La sindrome nefrosica (SN) non è una malattia vera e propria, ma un insieme di sintomi causati da diverse patologie che danneggiano il sistema di filtrazione dei reni, ovvero i glomeruli. I glomeruli sono vasi sanguigni molto piccoli che funzionano come filtri, impedendo, in circostanze normali, alle proteine del sangue di essere espulse attraverso l'urina.
Normalmente, una persona sana espelle meno di 150 mg di proteine con l'urina nell'arco delle 24 ore. Con il termine di sindrome nefrosica ci si riferisce, invece, ad una situazione clinica caratterizzata da:
- Proteinuria di origine glomerulare maggiore di 40 mg/h/mq nei bambini.
- Quadro delle proteine del sangue fortemente alterato con albuminemia inferiore ai 3mg/dl.
- Edemi.
- Iperlipidemia (aumento del colesterolo e trigliceridi).
Essa deriva dalla perdita di proteine plasmatiche a livello glomerulare in conseguenza di un danno delle capacità di filtro della parete dei capillari glomerulari.
In età pediatrica, con picco di incidenza tra i 3 e i 5 anni, oltre il 90% dei casi di SN sono dovuti ad una forma di patologia renale che viene detta "a lesioni minime". Questo nome deriva dal fatto che ad una diagnosi con biopsia, non vengono evidenziati danni ai glomeruli. In genere l'accertamento tramite una biopsia nei bambini non è la prassi, preferendo invece procedere immediatamente con il trattamento terapeutico a base di cortisone, senza effettuare diagnosi morfologica, tenendo conto che oltre il 90% dei bambini con SN risponde bene agli steroidi.
Tipi di Proteinuria: Selettiva e Non Selettiva
La proteinuria può essere selettiva, cioè una perdita di proteine a basso peso come l'albumina e la transferrina, o scarsamente selettiva, con perdita oltre che di albumina anche di altre proteine a più alto peso molecolare per es. IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2 macroglobulina.
La selettività della proteinuria può essere predittiva della risposta al trattamento. In genere le proteinurie selettive rispondono bene ad un ciclo di terapia con steroidi, mentre quelle scarsamente selettive hanno una più alta probabilità di essere resistenti alla terapia.
Cause della Sindrome Nefrosica
Nella forma secondaria, le cause possono essere molteplici. Come detto nei paragrafi precedenti, in alcuni casi, la sindrome può essere causata da malattie come diabete, infezioni, neoplasie. Altre cause includono tossiemia della gravidanza (pre-eclampsia) e ipertensione maligna.
Nei bambini piccoli, la sindrome nefrosica è causata, nel 90% dei casi, da una glomerulonefrite a lesioni minime o da una glomerulosclerosi focale e segmentaria. Tale percentuale scende al 50% nei bambini con più di 10 anni. Negli adulti, la sindrome nefrosica è più frequentemente causata da una glomerulonefrite membranosa, seguita per incidenza dalla glomerulosclerosi focale e segmentaria e dalla glomerulonefrite a lesioni minime.
La proteinuria glomerulare deriva da malattie del glomerulo renale, che di solito implicano un aumento della permeabilità a tale livello. Questa permette ad una maggiore quantità di proteine plasmatiche di passare nel filtrato. La proteinuria può derivare da disturbi glomerulari primitivi, come nefropatia membranosa, glomerulonefrite a lesioni minime e glomerulosclerosi segmentale focale. Importanti cause secondarie includono, invece, diabete mellito, uso di certi farmaci (inclusi FANS ed antibiotici), infezioni (HIV, epatite B e C, patologia post-streptococcica, sifilide, malaria ed endocardite), processi infiltrativi (come l'amiloidosi) e pre-eclampsia. La proteinuria glomerulare può derivare, inoltre, da patologie ad eziologia autoimmune (come la nefrite lupica) e neoplasie maligne (es. carcinoma del colon, dello stomaco o del polmone e linfoma).
La proteinuria tubulare deriva da anomalie renali tubulo-interstiziali che impediscono il riassorbimento delle proteine da parte del tubulo prossimale. I fattori causali sono spesso accompagnati da altri difetti della funzione tubulare (es. perdita di bicarbonato e glicosuria) e, talvolta, da glomerulopatie. La proteinuria tubulare si può riscontrare in presenza di sindrome di Fanconi, necrosi tubulare acuta, nefrite tubulo-interstiziale e malattia renale policistica.
