Scopri le Tecniche Rivoluzionarie della Chirurgia Endoscopica Digestiva e le Sue Sorprendenti Applicazioni

L'endoscopia digestiva è un'alleata preziosa per la diagnosi, la terapia e la prevenzione secondaria di numerose patologie dell’apparato digerente. L'endoscopia digestiva è una tecnica diagnostica e terapeutica che permette di avere una visione diretta, dall’interno, di alcuni organi. La metodica endoscopica consente di verificare l’eventuale presenza di alterazioni o lesioni e di effettuare piccoli interventi quali asportazione di polipi e calcoli delle vie biliari, arresto di emorragie digestive, terapia palliativa di tumori avanzati, cauterizzazioni, biopsie.

Cos'è l'Endoscopia?

L’endoscopia utilizza specifici strumenti (endoscopi) costituiti da un piccolo tubo flessibile al cui interno vi sono sottilissime fibre ottiche, che vengono inseriti nel corpo attraverso le cavità naturali: la bocca o l’ano, a seconda della zona da esplorare. L'endoscopia è una procedura medica eseguita con uno strumento chiamato endoscopio.

Esistono diversi tipi di endoscopi e gli ambiti di applicazione della metodica sono svariati. Gli endoscopi presentano lunghezze e forme differenti, e ogni tipo di strumento è appositamente progettato per l'esplorazione di una determinata parte del corpo. A seconda della zona del corpo che dev'essere visualizzata, l'endoscopio può essere inserito attraverso bocca, ano o uretra. Talvolta, invece, è necessario realizzare una piccola incisione a livello cutaneo per accedere alla parte da esaminare (endoscopia chirurgica).

Quando si Utilizza?

L'endoscopia digestiva è uno strumento diagnostico indispensabile per lo studio di molte malattie gastro-enterologiche. In campo oncologico l’endoscopia mira soprattutto alla diagnosi precoce, e alla conseguente asportazione, di alterazioni pre-neoplastiche (ossia lesioni che possono trasformarsi in tumori) del tubo digerente. Alcuni tipi di endoscopi sono utilizzati in campo oncologico per diagnosticare un processo tumorale in fase precoce, nelle persone che non manifestano sintomi di malattia o che appartengono a gruppi ad alto rischio di sviluppare neoplasie.

La colonscopia e la sigmoidoscopia sono applicate, ad esempio, per lo screening del cancro del colon e del retto. Queste procedure possono anche aiutare a prevenire lo sviluppo di una formazione neoplastica, in quanto consentono di rimuovere i polipi intestinali che potrebbero evolvere in senso tumorale, se lasciati in sede.

Come si Esegue?

Le diverse procedure endoscopiche possono differire l'una dall'altra per il tipo di endoscopio utilizzato, il procedimento e il sito del corpo da esaminare. L'endoscopia può essere effettuata da un medico o da un chirurgo; il paziente può essere pienamente cosciente o anestetizzato.

L'endoscopia, generalmente, richiede una sedazione endovenosa o un'anestesia locale o generale. Di solito, la preparazione di routine comprende l'astensione per 6-8 ore dai cibi solidi e per 4 ore dai liquidi prima della procedura. La colonscopia necessita di una preventiva pulizia del colon; a tale scopo possono essere utilizzati diversi protocolli, ma tutti generalmente comprendono una dieta semiliquida o liquida per 24-48 ore e l'uso di preparazioni lassative, con o senza clistere.

Tecniche Diagnostiche Endoscopiche Avanzate

La sfida dell'endoscopia è quella di riuscire a diagnosticare istantaneamente, anche dal punto di vista dell’istologia e dell’infiltrazione tissutale, le lesioni superficiali dell’intestino. In tal modo, è possibile procedere immediatamente alla terapia più idonea: asportazione con polipectomia, con mucosectomia, con dissezione sottomucosa o invio alla chirurgia.

Magnificazione e Alta Risoluzione

I moderni endoscopi sono dotati sia di alta risoluzione che di magnificazione dell’immagine. Queste caratteristiche devono essere abbinate e sono necessarie per una visione dettagliata dei più piccoli particolari. La magnificazione di un’immagine ne riduce la risoluzione. Perciò essa deve essere abbinata all’alta risoluzione.

