La proteinuria è una condizione in cui si rilevano quantità anormali di proteine, solitamente albumina, nelle urine. Normalmente non vi dovrebbero essere proteine a livello dell’escreto urinario, poiché quelle che sono presenti nel circolo sanguigno sono di dimensioni maggiori rispetto al filtro renale, il glomerulo, tanto da non riuscire ad oltrepassarlo; perciò, qualora vi fossero, indicherebbe un malfunzionamento del filtro glomerulare. Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl.
Che cos'è la Sindrome Nefrosica?
La sindrome nefrosica è una condizione caratterizzata da un’eccessiva perdita di proteine con le urine (proteinuria), causata da danni a livello dei glomeruli. Queste piccole matasse di vasi capillari hanno un ruolo fondamentale: si occupano di filtrare il sangue eliminando i prodotti di scarto e trattenendo le sostanze utili all’organismo, funzionando, quindi, come una vera e propria barriera di filtrazione. Quando la capacità selettiva di questa barriera di filtrazione viene meno, le proteine circolanti non sono più trattenute nel sangue e passano nelle urine, venendo così eliminate.
Una conseguenza è, ad esempio, la diminuzione dei livelli di albumina nel sangue, chiamata ipoalbuminemia. La perdita di queste importanti sostanze ha una serie di conseguenze e, a lungo andare, può danneggiare ulteriormente le strutture renali portando ad un’insufficienza renale.
Come si manifesta la sindrome nefrosica?
La sindrome nefrosica può presentarsi in forma asintomatica, venendo riscontrata solo mediante le indagini di laboratorio, oppure con diversi disturbi, tra i quali il principale è il gonfiore (o edema) dovuto alla ritenzione di liquidi. A seconda della quantità di liquidi, il gonfiore può essere generalizzato (con un incremento ponderale anche di molti chili) o può interessare solo alcune zone del corpo dove l’acqua si distribuisce per gravità (a livello del viso al risveglio o a livello delle caviglie durante la giornata).
L'edema è la conseguenza di una marcata proteinuria. La normale perdita di proteine con le urine è di150 mg in 24 ore. La proteinuria nefrosica supera talora valori di 3,5 g in 24 ore.
Altri sintomi che possono presentarsi in corso di sindrome nefrosica sono:
- urine schiumose;
- respiro affannoso;
- aumentato rischio di infezioni e di eventi trombo-embolici.
Altri sintomi che possono presentarsi in corso di sindrome nefrosica sono urine schiumose, respiro affannoso e aumentato rischio di infezioni e di eventi trombo-embolici.
Proteinuria: Cause e Tipologie
Per proteinuria si intende la presenza di quantità superiori a 150 mg/die di proteine nelle urine. Le cause possono essere classificate in base al meccanismo di insorgenza.
La proteinuria è presente in molti disturbi renali e si associa ad altre anomalie urinarie (es. ematuria). La forma isolata si manifesta, invece, senza altri sintomi.
Le cause possono essere classificate in base al meccanismo di insorgenza. Nella maggior parte dei casi, la proteinuria è la conseguenza di glomerulopatie, che in genere si manifestano come sindrome nefrosica.
Quest'ultima è caratterizzata da un quadro clinico di proteinuria severa (>3,5 g/die) con edema, ipoalbuminemia, iperlipidemia e lipiduria. La sindrome nefrosica può rappresentare un processo primario (glomerulonefrite) o secondario ad un'affezione sistemica (es. nefropatia diabetica, pre-eclampsia, infezioni, nefrite lupica ed amiloidosi).
L'alta concentrazione di proteine determina la produzione di urine schiumose, più o meno dense.
Proteinuria Funzionale
La proteinuria funzionale è un aumento temporaneo dell'escrezione di proteine nelle urine, causata da modificazioni emodinamiche glomerulari. In particolare, l'incremento di proteine nelle urine si verifica quando l'aumento del flusso ematico renale riversa maggiori quantità delle stesse nel nefrone.
Ciò può risultare da attività fisica intensa, febbre, disidratazione e stress emotivo. La proteinuria funzionale si inverte quando il flusso ematico renale ritorna alla normalità.
Proteinuria Ortostatica
Un particolare tipo di proteinuria funzionale, relativamente comune, è detta ortostatica o posturale. Questa è una condizione benigna, tipicamente osservata nei soggetti di età inferiore a 30 anni con funzionalità renale conservata.
In tal contesto, la proteinuria è moderata e si verifica soprattutto quando il paziente è in posizione eretta (escrezione di meno di 2 g al giorno di proteine), mentre è assente dopo un periodo di allettamento, come dopo il riposo notturno. Per cui, l'urina contiene tipicamente una maggiore quantità di proteine durante le ore di veglia.
In genere, la proteinuria ortostatica segue, come quella funzionale, un decorso benigno, spesso con risoluzione spontanea.