La proteinuria da iperafflusso si verifica quando una quantità eccessiva di piccole proteine plasmatiche (es. catene leggere delle immunoglobuline prodotte nel mieloma multiplo) supera la capacità di riassorbimento dei tubuli prossimali.
Come si manifesta la sindrome nefrosica?
L’edema è spesso presente intorno agli occhi, su piedi e caviglie, e in altre parti del corpo come la cavità addominale o il cavo pleurico (stato anasarcatico). L’edema è la conseguenza di una marcata proteinuria. La normale perdita di proteine con le urine è di 150 mg in 24 ore. La proteinuria nefrosica supera talora valori di 3,5 g in 24 ore. Altre manifestazioni includono ipercoagulabilità e suscettibilità alle infezioni.
In presenza di sindrome nefrosica, la principale proteina che si trova nelle urine è l'albumina (proteinuria selettiva); possono tuttavia essere presenti in misura variabile anche altre proteine plasmatiche (proteinuria non selettiva), come transferrina, inibitori della coagulazione e carriers ormonali.
La perdita urinaria di proteine, in particolare di immunoglobuline, può associarsi ad un'aumentata suscettibilità alle infezioni. La perdita di Transferrina facilita invece l'anemia, mentre la diminuzione delle IgG e di alcuni fattori del Complemento, come la Properdina, aumenta la sensibilità alle infezioni.
Tabella delle Proteine nelle Urine
| Tipo di Proteina | Peso Molecolare | Proteinuria Selettiva | Proteinuria Non Selettiva |
|---|---|---|---|
| Albumina | 66 kDa | Si | Si |
| Transferrina | 80 kDa | Si | Si |
| IgG | 150 kDa | No | Si |
| Alfa2 Macroglobulina | 725 kDa | No | Si |
Diagnosi della Sindrome Nefrosica
La diagnosi definitiva richiede una biopsia renale. Questa procedura consiste nel prelevare, in anestesia locale e con guida ecografica, un piccolo campione di tessuto renale per l’analisi al microscopio ottico, immunofluorescente e talvolta elettronico. Sono utili anche esami di diagnostica per immagini dei reni: ecografia o tomografia computerizzata (TC), per approfondimento nel sospetto di anomalie strutturali o altro.
L’immersione di strisce reattive nelle urine appena raccolte consente di riscontrare un’eventuale proteinuria. La reazione è positiva quando la striscia da gialla diventa verde. In base all’intensità del verde è possibile valutare in linea di massima la quantità di proteine presenti nelle urine. Il dosaggio in laboratorio consente di quantificare la proteinuria e di esprimerla in g/l di urina o, meglio, in g/die, se è noto il volume di urina emesso nelle 24 ore. L’elettroforesi chiarisce la natura delle proteine presenti nelle urine. Se si tratta di albumina, caso più frequente, la proteinuria è detta selettiva, mentre se si tratta di una miscela di albumine e altre proteine, le globuline, la proteinuria è detta non selettiva.
Trattamento della Sindrome Nefrosica
La scelta della terapia dipende ovviamente dalla malattia di cui la sindrome Nefrosica è conseguenza ed espressione. In genere il trattamento prevede la somministrazione di farmaci diuretici, eventualmente associati all'infusione di albumina umana; questo approccio ha lo scopo di ridurre gli edemi. Tra i farmaci utili per contrastare la proteinuria si ricordano gli ACE-inibitori, particolarmente indicati in caso di sindrome nefrosica associata ad ipertensione.
Altri trattamenti includono:
- Corticosteroidi: sono la prima linea di trattamento per la maggior parte dei tipi di sindrome nefrosica.
- Altri immunosoppressori: utilizzati in casi specifici, talora in aggiunta ai corticosteroidi.
Ai precedenti farmaci viene spesso associato l’impiego di Inibitori dell’Enzima di Conversione dell’Angiotensina (ACE) o Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (ARB). Eventuali alterazioni del metabolismo lipidico possono essere corrette attraverso l'assunzione di farmaci ipolipidemizzanti, come le statine. L'aumento del rischio trombotico può essere corretto mediante l'utilizzo di farmaci anticoagulanti. A ciò si associa il riposo a letto, la restrizione globale dell'apporto di liquidi, l'assunzione di una dieta iposodica ed ipolipidica e l'astensione dai farmaci che possono peggiorare il danno renale associato alla sindrome nefrosica (agenti di contrasto, antibiotici e FANS come l'ibuprofene, il Naprossene ed il celecoxib).
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