Cromoendoscopia

La colorazione, che si utilizzava e si utilizza tuttora in Endoscopia, per evidenziare dettagliatamente la mucosa, avviene con coloranti chimici e si definisce cromo-endoscopia. I coloranti utilizzati nella cromoendoscopia sono di tre classi: i coloranti vitali, i coloranti di contrasto e i coloranti reattivi.

La cromoendoscopia è stata largamente utilizzata, soprattutto per la caratterizzazione della metaplasia intestinale e la rilevazione della displasia, in particolare nell’esofago di Barrett. Sono stati studiati molti agenti di colorazione, ma tre in particolare hanno dimostrato discreti successi: l’acido acetico, l’indaco carminio e il blu di metilene.

Classificazione delle Lesioni Superficiali

Applicando la classificazione di Parigi, è definibile il grado d’invasione mucosale. Quando esso è iniziale, è suscettibile di asportazione endoscopica, con le moderne tecniche di mucosectomia, di dissezione sottomucosa e di ablazione con radiofrequenza. Secondo questa classificazione, è “superficiale” quella neoformazione del colon, il cui aspetto endoscopico indica una profondità di penetrazione non oltre il primo terzo della sottomucosa (SM1).

Le lesioni inferiori ai 20 mm sono definite di tipo 0 (zero) e sono sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).

Lesioni Superficiali Polipoidi “0-I”

0-Ip (lesione polipoide peduncolata)
0-Is (lesione polipoide sessile)

Lesioni Superficiali Non Polipoidi

0-IIa (lesione non polipoide rilevata)
0-IIb (lesione non polipoide piatta)
0-IIc (lesione non polipoide depressa)

Si è stabilita la misura di mm. 2,5 perché corrisponde alle dimensioni delle branchie della pinza per biopsie.

Le lesioni non polipoidi di tipo misto sono quelle che presentano sia la parte rilevata che la parte depressa e sono suddivise in base alla prevalenza dell’una o dell’altra componente rispetto al piano della mucosa:

0-IIc + IIa sono quelle con componente depressa maggiore
0-IIa + IIc quelle con maggiore componente rilevata

È fondamentale determinare l’infiltrazione sottomucosa: se non supera un terzo della sottomucosa stessa (SM1), è raro che i linfonodi siano colpiti, mentre, per infiltrazioni oltre questo valore soglia, la percentuale dell’invasione linfonodale sale fin oltre il 15%.

La diversa profondità d’infiltrazione nella mucosa è definita in “m1” “m2” ed “m3”:

m1 = la lesione arriva all’epitelio mucoso
m2 = la lesione arriva alla lamina propria della mucosa
m3 = la lesione arriva alla muscolaris mucosae

Anche la sottomucosa viene divisa in tre terzi: sm1, sm2 ed sm3. La profondità di un micron è considerata il valore soglia, oltre il quale si è verificato che avvengono le infiltrazioni dei linfonodi, e corrisponde alla profondità di SM1.

Una lesione può anche possedere le caratteristiche di due sotto-tipi differenti, ad esempio IIa + IIc (molto comune nell’esofago di Barrett) o IIa + IIb.

L’importanza clinica è la correlazione della classificazione endoscopica con la profondità d’infiltrazione, la quale predice il rischio di metastasi linfonodale. Ciò è fondamentale per decidere il tipo di terapia, endoscopica o chirurgica.

Le lesioni di tipo III non sono trattabili con l’endoscopia, in quanto indicano la presenza di invasione sottomucosa profonda. Le lesioni di tipo I e IIa comportano un rischio minore d’invasione sottomucosa, rispetto alle lesioni IIb, IIc o di tipo misto. In queste lesioni, la valutazione istologica del campione, ottenuto tramite resezione endoscopica, stabilirà la profondità dell’invasione ed a ciò seguiranno le opportune decisioni di follow-up.

Classificazioni Avanzate: NICE, JNET e WASP

In Giappone, la ricerca è molto sviluppata e si sono definite ulteriori classificazioni: quella di NICE (Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) classification) e la JNET (Japan NBI Expert Team).

