Proteinuria: Guida Completa agli Esami di Laboratorio e Come Interpretarli Correttamente

La proteinuria, ovvero la presenza di un'eccessiva quantità di proteine nelle urine, può essere un indicatore di diverse condizioni mediche, tra cui danni renali. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. La significativa presenza di proteine nelle urine può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie.

Fisiopatologia della Proteinuria

A livello renale, il sangue viene purificato dai prodotti di rifiuto e dalle sostanze presenti in eccesso, subendo una sorta di setacciatura. Tra tutte queste sostanze non rientrano le proteine, che fatta eccezione per quelle di minori dimensioni, risultano pressoché assenti nel filtrato e nell'urina. Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine. Di riflesso, le concentrazioni proteiche dell'urina aumentano sensibilmente. Per questo motivo, è opportuno indagare le cause della presenza di proteinuria troppo alta, soprattutto se questa è continuativa. Il rene ha il compito di mantenere nell'organismo le proteine, quindi queste non dovrebbero essere eliminate nelle urine.

Cause della Proteinuria

L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza. Al contrario, se le analisi indicano una loro presenza e se il fatto è isolato, ciò potrebbe dipendere da infezioni delle vie urinarie, farmaci, esercizio intenso o stress, emozionale o fisico. Se la presenza di proteine nelle urine è costante, invece, potrebbe trattarsi di una malattia renale come, per esempio, la glomerulonefrite acuta e/o cronica.

Le principali cause di proteinuria possono essere riassunte in tre categorie:

Proteinuria glomerulare: Alterazione strutturale o funzionale del glomerulo renale. Tra le cause più comuni si annoverano nefropatia diabetica, infezioni virali, nefropatia da farmaci, amiloidosi renale, neoplasie e malattie autoimmuni.
Proteinuria tubulare: Alterazione del tubulo contorto prossimale del rene. Le cause principali includono nefropatia indotta da FANS, esposizione a nefrotossine, necrosi tubulare acuta e malattia tubulo-interstiziale cronica.
Proteinuria da overflow (pre-renale): Aumento della quota libera proteica nel sangue, filtrata in eccesso. Condizioni responsabili includono mieloma multiplo e discrasie plasmacellulari.

Oltre a queste, la proteinuria può manifestarsi transitoriamente in seguito a esercizio fisico intenso, febbre e gravidanza.

Diagnosi e Valutazione

La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine. La diagnosi e la valutazione ottimale della proteinuria o di un sospetto stato di proteinuria dovrebbe rispettare i seguenti passaggi:

Visita nefrologica con anamnesi ed esame obiettivo.
Esami di laboratorio:
- Dipstick delle urine all’acido sulfosalicilico.
- Raccolta delle urine delle 24 ore.
- Panel immunologico.
- Elettroforesi urinaria e plasmatica.
Esami strumentali: ecografia renale e TC addomino-pelvica.

Esami di Laboratorio

Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche. Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR (albumin-to-creatinine ratio) - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).

Esame delle Urine Completo

L’esame completo delle urine prevede:

Esame visivo, per la valutazione del loro aspetto (colore, trasparenza, concentrazione);
Esame chimico, per la valutazione di alcune sostanze presenti nelle urine, importanti indici sulla salute del paziente;
Esame microscopico, per identificare e quantificare i tipi cellulari, i cilindri, i cristalli e altri componenti, come microrganismi e muco, che possono essere presenti nelle urine.

Ecco alcuni casi in cui potrebbe essere richiesto l'esame delle urine:

Verificare lo stato di salute dei reni ed escludere patologie a loro carico;
Identificare eventuali disordini metabolici;
Indagare una possibile infezione alle vie urinarie;
Indagare su valori che aiutano a diagnosticare alcune malattie (ad esempio, il diabete);
Per verificare un possibile stato di gravidanza.

I sedimenti nelle urine vengono analizzati al microscopio e possono fornire informazioni circa una possibile patologia dei reni e delle vie urinarie. Si vanno a ricercare e quantificare, a seconda delle necessità, la presenza di cellule ematiche (globuli rossi e bianchi), di cellule epiteliali, di microrganismi, ecc.

