase più lunga è la preparazione dell’accesso e il posizionamento del pacemaker temporaneo.
Secondo le stime più recenti, la percentuale di complicanze gravi associate alla TAVI è inferiore all’1%. La mortalità a 30 giorni dall’intervento è del 2-3%, mentre la probabilità di ictus è ancora più bassa. La degenza ospedaliera per una TAVI dura in media dai 5 ai 7 giorni.
Preparazione e Recupero Post-TAVI
Prima della procedura, è necessario eseguire esami del sangue, idratazione e gestione dei farmaci assunti dal paziente. Dopo la procedura, è prevista una degenza in terapia intensiva per almeno 24 ore per monitorare i parametri vitali e l’elettrocardiogramma.
Alternative Chirurgiche e Innovazioni Tecnologiche
Fino a circa 15 anni fa, l’intervento chirurgico era l’unica opzione per i pazienti con stenosi aortica severa. Tuttavia, data l’età avanzata della maggior parte dei pazienti, l’intervento chirurgico tradizionale può essere rischioso, comportando anestesia generale, circolazione extracorporea e altre procedure complesse.
La cardiochirurgia ha beneficiato di innovazioni tecnologiche, con molti interventi eseguiti mediante approccio mini-invasivo. La TAVI, però, è l’unica procedura minimamente invasiva che ha consentito il trattamento di molti pazienti precedentemente esclusi da qualsiasi intervento.
Inizialmente, la TAVI era riservata ai pazienti inoperabili o ad alto rischio per la chirurgia tradizionale. Studi clinici hanno dimostrato che la TAVI offre risultati clinici simili e, in alcuni casi, migliori rispetto alla chirurgia.
Per stabilire l’indicazione alla TAVI, è fondamentale valutare la fattibilità tecnica della procedura, verificando se l’arteria femorale è sufficientemente grande per il passaggio delle protesi e se le dimensioni della valvola nativa sono compatibili con le protesi disponibili. Queste valutazioni si effettuano tramite angio-TAC, una TAC con mezzo di contrasto del torace e delle arterie degli arti inferiori, eseguita in centri specializzati.
Altri esami preparatori includono esami di laboratorio e coronarografia, per escludere la presenza di malattia coronarica concomitante o per trattarla prima dell’impianto della protesi valvolare.
Per essere candidati alla TAVI, è necessario avere una diagnosi certa di stenosi aortica severa, confermata dall’ecocardiogramma. I professionisti che possono selezionare i pazienti idonei alla procedura includono cardiologi clinici, cardiologi interventisti e cardiochirurghi.
Valvola Aortica: Anatomia e Patologie
La valvola aortica separa il ventricolo sinistro dall’aorta, l’arteria principale che distribuisce il sangue in tutto il corpo. Normalmente, la valvola aortica è formata da tre lembi, ancorati a un anello fibroso, ma in alcuni casi può essere formata da due soli lembi (bicuspidia). La bicuspidia aortica diventa patologica quando la valvola è insufficiente o stenotica.
Le tre cause più frequenti di stenosi o insufficienza aortica sono la degenerazione calcifica (comune negli anziani), la bicuspidia aortica e la malattia reumatica.
L’ecocardiografia è la metodica principale per valutare il funzionamento della valvola aortica, in particolare nella sua forma trans-toracica. In casi selezionati, per una maggiore precisione diagnostica, può essere proposto un accesso trans-esofageo. L’ecocardiografia permette di valutare il grado di malfunzionamento della valvola e gli effetti sulle camere cardiache.
Attraverso le tecniche doppler, è possibile determinare i livelli di accelerazione dei flussi a livello valvolare e prevedere l’evoluzione della patologia nel tempo.
Trattamenti Chirurgici: Riparazione vs Sostituzione
Gli interventi sulla valvola aortica si dividono in due categorie principali:
- Interventi di plastica o riparazione: in cui viene mantenuta la valvola nativa, opportunamente rimodellata.
- Interventi di sostituzione: in cui la valvola viene sostituita con una protesi (biologica o meccanica).