Classificazione NICE

La classificazione endoscopica colorettale internazionale (NICE), che utilizza la colorazione NBI, è un sistema di classificazione convalidato, basato sul consenso e sul cambiamento di colore, sullo spessore del vaso e sul modello di superficie e divide i polipi in tipo I (iperplastico), tipo II (adenoma) ed è stato esteso per includere tipo III (invasione sottomucosa profonda o cancro).

La classificazione NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) si basa su immagini a colorazione elettronica (NBI) dei polipi del colon e semplifica in tre tipi di polipi.La classificazione utilizza la colorazione, gli aspetti vascolari e il disegno superficiale per distinguere tra polipi del colon iperplastici e adenomatosi. Clinicamente, la classificazione viene utilizzata per piccoli polipi (<5 mm o <10 mm).

Tipi di Polipi secondo NICE:

A) Iperplastico: vascolarizzazione più leggera con vasi simili all’ambiente circostante e piccoli vasi sulla superficie, con una rete sparsa, senza modello riconoscibile.
B) Adenomatoso: colore più scuro rispetto all’ambiente circostante, con un’area più chiara al centro, circondata da vasi marroni più spessi.
C) Maligno: colore più scuro dell’ambiente circostante, brunastro, a volte con chiazze più chiare. I vasi hanno aree con solchi interrotti o assenti.

Classificazione JNET

Un perfezionamento della NICE è la classificazione Japan NBI Expert Team (JNET) che suddivide i polipo di tipo II in IIa (adenoma) o tipo IIb (tumori invasivi sottomucosi superficiali di alto grado, ma SM1 e dunque aggredibili endoscopicamente).

Classificazione WASP

Esiste un’ulteriore classificazione dei polipi diminutivi, quella della WASP (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis). Sulla base di questi risultati e in vista della crescente disponibilità di endoscopi di ultima generazioni, dotati di imaging a banda stretta (NBI), un gruppo olandese - il gruppo di lavoro su polipi serrAti e poliposi (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis WASP) - ha recentemente sviluppato una proposta di classificazione (chiamata WASP) per distinguere tra polipi colorettali iperplastici, adenomatosi e serrati.

La classificazione WASP utilizza la classificazione NICE come primo passo per distinguere tra polipi di tipo 1 e tipo 2. Nel secondo passaggio, viene valutata la presenza di diversi “aspetti tipici dei polipi sessili serrati o SSL”. Questi aspetti sono esclusivi degli SSL e sono meno frequenti sia negli adenomi che nei polipi iperplastici (HP).

Tipi di Polipi secondo WASP:

Polipo iperplastico: superficie liscia, margini marcati, aspetto simmetrico, ma colore chiaro, vasi chiari e superficie a piccoli punti.
Polipo adenomatoso: superficie liscia, margini netti, aspetto simmetrico, ma, rispetto all’iperplastico, colore marrone, vasi scuri e superficie tubulare o ramificata.
Polipo sessile serrato: superficie come a nuvole, bordi indistinti, forma irregolare.

Referto Istologico e Sorveglianza Endoscopica

La classificazione istologica dell’eventuale displasia rappresenta il rischio di cancro. Il referto istologico è formulato:

“negativo per displasia” (NEG)
“indefinito per displasia” (IND)
“positivo per displasia di basso grado” (LGD - Low Grade Dysplasia)
“positivo per displasia di alto grado” (HGD - High Grade Dysplasia)
“carcinoma intramucoso” (IMC)
“adenocarcinoma invasivo”, che implica l’infiltrazione del tumore all’interno degli strati più profondi della parete intestinale.

L’obiettivo principale della sorveglianza endoscopica delle lesioni neoplastiche superficiali del tubo digerente consiste nella rilevazione e nel trattamento della neoplasia precoce. Questo riguarda ogni tratto intestinale. I Pazienti con lesioni precoci (neoplasia intraepiteliale o cancro intramucoso) possono essere trattati con terapie endoscopiche. Il trattamento endoscopico della neoplasia precoce è considerato oggi equivalente, se non superiore, alla chirurgia tradizionale.