Scopri Tutto sul Screening Mammografico: Linee Guida Aggiornate e Nuove Raccomandazioni Essenziali

Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adozione. La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando.

Il Contesto Europeo e Italiano

Nel dicembre 2022, il Consiglio dell’Unione europea ha aggiornato le Raccomandazioni sugli screening oncologici a più di 20 anni di distanza dalle prime, che risalivano all’ormai lontano 2003. Il nuovo testo amplia da tre a sei il numero di siti tumorali per cui è appropriato implementare, o introdurre con progetti pilota, i programmi organizzati (si aggiungono, infatti, polmone, prostata e stomaco nelle aree ad alta incidenza) e aggiorna le indicazioni per mammella, colon retto e cervice uterina.

Come in passato, le Raccomandazioni fanno riferimento alla necessità che gli screening siano offerti attraverso programmi organizzati di popolazione per garantire un accesso adeguato, tempestivo e di alta qualità, così come per fornire un percorso diagnostico e di trattamento centrato sulla persona, ma evitando l’approccio opportunistico. A differenza dei regolamenti e, in certa misura, anche delle direttive, nel quadro normativo europeo le Raccomandazioni rappresentano un vincolo più debole per la mancanza di una cogenza: contengono l’invito agli Stati membri a conformarsi a un certo comportamento, ma non sono applicate sanzioni in caso di mancato rispetto.

Dopo una lunga attesa, l’Europa ha espresso il proprio impegno nella lotta contro il cancro con un tris di atti della Commissione von der Leyen, di cui le Raccomandazioni 2022 rappresentano solo l’ultimo, preceduto dallo Europe Beating Cancer Plan e dalla Mission on Cancer, entrambi nel 2021.

Il numero e la varietà degli esperti responsabili della stesura delle Raccomandazioni, così come l’apporto dei diversi Paesi europei che hanno lavorato sulla prima versione, suggeriscono che le novità che traspaiono dal testo sono più la concretizzazione in un atto formale dello zeitgeist collettivo che la fuga in avanti di un gruppo di visionari.

Queste novità si trovano nel solco delle quattro direzioni sopra menzionate: non solo le tecnologie in sé (tomosintesi, risonanza magnetica, intelligenza artificiale), ma anche il modo in cui vengono combinate (personalizzazione con modulazione in base all’età, al rischio) e veicolate alle donne attraverso la proposta di adesione al programma (strategie comunicative, decision aid, interfacce informatiche), un programma che, inoltre, potrebbe arrichirsi presto di proposte parallele di prevenzione primaria integrate in quella secondaria.

Questo grande movimento che pervade lo screening mammografico trova risonanza anche nelle altre due linee di screening, come rappresentato dall’unitarietà di approccio allo screening impostata dalle Raccomandazioni e con perfetto tempismo espresso dalla fondazione a fine 2021 dell’italiana Federazione delle associazioni degli screening oncologici (FASO) - GISMa, GISCoR, GISCi - che si è presentata al pubblico proprio nelle scorse settimane con un convegno sulle Raccomandazioni del Consiglio.

Proprio i programmi di screening italiani, infatti, giocano un ruolo di primo piano a livello europeo nella produzione delle evidenze che hanno innescato il cambiamento e che continuano ad alimentarlo: solo per citare alcuni studi, nell’ambito della personalizzazione, importanti evidenze arrivano o arriveranno proprio dalle esperienze italiane di Proteus, RETomo, RIBBS, o partecipate come MyPebs, mentre in ambito comunicativo abbiamo il decision aid Donna Informata e, in ambito di integrazione tra prevenzione primaria e secondaria, è in corso lo studio SMART.

Epidemiologia&Prevenzione propone in questo fascicolo 3 interventi che si pongono l’obiettivo di fornire al lettore tre mappe: talvolta coincidenti, talvolta portatrici di una diversa descrizione del territorio. Due contributi, a firma di Eugenio Paci e Paolo Giorgi Rossi, allargano la visuale fino alle radici delle nuove Raccomandazioni, cioè ai metodi utilizzati per giungere alle indicazioni su screening basato sul rischio e sull’allargamento delle fasce: come si generano le evidenze nello screening mammografico? Quali sono i metodi più adeguati per produrre le raccomandazioni sulle diverse fasce di età e sulle stratificazioni per rischio? Da questo punto di vista, infatti, oltre all’indicazione sull’ampliamento delle fasce, non ci sono indicazioni europee dettagliate sui percorsi personalizzati: le Raccomandazioni del Consiglio rimandano alle raccomandazioni delle Linee guida europee, in fase di aggiornamento continuo. Il percorso è solo all’inizio.