Per la valutazione delle proteine nelle urine, occorre raccogliere un campione in un apposito contenitore pulito. Normalmente l’urina contiene una piccola quantità di cellule e di altri residui derivanti dall’interno delle vie urinarie. Di solito, in presenza di una patologia renale o delle vie urinarie, nel sedimento sono visibili molte cellule di sfaldamento dopo centrifugazione o lasciando riposare l’urina.

Valori Normali e Anormali

Nei risultati dell’esame delle urine non bisognerebbe riscontrare la presenza di proteine. Generalmente le proteine nelle urine (proteinuria) modificano anche l’aspetto delle stesse rendendole più schiumose. La loro presenza può essere motivata da cause non troppo preoccupanti e/o patologiche (stress, attività fisica intensa, disidratazione e febbre), ma è un valore riscontrabile più di frequente in caso di: diabete di tipo I o di tipo II e ipertensione.

Un valore superiore del peso specifico delle urine è caratteristico per chi soffre di: disidratazione, malattie renali, altre patologie. Un valore inferiore si riscontra nei casi di: eccessiva assunzione di liquidi, diabete insipido, insufficienza renale, infezioni renali, altre patologie.

Proteinuria in Medicina Veterinaria

In medicina veterinaria, la misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random (PU/CU) è un metodo pratico per valutare la proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico. Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale. Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0). L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0. È importante quantificare periodicamente la proteinuria nei pazienti nefropatici per due motivi principali: accuratezza dei metodi analitici e necessità di un valore basale di riferimento.

Linee Guida IRIS per la Proteinuria nel Cane e nel Gatto

Valori di riferimento per il rapporto Proteine/Creatinina Urinaria (PU/CU):

Cani: PU/CU > 0.5 = Proteinuria
Gatti: PU/CU > 0.4 = Proteinuria
Entrambe le specie: PU/CU < 0.2 = Fisiologico

Variabilità del PU/CU

Visto che la variabilità giornaliera del PU/CU aumenta, in valore assoluto, all’aumentare della proteinuria, è stato proposto di utilizzare la media artimetica ottenuta da più campioni raccolti in giorni consecutivi, in modo da avere un valore più prossimo al reale. Ciò è necessario per PU/CU >6.0: in particolare, per PU/CU compresi tra 6.0 e 8.0 sono necessari 2 campioni, 3 campioni se tra 8.0 e 10.0, 4 campioni tra 10.0 e 12.0 e 5 campioni per PU/CU >12.0. Per evitare eccessive spese per il proprietario, è possibile determinare un unico PU/CU su pool di surnatante urinario, avendo cura di refrigerare o congelare i campioni di urina per evitare variazioni preanalitiche del campione.

Fattori che Influenzano la Proteinuria

Le infiammazioni settiche o non settiche del tratto urinario e le urolitiasi determinano proteinuria post-renale (PU/CU >0.4 / 0.5).
Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico.

Trattamento

Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.

Per far ciò, si imposta spesso una terapia farmacologica a base di:

ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina, utili soprattutto nei casi di nefropatia diabetica e nel ridurre i rischi di progressione della malattia renale;
Diuretici, somministrati principalmente nei casi di sovraccarico di liquidi dell’organismo e dunque nella proteinuria da overflow;
Calcio-antagonisti, capaci di attenuare sensibilmente la proteinuria, soprattutto da parte dei calcio-antagonisti non diidropiridinici (NDCCB).

Complicazioni

La proteinuria trascurata o non gestita in maniera ottimale è associata a una serie di complicanze gravi per l’organismo, soprattutto di natura cardiovascolare; basti pensare, infatti, che la microalbuminuria aumenta il rischio di incidenza di malattie cerebrovascolari, come l’ictus, del 70 %. Le principali complicazioni associate alla proteinuria sono: malattia coronarica, malattie cerebrovascolari, esacerbazione della malattia renale, tromboembolia venosa, edema polmonare e infezioni batteriche.