Scopri la Rivoluzione nella Sostituzione Valvola Mitralica Laparoscopica: Tecniche Innovative che Stanno Cambiando la Chirurgia Cardiaca!

Se oggi abbiamo la fortuna di poter vivere più a lungo, dobbiamo abituarci a una maggiore frequenza di problemi legati alla salute che in passato risultavano meno ricorrenti. L’insufficienza della valvola mitralica oggi può essere affrontata con successo anche con la chirurgia mininvasiva. La valvola mitralica (o mitrale) è il «cancelletto» che separa le due camere della metà sinistra del cuore.

Il sangue, normalmente, passa dall’atrio al ventricolo: e da qui viene pompato nell’arteria aorta, senza rifluire a ritroso. Ma se la mitrale non è più in grado di svolgere appieno la sua funzione, il flusso diventa bidirezionale.

Nei casi più gravi, le disfunzioni valvolari - le più diffuse sono l’insufficienza della mitrale e la stenosi dell’aortica (la valvola che permette al sangue di lasciare il ventricolo sinistro per essere pompato nell’arteria aorta) - hanno una sola opzione terapeutica: quella chirurgica.

La correzione della valvola mitrale, stando ai numeri riportati dalla Società Italiana di Cardiologia Interventistica (Gise), sarebbe una necessità per almeno 3.000 over 65 italiani. Molti di loro possono avere un «rigurgito» pur in assenza di sintomi.

«Ma una semplice visita medica può rilevare un soffio cardiaco, che è il principale segno clinico dell’insufficienza mitralica - afferma Giuseppe Musumeci, direttore dell’unità di cardiologia dell’ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo e presidente del Gise -. Per confermare la diagnosi, l’ecocardiogramma è l’esame strumentale più adeguato, in grado di dare una stima anche della gravità della condizione.

Una volta scoperta l’insufficienza, occorre intervenire sulla valvola. La sua sostituzione, per dirla con le parole di Giuseppe Tarantini, responsabile dell’unità di cardiologia interventistica dell’azienda ospedaliero-universitaria di Padova, «è il trattamento di elezione e più radicale».

Ma quando il cuore è malconcio e non in grado di eiettare con forza il sangue, ovvero nella maggior parte dei casi che si presentano al cardiologo interventista, «il rischio operatorio è molto alto. Di conseguenza si preferisce riparare la valvola mitralica».

Come? Applicando sui due lembi, che con lo scompenso tendono a far rifluire il sangue dal ventricolo all’atrio sinistro, una «molletta» che assicura il flusso corretto ed evita il «rigurgito». Così la riparazione della mitrale è divenuto il trattamento più effettuato per ridurre la portata dello scompenso cardiaco.

«L’insufficienza mitralica è un problema con un impatto consistente sulla mortalità - prosegue Musumeci, che in occasione del congresso europeo di cardiologia interventistica conclusosi a Parigi ha presentato un position paper con le indicazioni al trattamento percutaneo di sostituzione o riparazione della valvola mitralica -. Ci sono due ostacoli a limitarli, tra loro concatenati.

Il nodo è economico: un intervento simile può costare alle casse del Servizio Sanitario Nazionale fino a ventimila euro. Una cifra spropositata? A leggere il dato così, si direbbe di sì. Ma lo sviluppo della clip, e più in generale delle valvole cardiache, ha richiesto anni di investimento e soprattutto è in fieri. I device che si usano oggi non sono quelli che debuttavano tre lustri addietro.

«Si tratta di un investimento di salute, che nel tempo rientra in anni di vita guadagnati, di buona qualità», controbattono gli esperti, sempre in bilico tra la volontà di tutelare il paziente e la necessità di dover far quadrare i conti.

L’altro rimanda alla disparità di accesso su base territoriale. Dai dati presentati nel corso dell’appuntamento, è emerso che lungo la Penisola il maggior numero di interventi viene effettuato in Lombardia, in Campania e in Sicilia. Anche in questo caso c’entrano i numeri, «perché i tetti di spesa rigidi non consentono di remunerare l’innovazione».