Raccomandazioni e Fasce di Età

Rispetto al test che dovrebbe essere usato nello screening tra mammografia e tomosintesi, il Panel ha espresso una raccomandazione a condizione sia per l’intervento che per la comparazione.

una raccomandazione a condizione a favore nelle fasce 45-49 e 70-74.

Rispetto all’intervallo, per le donne di 45-49 anni sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale. Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69.

Screening Mammografico in Italia

Il carcinoma mammario è ancora oggi la neoplasia più diagnosticata nelle donne in Italia, con un impatto significativo sulla salute pubblica. Attualmente, programmi di screening mammografico sono operativi in tutte le regioni italiane ma si osservano delle differenze nei protocolli e nei tassi di adesione. Queste variazioni possono essere influenzate da diversi fattori, tra cui la consapevolezza della popolazione, l’accessibilità ai servizi sanitari e le politiche di promozione dello screening.

Le linee guida sono essenziali per stabilire protocolli di screening ottimali, definendo con precisione quali donne dovrebbero essere sottoposte a screening, con quale frequenza e attraverso quali modalità. L’obiettivo è duplice: massimizzare i benefici dello screening, ovvero la riduzione della mortalità per carcinoma mammario attraverso la diagnosi precoce, e minimizzare i potenziali danni, come i falsi positivi, la sovradiagnosi e i costi non necessari.

Deandrea ha ricoperto il ruolo di chair metodologico nel progetto di sviluppo delle linee guida italiane per lo screening e la diagnosi del carcinoma mammario, promosse da GISMa e dall’Osservatorio Nazionale Screening con il coinvolgimento di numerose altre società scientifiche (Aie, Aifm, Aiom, Airo, Faster, Siapec-Iap, Sicpre, Sirm, Siti) [1]. Questo lavoro trae però origine dalla sua precedente esperienza nell’ambito della European Commission Initiative on Breast Cancer Screening and Diagnosis Guidelines, dove ha partecipato allo sviluppo delle prime linee guida europee sullo screening mammografico realizzate con metodo GRADE [2].

Per la realizzazione delle linee guida italiane si è poi deciso di utilizzare l’approccio GRADE ADOLOPMENT, che consente di adattare raccomandazioni già esistenti (in questo caso, quelle europee) a un dato contesto locale, tenendo conto delle specificità del sistema sanitario, delle risorse disponibili e delle preferenze dei pazienti.

“Attraverso l’adattamento della linea guida europea abbiamo ottenuto un notevole risparmio di risorse”, spiega Deandrea. “Non è stato necessario effettuare revisioni sistematiche, analisi dei bias e altre operazioni particolarmente complesse. Grazie a questo approccio abbiamo potuto creare la nostra linea guida italiana contestualizzata, con una solida base di evidenze e la massima efficienza”. L’utilizzo dell’approccio ADOLOPMENT permette infatti di mantenere il rigore metodologico del GRADE, garantendo al contempo la rilevanza e l’applicabilità delle raccomandazioni nel contesto nazionale.

L'Aggiornamento delle Linee Guida Europee

L’aggiornamento delle linee guida europee sullo screening e sulla diagnosi del tumore al seno ne è una dimostrazione: le sette nuove raccomandazioni stilate dall’Iniziativa della Commissione europea sul tumore al seno(ECIBC, EuropeanCommissionInitiative on BreastCancer) vogliono rispondere, sulla base delle più recenti prove di efficacia e della condivisione di buone pratiche, alle incertezze degli operatori sanitari.

Nelle donne con carcinoma mammario invasivo, confermato dall’esame istologico ma che richiede un’ulteriore valutazione, gli esperti suggeriscono di ricorrere - come esame di secondo livello in vista dell’intervento chirurgico - alla mammografia con mezzo di contrasto (CEM) piuttosto che alla risonanza magnetica (MRI). La raccomandazione muove dalla consapevolezza che il bilancio tra benefici e svantaggi è sfavorevole per entrambe le tecniche.

La prima novità sullo screening riguarda la fascia di età 45-49, storica “zona grigia” della prevenzione tramite mammografia. L’aggiornamento rafforza le (incerte) raccomandazioni precedenti: i benefici di includere le donne di questa età, asintomatiche e con un rischio medio di tumore al seno, nei programmi di screening sono maggiori degli svantaggi.