Gli interventi di plastica aortica vengono eseguiti in anestesia generale, con accesso sternotomico, ministerotomico e minitoracotomico. L’intervento viene eseguito a cuore fermo, con l’ausilio della macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). A fine intervento, viene eseguito un controllo ecocardiografico per verificare il corretto funzionamento della valvola riparata.
Nei casi in cui la riparazione non è possibile, la valvola aortica viene sostituita con una protesi meccanica o biologica. Le protesi meccaniche hanno il vantaggio di essere durature, ma richiedono una terapia anticoagulante. Le protesi biologiche, derivate da tessuti animali, non richiedono terapia anticoagulante, ma hanno una durata limitata nel tempo.
La scelta del tipo di protesi dipende dall’aspettativa di vita, dalla possibilità e dal rischio di mantenere la terapia anticoagulante, nonché dallo stile di vita e dalle preferenze del paziente.
Nei pazienti anziani o con patologie associate, il rischio operatorio dell’intervento chirurgico può essere elevato. In questi casi, possono essere utilizzate tecniche alternative, come l’impianto della valvola tramite un catetere attraverso i vasi femorali o tramite una piccola incisione sulla parete del torace senza l’utilizzo della circolazione extracorporea (CEC).
Dopo l’intervento, il paziente viene trasferito in terapia intensiva per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza.
La sostituzione mininvasiva comporta vantaggi come minor sanguinamento, minore dolore e cicatrici meno visibili.
Tecniche Innovative: Valve-in-Valve e Jena Valve
Tra le tecniche di sostituzione della valvola aortica di ultima generazione, si segnala la Valve in Valve, finalizzata a ripristinare la funzione di una valvola aortica malata in pazienti già sottoposti a cardiochirurgia, mediante la sovrapposizione di una valvola biologica di seconda generazione alla valvola preesistente. Tale procedura viene eseguita per via trans femorale.
Per il trattamento dell’insufficienza aortica, un altro tipo di intervento moderno è la tecnica Jena Valve, un impianto di valvola aortica che sfrutta i vantaggi della metodica transapicale, preferibile all’accesso percutaneo femorale in presenza di calcificazioni aterosclerotiche delle arterie periferiche.
Protesi Valvolari: Tipi e Considerazioni
Esistono due tipi principali di protesi valvolari: meccaniche e biologiche.
- Le protesi meccaniche sono costituite da materiali resistenti e duraturi, con un anello in lega d’acciaio ricoperto di carbonio e due elementi mobili in carbonio.
- Le protesi valvolari biologiche sono costruite con valvole cardiache o tessuti di animali (bovini e suini).
La durata dell’intervento varia a seconda del caso clinico.
Durante la convalescenza, infermieri e medici assistono il paziente dal risveglio fino al distacco dal respiratore. Dopo circa 2-6 ore dalla fine dell’intervento, si riprende conoscenza e fili e tubicini vengono rimossi.
Dopo la rimozione dei drenaggi, il paziente può stare in piedi e viene trasferito nel reparto di degenza.
La convalescenza post-operatoria prevede un’alimentazione semisolida e povera di sale. Ai pazienti vengono fatte indossare calze elastiche per prevenire trombosi venose profonde superficiali.
Le ferite vengono disinfettate e pulite quotidianamente, e viene fatto indossare un bustino per stabilizzare il torace, soprattutto dopo sternotomia.
Complicanze Possibili e Recupero
L’infezione sternale è una complicanza temuta dopo un intervento a cuore aperto. Altre possibili complicanze includono endocardite, aritmie e coaguli.
Nonostante i rischi, i vantaggi della sostituzione valvolare aortica sono generalmente superiori, migliorando la qualità di vita del paziente.
Dopo la convalescenza, è consigliabile un programma di riabilitazione cardiaca, fisica e respiratoria per ridurre i tempi di recupero. Il programma dura dalle 3 alle 4 settimane. Prima della dimissione, gli specialisti elaborano un piano di riabilitazione specifico. Durante la riabilitazione, è consigliabile evitare sforzi e recuperare gradualmente la piena forma fisica.
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