In Italia, si registrano circa 100.000 nuovi casi di calcoli renali all’anno. La fascia d'età esposta al maggior rischio è quella compresa tra i 30 e i 50 anni. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa espellere spontaneamente un calcolo renale, quasi il 10-20% in definitiva necessita a tal fine di qualche tipo di procedura operativa.
Le operazioni chirurgiche per calcoli renali comprendono una parte significativa della pratica urologica e sono quindi una causa frequente di azioni legali per responsabilità medica. L'urologo, durante l'esecuzione di procedure chirurgiche per calcoli renali, è tenuto ad identificare e trattare una serie di gravi complicazioni.
Procedure per la Rimozione dei Calcoli Renali
Esistono diverse procedure per la rimozione dei calcoli renali, tra cui:
- SWL (Litotrissia extracorporea con onde d'urto): Utilizza onde d'urto esterne che polverizzano il calcolo sotto guida a raggi X e / o ultrasonica. I frammenti di calcolo vengono poi espulsi dall'uretere.
- URS (Ureteroscopia): Consiste nel posizionare un piccolo endoscopio nell'uretere e frammentare il calcolo in pezzi con un laser, e / o afferrare pezzi di calcolo e rimuoverli.
- RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery): La litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda rappresenta oggi il gold standard per il trattamento delle litiasi renali di piccole-medie dimensioni.
- PCNL (Nefrolitotrissia percutanea): Viene eseguita attraverso una piccola incisione nel fianco che consente di accedere al rene con uno strumento che mediante l’uso del laser permette di frantumare il calcolo e asportarne i frammenti.
Ureteroscopia (URS)
L’ureteroscopia è una metodica endoscopica che permette di diagnosticare e spesso trattare con successo diverse patologie a carico degli ureteri e delle vie urinarie intra-renali, in particolare la calcolosi urinaria. Può avere un ruolo diagnostico o operativo/terapeutico consentendo di risolvere il problema. La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere che non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”).
Come viene eseguita l'Ureteroscopia?
L’ureteroscopia viene eseguita con l’utilizzo dell’ureteroscopio, un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. L’ureteroscopio viene introdotto nel meato uretrale esterno e fatto avanzare lungo l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica. Sfruttando la guida, l’ureteroscopio viene inserito delicatamente nell’uretere e può quindi iniziare l’esplorazione per via retrograda di tutta l’alta via urinaria. A seconda del tipo di patologia presente e della sua sede, l’ureteroscopia può durare da pochi minuti fino a superare l’ora.
Dopo ureteroscopie particolarmente indaginose e prolungate con conseguente maggiore sofferenza della mucosa ureterale viene posizionato uno stent ureterale. Essendo lo stent un tubicino morbido ed elastico consente una vita pressochè normale. In alcuni casi meno fortunati risulta poco tollerabile e fonte di sintomi urinari irritativi.
Litotrissia Endoscopica Endorenale per Via Retrograda (RIRS)
La litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (RIRS, Retrograde Intrarenal Surgery) rappresenta oggi il gold standard per il trattamento delle litiasi renali di piccole-medie dimensioni. Tuttavia, la scelta della tecnica chirurgica più appropriata deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del calcolo e alla condizione clinica del paziente, tenendo sempre in considerazione i potenziali benefici e rischi associati.
Metodica della litotrissia endoscopica: La RIRS è un trattamento eseguito in sala operatoria in anestesia spinale o generale, con un supporto radioscopico per garantire al paziente una maggiore sicurezza intra-procedurale. Si avvale di un ureteroscopio flessibile, introdotto attraverso l’uretra, passando per la vescica e l’uretere, fino a raggiungere il rene. Una volta individuato il calcolo, esso viene frammentato o polverizzato attraverso l’utilizzo di un laser inserito dal canale operativo dell’ureterorenoscopio.
Al termine della procedura, possono essere posizionati uno stent ureterale doppio J (pigtail) o in alternativa un cateterino ureterale, dei sottili “tubicini” che collegano il rene con la vescica. La degenza media dell’intervento è di 24-48 ore.