Attraverso due nuove raccomandazioni, l’ECIBC mette ordine nell’uso della tomosintesi digitale della mammella (DBT) nei programmi di screening. Questa tecnica di imaging tridimensionale viene talora proposta in alternativa o a complemento della più tradizionale mammografia digitale. Al momento non ci sono prove che spingano a preferire l’utilizzo della tomosintesi nei programmi di screening rivolti alle donne nella fascia di età 50-69, asintomatiche e con un rischio medio di tumore al seno.

Il ricorso alla tomosintesi digitale della mammella è protagonista di un’altra coppia di raccomandazioni che riguarda le donne con un seno particolarmente denso. Nel contesto di uno screening organizzato, l’ECIBC sconsiglia di sottoporre queste donne a un programma combinato di mammografia digitale e tomosintesi.

La settima e ultima raccomandazione riguarda l’informazione e il coinvolgimento delle donne nei programmi di screening mammografico. Anni di esperienza ci hanno insegnato che uno dei fattori di successo di questi programmi è la volontà di adesione delle donne.

Il Metodo GRADE: Vantaggi e Sfide

Secondo Deandrea, il principale vantaggio del metodo GRADE è la sua trasparenza e sistematicità: “Il metodo GRADE permette di analizzare in maniera imparziale le evidenze e di valutarne la qualità. Ma ancora più importante è il fatto che c’è un processo decisionale esplicito, in cui non ci sono solo ‘gli amici degli amici’, ma un panel che rappresenta tutti i punti di vista, incluso quello dei cittadini”.

Deandrea evidenzia in particolare l’elevato costo e la complessità del processo, che possono costituire una barriera all’accesso in contesti con risorse limitate: “Sicuramente è un metodo dispendioso dal punto di vista economico, soprattutto quando si tratta di interventi con molte evidenze scientifiche, perché richiede revisioni sistematiche, estrazioni di dati, analisi dei bias e diverse altre operazioni. Questo richiede molta forza lavoro e un investimento non indifferente”.

Un’ulteriore sfida riguarda nello specifico la natura stessa dello screening oncologico, che non si limita a una semplice dicotomia intervento versus confronto: “Noi parliamo di una pratica che non è ‘il farmaco A invece del farmaco B’, ma l’organizzazione di un percorso di screening. La domanda dicotomica ‘A o B’ non è la domanda più frequente che ci poniamo. Ci poniamo altre domande, del tipo ‘Come si fa questa cosa tra queste cinque alternative? Qual è la preferibile?’“. Questo richiede talvolta un approccio più ampio e flessibile rispetto a quello offerto dal metodo GRADE standard.

Il finanziamento delle linee guida è un aspetto critico che può influenzare significativamente il loro sviluppo, la loro diffusione e la loro implementazione. Il processo di sviluppo delle linee guida dovrebbe infatti essere indipendente da qualsiasi influenza commerciale o politica, per garantire che le raccomandazioni siano basate esclusivamente sulle migliori evidenze scientifiche disponibili.

Per quanto riguarda la gestione dei conflitti di interesse, nel caso delle linee guida italiane sullo screening mammografico è stato adottato un approccio trasparente e sistematico, come richiesto dal metodo GRADE. Sono stati utilizzati i moduli COI (Conflict of Interest) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che prevedono la dichiarazione dettagliata da parte degli esperti di eventuali interessi in conflitto.

Conclusioni

Le linee guida realizzate nell’ambito della European Commission Initiative on Breast Cancer hanno infatti indicato una raccomandazione forte per lo screening mammografico nella fascia di età tra 50 e 69 anni e una raccomandazione condizionata per le fasce di età tra 45 e 49 anni e 70 e 74 anni. Al momento della loro pubblicazione, tutti i programmi di screening implementati dalle regioni italiane erano già in linea con la raccomandazione forte, mentre solo alcune regioni avevano esteso i programmi di screening mammografico alle altre fasce individuate.

“La raccomandazione forte sulla fascia di età 50-69 anni, derivante da queste linee guida europee fatte con il metodo GRADE, ha segnato un punto di svolta - conclude Deandrea - placando un po’ la controversia sugli screening e permettendo di riprendere un ragionamento più sereno”. L’adozione di un approccio metodologico rigoroso e trasparente ha quindi permesso di confermare l’efficacia delle pratiche esistenti e di fornire una base solida per le decisioni future. “Questo percorso trasparente e rigoroso ha confermato quello che già si faceva. Se i risultati fossero stati diversi, avremmo dovuto ripensare la diagnosi precoce, cambiare tipo di approccio oppure le fasce di età. Quindi ha avutoun ruolo importante nel dire: ‘Andiamo avanti così”.