La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) e l'ecoendoscopia (EUS) hanno rivoluzionato la diagnosi e il trattamento delle patologie biliari e pancreatiche. In particolare, la sfinterotomia endoscopica biliare seguita dalla dilatazione pneumatica della papilla ha reso possibile la rimozione di calcoli di grandi dimensioni dalle vie biliari.
CPRE e Dilatazione Pneumatica della Papilla
Una delle principali indicazioni per una CPRE terapeutica è la calcolosi della via biliare principale (VBP). L'approccio tradizionale prevede una sfinterotomia endoscopica seguita dall'estrazione dei calcoli con cestelli di Dormia o cateteri a palloncino di Fogarty, in base alle dimensioni e alla consistenza dei calcoli.
Le principali complicanze della sfinterotomia endoscopica includono la pancreatite acuta, l'emorragia e la perforazione retroduodenale. Per limitare il rischio di complicanze e facilitare l'estrazione di calcoli di grandi dimensioni, si ricorre sempre più spesso all'associazione di una sfinterotomia limitata con una dilatazione pneumatica immediata, calibrata in base al diametro della VBP (generalmente tra 10 e 15 mm).
Numerosi studi hanno confrontato questo approccio con la metodica classica, dimostrando la sicurezza e l'efficacia della metodica combinata. L'esecuzione di una sfinterotomia limitata dovrebbe proteggere dal rischio di pancreatite acuta.
Dettagli Tecnici per Limitare i Rischi
- Utilizzare palloni ad alta pressione su filo guida, gonfiandoli lentamente e progressivamente fino al diametro previsto, senza superare il diametro della VBP a monte, per limitare il rischio di perforazione.
- Mantenere il pallone gonfio per circa un minuto (alcuni autori raccomandano 2 minuti) per ottenere una dilatazione efficace e limitare il rischio di emorragia comprimendo il tessuto.
L'impiego di questa tecnica ha permesso di limitare il numero di litotrissie meccaniche. Nell'algoritmo odierno, la dilatazione pneumatica può essere considerata come seconda manovra, dopo una sfinterotomia anche non completa, in caso di litiasi della VBP di grosse dimensioni o di disproporzione tra le dimensioni dei calcoli e del tratto terminale del coledoco.
La dilatazione pneumatica della papilla intatta dovrebbe essere evitata per l'alto rischio di pancreatite acuta. Per prevenire la pancreatite acuta, in questi casi è stato proposto il posizionamento sistematico di una piccola protesi pancreatica temporanea.
Colangioscopia
La colangioscopia transpapillare, grazie all'avvento di nuove tecnologie, è ritornata di attualità. Con la creazione del sistema chiamato SpyGlass (Boston Scientific, USA), a uso singolo e manovrabile da un solo operatore, il concetto di colangioscopia è stato rivoluzionato, rendendo l'esame molto più accessibile.
Le principali indicazioni per eseguire una colangioscopia sono:
- Diagnosi differenziale (benigno/maligno) delle stenosi indeterminate
- Ottenimento di biopsie mirate delle lesioni intraduttali
- Litotrissia intracorporea dei grossi calcoli inestraibili con metodiche tradizionali
Nonostante la facilità d'uso di questi nuovi sistemi, le complicanze registrate (pancreatite e colangite acuta) sono purtroppo ancora superiori rispetto all'ERCP terapeutica non associata alla colangioscopia: per questa ragione, il suo impiego viene a tutt'oggi raccomandato solo in Centri terziari di riferimento.
Anche la colangioscopia diretta transorale è recentemente riemersa nella pratica clinica grazie alla disponibilità di endoscopi di piccolo calibro e allo sviluppo di prototipi dedicati (Olympus, Tokyo, Japan). Le indicazioni sono essenzialmente le stesse della colangioscopia trans-duodenoscopio.
La colangioscopia rappresenta un importante mezzo diagnostico-terapeutico complementare all'ERCP. L'importanza della colangioscopia è inversamente proporzionale alla qualità della radiologia impiegata in corso di ERCP. Per quanto riguarda l'aspetto terapeutico (calcolosi “difficili”), la principale alternativa alla litotrissia intracorporea sotto visione è rappresentata dalla litotrissia extracorporea a onde d'urto (ESWL).
Protesi Metalliche Autoespandibili nella Patologia Benigna
Il posizionamento di protesi metalliche autoespandibili è considerato il trattamento di scelta per la palliazione delle stenosi neoplastiche biliari. Le stenosi benigne delle vie biliari suscettibili di trattamento endoscopico sono essenzialmente di tre tipi: le stenosi iatrogene post-operatorie della via biliare principale, le stenosi dell'anastomosi coledoco-coledocica dopo trapianto di fegato ortotopico e le stenosi del coledoco intrapancreatico che si possono manifestare nel corso dell'evoluzione di una pancreatite cronica.
La strategia correntemente adottata consiste nel posizionamento di protesi di plastica multiple di grosso calibro (8.5, 10, 11.5 French): in genere le protesi vengono lasciate in sede per 3-5 mesi e, alla procedura successiva, il loro numero viene aumentato progressivamente.