Vantaggi ed indicazioni: Uno dei principali vantaggi della RIRS è la sua natura minimamente invasiva, che riduce significativamente il rischio di complicanze rispetto alla Nefrolitotrissia percutanea (PCNL). Inoltre, la RIRS è adatta al trattamento di calcoli di dimensioni variabili e posizioni difficili da raggiungere all’interno del rene, offrendo un’alta percentuale di successo.
La RIRS rappresenta il trattamento di scelta per litiasi pielocaliceali di piccole e medie dimensioni (<20 mm) e in caso di fallimento di metodiche meno invasive come la litotrissia extracorporea (ESWL).
Controindicazioni e complicanze: I principali limiti all’esecuzione della RIRS sono rappresentati da calcoli duri e di grandi dimensioni (>25mm) e dalla presenza di anomalie anatomiche che rendono difficile l’accesso retrogrado al rene. Le complicanze più comuni della RIRS sono rappresentate da febbre, infezioni del tratto urinario e in rari casi, sepsi urinaria. Il rischio viene ridotto grazie all’esecuzione di un’urinocoltura prima dell’intervento che consente un’adeguata profilassi antibiotica pre e intraoperatoria.
Rischi e Complicanze
Come per tutte le procedure chirurgiche, anche nella chirurgia dei calcoli renali è molto importante prestare un'attenzione particolare all'appropriata profilassi antibiotica. È importante che gli urologi valutino gli antibiotici perioperatori appropriati sulla base di schemi di resistenza locali, fattori del paziente e risultati di precedenti colture di urina.
Una recente disamina di 25 richieste di risarcimento danni per negligenza medica relative alla gestione dei calcoli renali, tra il 2005 e il 2010, fornisce indicazioni sulla i presupposti della responsabilità medica nel settore. Le complicanze più comuni includevano lesioni all'uretere, come perforazione ureterale e avulsione; stent ureterale trattenuto o dimenticato; e sepsi. La complicanza più grave dell'ureteroscopia comporta la perforazione dell'uretere, che si verifica in una bassa percentuale di casi non complicati, ma è più comune nei casi complessi.
La maggior parte dei casi di perforazione ureterale, se identificata e trattata adeguatamente, guarirà senza effetti negativi a lungo termine quali cicatrici o stenosi dell'uretere. Per i casi in cui si è verificata una perforazione, l'imaging di routine dopo la rimozione dello stent è fondamentale.
Altre complicanze possono includere:
- Febbre
- Infezioni del tratto urinario
- Dolori lombari e/o coliche renali
- Ematuria (sangue nelle urine)
Ecco una tabella riassuntiva delle possibili complicanze:
| Complicanza | Descrizione |
|---|---|
| Perforazione Ureterale | Lesione dell'uretere durante la procedura. |
| Avulsione Ureterale | Lesione completa dell'uretere con sua interruzione. |
| Sepsi | Infezione generalizzata. |
| Infezione del tratto urinario | Infezione delle vie urinarie. |
| Ematuria | Presenza di sangue nelle urine. |
Cosa aspettarsi dopo la procedura
Solitamente dopo la procedura si può andare a casa: non è necessario passare la notte in ospedale. Se sono stati assunti degli antidolorifici è fortemente sconsigliato mettersi alla guida per le prime 24 ore dopo la procedura. Bisogna quindi assicurarsi di avere un modo per tornare a casa dopo la dimissione.
La procedura della litotrissia frantuma il calcolo in pezzi più piccoli, che defluiranno attraverso le vie urinarie impiegando giorni o settimane. Per facilitare questo processo si potrebbe adottare la terapia medica espulsiva.
Siccome la litotrissia frantuma il calcolo in pezzi piccoli, di modo che essi fluiscano via tramite l’urina, si potrebbe avere in essa tracce di sangue, che non dureranno più di due giorni. Il medico potrà prescrivere dei farmaci per appunto facilitare e velocizzare il passaggio di questi frammenti e allo stesso tempo limitare il dolore che può essere riscontrato nell’apparato urinario.
In generale si è in grado di tornare alle attività di tutti i giorni direttamente dopo il trattamento.
Dopo la dimissione è consigliata una vita normale senza sforzi fisici per circa 7 giorni ed una dieta equilibrata. L’ attività sportiva potrà essere ripresa dopo la rimozione del doppio J quando presente.
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