Mascheramento e Audiometria Tonale: Scopri le Tecniche Infallibili per un Test dell'Udito Perfetto!

L'audiometria è una parte dell'Audiologia che studia la funzione uditiva mediante l'impiego di apparecchiature e metodiche che necessitano della collaborazione attiva da parte del paziente (Audiometria soggettiva) o che si avvalgono di risposte biologiche allo stimolo acustico, indipendenti dalla volontà del paziente (Audiometria obiettiva). Essa comprende l’Audiometria Tonale, l’Audiometria Vocale e l’Audiometria Automatica.

L'analisi della funzione uditiva inizia sempre con un esame audiometrico tonale liminare, indipendentemente dalla patologia otologica od otoneurologica sospettata. Tale esame ha lo scopo di determinare la soglia uditiva per i toni puri, intendendo per soglia uditiva la minima intensità sonora percepibile dall’orecchio frequenza per frequenza.

L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano)nel campo di frequenze da 0125 a 8 kHz. Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati al paziente, separatamente per ciascun orecchio, per via aerea con due cuffie e/o inserti e successivamente, gli stessi toni puri, vengono inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato all’audiometro.

In generale si considera clinicamente normoudente un soggetto con una soglia entro i 20 dB HL. L’audiogramma è tracciato su un grafico dove sulle ascisse vengono riportate le frequenze testate (kHz) e sull’asse delle ordinate le intensità in dB HL di intensità soggettiva. Una doppia linea orizzontale nella parte alta del grafico corrisponde allo 0 dB HL audiometrico (soglia normale). Le linee sottostanti rappresentano livelli di intensità più elevati.

L'intensità è misurata in unità denominate decibel (dB HL). Zero decibel (0 dB) non significa "assenza di suono", ma solo un suono molto debole. Il livello di una conversazione vocale è di circa 65 dB, mentre 120 dB è un valore davvero molto forte - quasi quanto un jet che decolla quando ci si trova a soli 25 metri di distanza. La Frequenza viene misurata in Hertz (Hz).

Tecnica di Esecuzione della Ricerca di Soglia per Via Ossea

La tecnica di esecuzione della ricerca di soglia per via ossea è la stessa che per via aerea, (ma il massimo livello acustico disponibile per via ossea è, nella maggior parte degli audiometri, molto più basso e dipende dalla frequenza dello stimolo di prova). Il rilievo della soglia uditiva per via ossea si effettua inviando i segnali sonori all’orecchio tramite un vibratore, collegato a un audiometro, appoggiato direttamente alla teca cranica. In questo modo i suoni raggiungono la coclea senza passare per l’apparato di trasmissione. Il vibratore viene tenuto pressato sull’osso da un archetto di acciaio.

È necessario accertarsi della sua posizione corretta in corrispondenza della proiezione antrale della mastoide senza interposizione di capelli e senza che esso tocchi il padiglione. Anche se la superficie irregolare della mastoide e la tendenza a riferire le sensazioni all’ orecchio dove è situato il vibratore sarebbero delle controindicazioni all’esame monolaterale, è necessario praticarlo in corrispondenza della mastoide e non della fronte perché questa localizzazione richiederebbe una potenza molto elevata che i vibratori per via ossea non sono in grado di fornire. Essi, non sono abbastanza sensibili, da permettere un adeguato campo dinamico alla fronte.

La soglia uditiva rilevata per via ossea riflette la funzionalità del sistema neurosensoriale - labirinto e vie acustiche - con la limitazione che, non dipendendo la percezione per V.O. solo dal labirinto, un danno trasmissionale può riflettersi sulla soglia ossea, anche se in minima misura. In un soggetto normale la soglia uditiva per V.A. e quella per V.O. coincidono, e sono poste fra O e 20 dB HTL.

Mascheramento in Audiometria

Il mascheramento è una tecnica utilizzata durante i test audiometrici per garantire l'accuratezza delle misurazioni della soglia uditiva. Questa procedura è essenziale quando si testa l'udito di un paziente, soprattutto in situazioni in cui vi è una significativa differenza di capacità uditiva tra i due orecchi. In molti casi, specialmente quando vi è una differenza significativa tra le soglie uditive dei due orecchi, il suono presentato all'orecchio con udito peggiore può essere percepito dall'orecchio con udito migliore. Questo fenomeno è noto come cross-hearing.