Risultato? L’ascesa della cardiologia interventistica sta riducendo il numero di interventi di cardiochirurgia per la riparazione della valvola mitrale (l’insufficienza è tre volte più frequente rispetto alla stenosi aortica). Una procedura che, non risultando priva di rischi, veniva sconsigliata «ai pazienti con un quadro di salute complesso: penso ai diabetici, agli ipertesi, alle persone con fibrillazione atriale e insufficienza renale», precisa Tarantini. Per costoro, in passato, lo scompenso cardiaco segnava l’ultima fase della vita. Adesso c’è una chance.

L’intervento di correzione dell’insufficienza mitralica dura un’ora: dalla preparazione alla sutura dell’incisione. Diversi i vantaggi: ridotto sanguinamento, rischio di infezioni inferiore, come i tempi di ricovero (si torna a casa in una settimana). Ma soprattutto, suturando i lembi della valvola nativa, non occorre fermare il cuore del paziente.

Valvuloplastica: Opzioni e Procedure

Le valvole sono costituite da lembi (cuspidi) di tessuto ricco di collagene, che si aprono ritmicamente per lasciar passare il sangue e si richiudono ermeticamente per evitare che torni indietro e si accumuli. A seconda del vaso coinvolto, esistono diversi tipi di valvuloplastica.

Rispetto agli interventi a cuore aperto, la valvuloplastica arteriosa comporta diversi importanti vantaggi: è correlata a un minor rischio di complicanze, è indicata anche per i pazienti non operabili ed è associata a tempi di recupero post intervento più brevi rispetto alle altre metodiche chirurgiche che interessano le valvole.

La valvuloplastica cardiaca viene di norma svolta in modalità percutanea, ma occasionalmente può essere praticata realizzando incisioni di piccole dimensioni (circa 5 centimetri) nel torace (minitoracotomia). In questo caso, si parla di minitoracotomia destra per l’accesso alla valvola mitrale e minitoracotomia sinistra per la patologia di pertinenza ventricolare sinistra.

Valvuloplastica Aortica Percutanea

La valvuloplastica aortica con catetere a palloncino (VAP o VATP) è un intervento con cui la valvola aortica affetta da stenosi viene corretta senza sostituirla con una protesi. Si tratta di una procedura introdotta nel 1986 dal cardiochirurgo francese Alain Cribier e inizialmente utilizzata solo come rimedio palliativo per i pazienti con stenosi aortica per cui l’intervento di sostituzione valvolare presentava controindicazioni.

L’intervento ha lo scopo di riaprire la valvola nei pazienti con grave stenosi aortica dovuta alla presenza di calcificazioni, ripristinando il corretto flusso ematico, e riducendo la pressione all’interno del cuore e il lavoro a cui questo organo è soggetto. È composta da 3 lembi (per questo viene anche chiamata tricuspide), ancorati ad un anello fibroso alla base (annulus).

La stenosi aortica è una condizione per la quale la valvola aortica è caratterizzata da una ridotta apertura dei lembi. È una alterazione valvolare relativamente diffusa fra gli anziani. Può subentrare su base degenerativa, fra i 60 e i 70 anni: in questo caso, la valvola va incontro a stenosi a causa di fenomeni di calcificazione che si verificano nella sua struttura.

La procedura viene effettuata in anestesia locale con sedazione ed è indicata negli anziani non operabili con l’intervento tradizionale (i cosiddetti pazienti ad alto rischio chirurgico) e nelle persone in attesa di impianto percutaneo di valvola aortica (TAVI), un intervento che risolve il problema a lungo termine.

In occasione della visita chirurgica, vengono disposte indicazioni per l’eventuale sospensione di terapie farmacologiche in atto (anticoagulanti, NAO, cardioaspirina…). La procedura si svolge nel Laboratorio di Emodinamica e consiste nell’inserimento di un catetere (collegato ad una guida metallica) nella arteria femorale del paziente e di una seconda sonda (un elettrocatetere) nella vena femorale.

La cateterizzazione viene realizzata dopo avere somministrato un anestetico locale sottocute. Entrambi i dispositivi vengono fatti scorrere fino al cuore, dove comandano l’apertura di un palloncino che fa cedere le calcificazioni e riapre la valvola.

