Scopri le Cause Nascoste della Scarsa Progressione dell'Onda R nell'ECG e Come Interpretarla

La scarsa progressione dell'onda R in V1-V2 è un reperto ECG che può destare preoccupazione e richiede un'attenta valutazione clinica. Questo articolo esplora le possibili cause di tale anomalia, i necessari approfondimenti diagnostici e le strategie terapeutiche.

Cos'è un'aritmia cardiaca?

Un'aritmia cardiaca è un'irregolarità nel ritmo del cuore, che può manifestarsi con battiti troppo veloci (tachicardia), troppo lenti (bradicardia) o irregolari.

Caso clinico: Prolasso mitralico e disgiunzione mitro-anulare

Durante una lezione universitaria, una professoressa di 70 anni presenta un arresto cardiaco. Vengono prontamente eseguite le manovre rianimatorie, con ROSC (Return of Spontaneous Circulation) dopo 2 DC shock su fibrillazione ventricolare e immediato recupero emodinamico e neurologico. L’anamnesi evidenzia, come unico fattore di rischio, una dislipidemia mista in terapia con Atorvastatina. Non familiarità per morte cardiaca improvvisa né cardiomiopatie. Tra le comorbidità di rilievo, emicrania con aura e recente immobilizzazione per traumatismo della caviglia sinistra.

Figura 1: ECG all’ingresso.

Gli esami ematochimici sono nella norma: GB 11250/L, Hb 12.4 g/dl, PTL 260000/L, creatinina 0.7 mg/dl, Na 138 mmol/L, K 3.5 mmol/L, PCR 3.1 mg/dl.

Come approfondimento diagnostico vengono eseguite TC encefalo, negativa per lesioni, angio TC dell’aorta toraco addominale e delle arterie polmonari, che escludono rispettivamente sindrome aortica acuta ed embolia polmonare. Durante la degenza è ripetuto l’ecocardiogramma, che conferma l’aspetto mixomatoso della mitrale con prolasso di entrambi i lembi e insufficienza moderata. Si evidenzia inoltre la disgiunzione dell’annulus mitralico, entità associata a maggior rischio aritmico e di morte cardiaca improvvisa.

A completamento, è effettuata la RM cardiaca con conferma della disgiunzione mitro-anulare, curling della parete postero-laterale basale sinistra e accumulo circoscritto di LGE a livello del muscolo papillare posteriore.

Pertanto, alla luce degli esami eseguiti, l’aritmia è attribuita al prolasso mitralico con disgiunzione mitro-anulare. Abbiamo sottoposto la paziente a impianto di ICD sottocutaneo e inviata analisi genetica per pannello aritmico (in corso), comprensiva del gene della filamina A, proteina mutata in particolari fenotipi aritmici [2].

Nella popolazione, il prolasso mitralico è una condizione relativamente frequente con una prevalenza di circa 2-3%, generalmente correlato a buona prognosi in assenza di significativo rigurgito mitralico [3; 4]. Può associarsi alla disgiunzione mitro-anulare, variante anatomica dell’anello caratterizzata da un’inserzione del lembo posteriore al di sopra della giunzione mitralica. L’identificazione della disgiunzione, con o senza prolasso, richiede un’attenta caratterizzazione anatomica e una stratificazione del rischio aritmico.

Strategie terapeutiche

In merito alle strategie terapeutiche, pochi dati sono disponibili. L’utilizzo dei beta bloccanti correla con una riduzione del burden aritmico, tuttavia mancano trial clinici a riguardo. L’ablazione transcatetere potrebbe essere riservata a soggetti con aritmie sintomatiche e recidivanti nonostante la terapia medica, ma la procedura può essere tecnicamente difficoltosa in relazione alla sede del focus da ablare, come nel caso del muscolo papillare, o talvolta inefficace per la coesistenza di più foci [8; 9]. La correzione chirurgica è dettata dal grado della valvulopatia, mentre l’impianto del defibrillatore trova indicazione in prevenzione secondaria [10].

Scarsa progressione dell'onda R: un caso da valutare

Un uomo di 36 anni riferisce stress e affaticamento e presenta un ECG con i seguenti risultati: ritmo sinusale regolare, PA 180/100 mmHg, FC 110 al min. (tachicardia sinusale), PR 142 ms, QTC 415 ms, scarsa progressione onda R in V1-V2, normale conduzione AV. In questo caso, si consiglia H pressorio, prova da sforzo, ECO color doppler. La scarsa progressione dell'onda R era stata rilevata anche negli anni precedenti (2002, 2005).

La più probabile causa di scarsa progressione dell'onda R è un'ipertrofia ventricolare sinistra o un blocco fascicolare anteriore sinistro.

È importante notare che il paziente ha sempre avuto un soffio al cuore, descritto nel 2005 come soffio sistolico 2/6 in mesocardio e sul focolaio della polmonare. Sempre nel 2005, ECG ed ECO avevano riscontrato ipertensione arteriosa sistolica, trattata con Nebilox 1/4 cp ore 8 e Coversyl 4mg 1/2 cp la sera.

Il punto di vista del cardiologo

Un cardiologo, interpellato per un ECO, non ha prescritto terapia farmacologica, suggerendo invece sport o discipline orientali come il tai chi. L'attività fisica fa bene al cuore, ma è importante distinguere tra attività fisica e sport. L'Holter cardiaco potrebbe essere utile per monitorare il ritmo cardiaco.

Un altro caso clinico: palpitazioni e scarsa progressione dell'onda R

Una donna di 38 anni si presenta con palpitazioni frequenti e sfarfallio prolungato nel petto associato a sensazione di mancamento. Un mese e mezzo prima aveva subito un intervento di raschiamento per un aborto spontaneo alla decima settimana. Gli esami del sangue (tiroide, omocisteina, valori della coagulazione) sono nella norma. L'ECG basale riporta "scarsa progressione onda r v2 v3" e "basso voltaggio periferico". Il basso voltaggio periferico è stato spiegato come compatibile con un torace stretto.

In questo caso, è stato prenotato un ecocardiogramma. Il consiglio dato dal cardiologo è condivisibile, cioè di praticare l'ecocardiogramma. Aggiungerei un esame con Holter cardiologico per studiare il ritmo cardiaco nelle 24 ore .

Quando l’ECG non vede l’ipertrofia

Uno studio pubblicato su G Ital Cardiol 2022;23(3):172 discute i casi in cui l'ECG potrebbe non rilevare l'ipertrofia. I bassi voltaggi periferici vengono definiti come ampiezza dei QRS ≤0.5 mV in tutte le derivazioni periferiche e possono essere riscontrati in condizioni come obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva o enfisema polmonare, ipotiroidismo severo, necrosi diffusa, versamento pericardico e patologie infiltrative (es. amiloidosi con coinvolgimento cardiaco). Nel caso di presenza di versamento pericardico si può notare il fenomeno dell’alternanza elettrica (variazioni di voltaggio dei QRS in complessi successivi). Utile sapere come la presenza di bassi voltaggi all’ECG sia comune in pazienti con forme di amiloidosi AL ma sia presente in meno del 20% dei casi di pazienti con forme da transtiretina. La presenza di bassi voltaggi all’ECG poi dipende dalla durata e dall’estensione dell’interessamento miocardico della patologia.