Proteinuria Glomerulare
La proteinuria glomerulare deriva da malattie del glomerulo renale, che di solito implicano un aumento della permeabilità a tale livello; questa permette ad una maggiore quantità di proteine plasmatiche di passare nel filtrato. La proteinuria può derivare da disturbi glomerulari primitivi, come nefropatia membranosa, glomerulonefrite a lesioni minime e glomerulosclerosi segmentale focale.
Importanti cause secondarie includono, invece, diabete mellito, uso di certi farmaci (inclusi FANS ed antibiotici), infezioni (HIV, epatite B e C, patologia post-streptococcica, sifilide, malaria ed endocardite), processi infiltrativi (come l'amiloidosi) e pre-eclampsia.
La proteinuria glomerulare può derivare, inoltre, da patologie ad eziologia autoimmune (come la nefrite lupica) e neoplasie maligne (es. carcinoma del colon, dello stomaco o del polmone e linfoma).
Proteinuria Tubulare
La proteinuria tubulare deriva da anomalie renali tubulo-interstiziali che impediscono il riassorbimento delle proteine da parte del tubulo prossimale. I fattori causali sono spesso accompagnati da altri difetti della funzione tubulare (es. perdita di bicarbonato e glicosuria) e, talvolta, da glomerulopatie.
La proteinuria tubulare si può riscontrare in presenza di sindrome di Fanconi, necrosi tubulare acuta, nefrite tubulo-interstiziale e malattia renale policistica.
Proteinuria da Iperafflusso
La proteinuria da iperafflusso si verifica quando una quantità eccessiva di piccole proteine plasmatiche (es. catene leggere delle immunoglobuline prodotte nel mieloma multiplo) supera la capacità di riassorbimento dei tubuli prossimali.
Come avviene la diagnosi della sindrome nefrosica?
La diagnosi della sindrome nefrosica si basa sulla raccolta della storia clinica, sull’esame obiettivo del paziente e su alcune indagini di laboratorio e strumentali.
Per confermare la diagnosi di nefrosi renale è necessario che si documenti la contemporanea presenza di:
- proteinuria, con valori di proteine nelle urine ≥ 3.5 g/die oppure superiore a 50 mg/kg/die nei bambini;
- ipoalbuminemia, con valori di albumina sierica < 3 g/dl.
Altre anomalie che possono essere riscontrare sono:
- la riduzione delle proteine totali nel sangue;
- l’aumento dei livelli di colesterolo e dei trigliceridi;
- l’alterazione dei valori di funzione renale.
Una volta confermata la presenza di una sindrome nefrosica, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori accertamenti al fine di definire la malattia di base (ad esempio mediante una biopsia renale) o escludere cause secondarie (con test sierologici, ecografie ecc).
Trattamenti e Cure disponibili
Il trattamento della sindrome nefrosica si pone diversi obiettivi:
- ridurre la perdita di proteine nelle urine mediante farmaci anti proteinurici, detti anche nefroprotettivi, che fanno parte della categoria degli ACE inibitori e dei sartani;
- controllare i sintomi collegati alla patologia mediante terapia diuretica, infusioni di albumina, farmaci antitrombotici, ecc;
- individuare le forme secondarie per impostare il trattamento specifico della malattia di base.
Nelle forme primarie, come si è detto, vengono solitamente utilizzati i corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressori e anticorpi monoclonali come il Rituximab.
Queste terapie, in genere, sono utili nel controllo delle forme steroido-sensibili e steroido-dipendenti, mentre spesso si rivelano inefficaci in quelle steroido-resistenti.
Il mantenimento della remissione può richiedere inoltre cicli ripetuti di terapia che possono essere gravati da importanti effetti collaterali. Per questo motivo, specie nei pazienti affetti da forme steroido-resistenti, è necessario valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio delle terapie immunosoppressive e la possibilità di partecipazione a studi clinici basati sull’impiego di terapie sperimentali.
Tra i farmaci utili per contrastare la proteinuria si ricordano gli ACE-inibitori, particolarmente indicati in caso di sindrome nefrosica associata ad ipertensione. Eventuali alterazioni del metabolismo lipidico possono essere corrette attraverso l'assunzione di farmaci ipolipidemizzanti, come le statine. L'aumento del rischio trombotico può essere corretto mediante l'utilizzo di farmaci anticoagulanti.
Terapia
La scelta della terapia dipende ovviamente dalla malattia di cui la sindrome Nefrosica è conseguenza ed espressione. In genere il trattamento prevede la somministrazione di farmaci diuretici, eventualmente associati all'infusione di albumina umana; questo approccio ha lo scopo di ridurre gli edemi.
A ciò si associa il riposo a letto, la restrizione globale dell'apporto di liquidi, l'assunzione di una dieta iposodica ed ipolipidica e l'astensione dai farmaci che possono peggiorare il danno renale associato alla sindrome nefrosica (agenti di contrasto, antibiotici e FANS come l'ibuprofene, il Naprossene ed il celecoxib).
La proteinuria è un indicatore importante della salute renale. La diagnosi precoce e il trattamento adeguato sono essenziali per prevenire la progressione della malattia renale e migliorare la qualità di vita dei pazienti.
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