Tempi di recupero e complicanze

La durata dell’intervento è di circa 1 ora. Possono verificarsi complicanze quali ematomi (2% dei casi) ed emorragie (meno del 2%) dai vasi femorali che richiedono l’esecuzione di trasfusioni di sangue, perforazione di camere cardiache (0,5%), rottura dell’annulus aortico o insufficienza aortica grave (4-5% dei casi), ictus o infarto miocardico. Nel 5% dei casi, la procedura può non andare a buon fine.

Nella maggior parte dei casi (80%), si tratta di una soluzione temporanea, palliativa, che dura circa 12-18 mesi.

Valvuloplastica Mitrale Percutanea

La valvuloplastica mitrale percutanea è un intervento con cui viene corretta la valvola mitrale insufficiente senza sostituirla con una protesi. Gli impedimento al passaggio provocano un ristagno di sangue all’interno del cuore, che si ripercuote a ritroso sul circolo polmonare: non a caso, una delle conseguenze della stenosi mitralica è l’aumento della pressione nei vasi polmonari (ipertensione polmonare).

La malattia può portare anche alla comparsa di aritmie (fibrillazione atriale) e di complicanze tromboemboliche. Una delle cause più comuni di questa patologia, soprattutto nei giovani, è rappresentata dalla febbre reumatica non adeguatamente trattata.

Nel corso della visita chirurgica, vengono disposte indicazioni per l’eventuale sospensione di terapie farmacologiche in atto (anticoagulanti, NAO, cardioaspirina…). Nella maggior parte dei casi, il rimedio è solo temporaneo: dopo alcuni mesi, il problema si ripresenta.

La procedura consiste nell’inserimento di un catetere nella arteria femorale e di un secondo dispositivo nella vena femorale (catetere di Brockenbrough), che vengono guidati fino al cuore. Questo secondo catetere, giunto al setto interatriale (il tessuto che separa l’atrio destro e l’atrio sinistro), lo buca (puntura transettale) per arrivare alla valvola mitrale.

Creato l’accesso, vi si introduce il catetere dotato del vero e proprio palloncino. Questo, gonfiato e aperto più volte, forza la stenosi e riapre la valvola. Dopo la procedura, il paziente viene tenuto a riposo assoluto per almeno 12 ore e dimesso dopo 2-3 giorni.

Valvuloplastica Venosa

La valvuloplastica venosa è un intervento di chirurgia mininvasiva per il trattamento delle varici degli arti inferiori. Le vene varicose sono il risultato di un cedimento della parete del vaso che ne determina lo sfiancamento e la dilatazione. Le alterazioni venose provocano il ristagno locale di sangue.

L’intervento è detto valvuloplastica esterna e consiste nell’impianto di una protesi in silicone, PTFE o dacron rinforzato (stent esterno, o exostent) attorno al vaso, in maniera da irrobustirne la struttura.

Questa procedura permette di evitare lo stripping della safena, cioè l’intervento di rimozione della vena principale della gamba, più cruento e associato ad un tempo di recupero relativamente lungo, e ripristinare la circolazione fisiologica. Le varici collaterali vengono rimosse mediante la realizzazione di piccole incisioni percutanee (varicectomia) o con trattamenti di ecosclerosi con mousse.

Chirurgia Riparativa Micro Invasiva Endoscopica

Come evidenziato dalla letteratura internazionale, la riparazione della valvola nativa nei pazienti portatori di valvulopatia mitralica degenerativa, rappresenta il trattamento che garantisce la miglior prognosi sia nel periodo dell’ospedalizzazione che a lungo termine.

Tramite un accesso chirurgico minitoracotomico, periareolare o ascellare di circa 2-3 cm, senza quindi intaccare le ossa dello sterno, ma separando i tessuti molli, è possibile eseguire la riparazione della valvola mitrale e/o valvola tricuspide. In una minima incisione (di pochi millimetri) viene introdotto l’endoscopio che guida la visione del chirurgo.

Il risultato finale è estremamente funzionale, preservando la meccanica respiratoria con un minimo discomfort per il paziente; inoltre vi è un eccellente risultato estetico (le cicatrici sono pressoché non visibili). Le procedure endoscopiche, riducendo ulteriormente il trauma chirurgico, enfatizzano i già noti vantaggi della chirurgia mini-invasiva.