Preparazione e Complicanze della CPRE
Verificata la corretta indicazione all'esecuzione della CPRE, il paziente deve essere valutato e preparato per questa specifica procedura. Tra le informazioni da fornire al paziente prima di acquisire il suo consenso, devono essere specificatamente illustrati la possibilità di insuccesso, i rischi, i benefici e le procedure alternative.
Possibili complicanze specifiche sono: la pancreatite, l'emorragia, le infezioni, la perforazione e le complicanze cardio-polmonari, secondarie alla sedazione. Prima della esecuzione della procedura è opportuna una specifica valutazione del paziente.
Nei soggetti in trattamento con anticoagulanti è raccomandata la sospensione per 5-7 giorni prima della procedura, con somministrazione di eparina a basso peso molecolare nei casi ad alto rischio tromboembolico. Per gli antiaggreganti piastrinici quali la ticlopidina si raccomanda una sospensione per 7-10 giorni prima della procedura.
La C.P.R.E. è considerata anche procedura ad alto rischio per le complicanze infettive, quindi, in alcuni casi, quali l'ostruzione biliare o la presenza di pseudocisti pancreatiche, è raccomandata la profilassi antibiotica.
La C.P.R.E. viene in genere eseguita con un duodenoscopio a visione laterale, ma in alcuni casi, ad esempio negli interventi chirurgici di resezione gastrica, quali la Billroth II può essere talvolta utile l'uso di un gastroscopio a visione frontale.
Visualizzata la papilla si procede ad accedere con un catetere al dotto biliare o pancreatico. L'incannulazione ideale, non sempre possibile, dovrebbe essere selettiva e profonda, per iniettare il mezzo di contrasto e visualizzare soli i dotti richiesti. In caso di insuccesso dell'incannulazione profonda con i metodi convenzionali si può utilizzare un filo guida all'interno dello sfinterotomo.
Nei casi di insuccesso della incannulazione del dotto biliare con le tecniche descritte l'accesso alle vie biliari può essere ottenuto eseguendo una incisione della papilla. Tale pre-incisione (pre-cut) può essere eseguita o con un particolare sfinterotomo inserito per pochi millimetri in papilla, nella presunta direzione della via biliare (pre-cut sphincterotomy) o con un catetere ad ago diatermico (“needle-knife”) partendo dall'orificio papillare e dirigendo il taglio prossimalmente o partendo dalla struttura infundibulare e dirigendo distalmente verso l'orificio papillare.
Una alternativa alla sfinterotomia è la dilatazione pneumatica della papilla con palloncino. Questa tecnica ha il vantaggio di comportare una incidenza di emorragie bassissima o nulla, anche in casistiche di pazienti cirrotici, ma ha lo svantaggio di una maggiore incidenza di pancreatiti rispetto alla sfinterotomia.
Eseguita la sfinterotomia eventuali calcoli delle vie biliari possono essere estratti, in genere, con l'uso di un cestello di Dormia o di un catetere a palloncino. In alcuni casi le maggiori dimensioni dei calcoli o la discrepanza tra diametro dei calcoli e diametro del coledoco distale o della sfinterotomia non rendono agevole o possibile l'estrazione con la tecnica standard. In questi casi è in genere possibile estrarre i calcoli dopo averli frantumati con la litotrissia meccanica.
Nel corso della C.P.R.E. è possibile drenare la via biliare con varie modalità. Nella maggior parte dei casi di calcolosi il drenaggio della via biliare si ottiene con la semplice sfinterotomia e con la estrazione dei calcoli. In altri casi è necessario invece decomprimere l'albero biliare applicando un drenaggio. L'indicazione più frequente al drenaggio è tuttavia l'ostruzione biliare per stenosi maligna.
Questo trattamento palliativo è possibile con l'applicazione di una o più protesi che by-passano l'ostacolo e permettono il flusso della bile in duodeno. Le protesi più spesso utilizzate sono in materiale plastico (polietilene, teflon). Sono disponibili anche stent metallici autoespansibili, rivestiti o meno, che offrono il vantaggio di un maggior diametro e quindi di una più durevole pervietà, ma hanno lo svantaggio di essere più costosi.
In alcuni casi, in particolare quando serve un drenaggio biliare solo temporaneo o quando è necessario eseguire colangiografie di controllo dopo la procedura, può essere utilizzato l'uso di un drenaggio naso-biliare.
La C.P.R.E. è una procedura gravata da un numero consistente di complicanze, alcune delle quali gravi. L'insorgenza delle complicanze è spesso immediata nel corso della procedura, ma talvolta è più tardiva. E' opportuna, quindi una attenta valutazione e sorveglianza post-procedura.
Nel caso di insorgenza di una complicanza è importante il suo riconoscimento precoce. Nonostante la maggior parte delle complicanze possono essere gestite conservativamente, tuttavia in alcuni casi è necessario un trattamento operativo endoscopico e/o radiologico o, ancora, chirurgico.
Tabella: Complicanze della Sfinterotomia Endoscopica
| Complicanza | Descrizione |
|---|---|
| Pancreatite acuta | Infiammazione del pancreas |
| Emorragia | Sanguinamento |
| Perforazione retroduodenale | Perforazione della parete del duodeno |
| Colangite | Infezione delle vie biliari |
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