Ciò perché, senza il mascheramento, qualsiasi suono inviato per conduzione ossea può essere percepito ugualmente bene da entrambi gli orecchi a causa del fatto che la vibrazione sulla scatola cranica stimola entrambe le coclee simultaneamente e con la stessa sensazione di loudness. In altre parole, il fattore di attenuazione interaurale è minimo (0-15 dB). Il mascheramento è fondamentale per garantire che i risultati dei test audiometrici siano specifici per l'orecchio in esame.

Il mascheramento è una metodica che viene adottata nel momento in cui noi andiamo a studiare uno dei due orecchi, per evitare che, se c’è differenza di soglia, in realtà venga percepito dall’orecchio controlaterale rispetto a quello che andiamo a testare; è una tecnica audiometrica usata per eliminare la risposta data dall’orecchio non esaminato. Un rumore viene presentato all’orecchio non esaminato durante il test; il livello di mascheramento può aumentare la soglia dell’orecchio non testato, ma non può creare crossover. Il crossover si ha quando il risultato del test audiometrico viene solamente dall’orecchio testato (via aerea 40- 80 dB, via ossea 0 dB).

Tipi di Mascheramento

Mascheramento per via aerea: Utilizzato durante i test audiometrici per via aerea, in cui i toni vengono trasmessi tramite cuffie standard.
Mascheramento per via ossea: Utilizzato durante i test audiometrici per via ossea, che coinvolgono un vibratore osseo posizionato sull'osso mastoideo.

Procedura di Mascheramento

Determinazione della necessità di mascheramento: Valutare se il mascheramento è necessario in base alla differenza tra le soglie uditive per via aerea e via ossea tra i due orecchi.
Calcolo del livello di mascheramento: Calcolare il livello appropriato di rumore da introdurre nell'orecchio non testato.
Applicazione del rumore di mascheramento: Utilizzare un rumore bianco o un rumore a banda stretta.

Esempio di Mascheramento

Si può vedere la soglia audiometrica per l’orecchio peggiore con e senza mascheramento. Si può osservare il graduale aumento dei valori di soglia ottenuto con il mascheramento.

Audiometria Sopraliminare

Per audiometria sopraliminare si intende un insieme di tests audiometrici che adoperano suoni a livello di intensità più elevata della soglia e che mettono in evidenza disturbi qualitativi dell’udito. In presenza di una ipoacusia di tipo neurosensoriale le seguenti prove sopraliminari danno informazioni utili sulla distorsione di loudness, di frequenza e di tempo percepita dal paziente. In queste prove i giudizi richiesti sono piuttosto complessi e non tutti i soggetti riescono a fornire delle risposte attendibili.

Di conseguenza i risultati devono essere interpretati nel contesto di una batteria di prove audiologiche la quale comprende anche delle prove obiettive per la conferma della sede di lesione nell’orecchio interno.

Test Sopraliminari per la Diagnosi di Sofferenze Retrococleari

A livello liminare: Rosenberg
A livello iuxta liminare: Il test di Carhart (TDT Tone Decay Test)
A livello sopraliminare:(Hood-Pestalozza), Prova di Jerger (STAT Supra- threshold adaptation test), Ricerca dell’adattamento con A. automatica, FATICA UDITIVA, Prova di Peyser, Prova del mascheramento interrotto di Bocca, SISI (Short Increment Sensitivity Index)

Test di Fowler (ABLB - Alternate Binaural Loudness Balance)

Questo test fu descritto da Fowler nel 1936 ed è una prova diretta di recruitment. ABLB come dice il nome, è un test binaurale, si effettua solo in caso di perdita monolaterale quando la soglia per la frequenza in esame sia compresa nel lato ipoacusica fra 30 e 90 dB HL. Viene eseguito solo nelle ipoacusie monolaterali o quando comunque esista un’asimmetria tra le soglie per via aerea dei due orecchi per una certa frequenza, pari ad almeno 30 dB. Il test viene effettuato sulle frequenze centrali (1000 e 2000 Hz).

Viene presentato ad entrambe le orecchie uno stimolo sonoro, a livello di soglia, continuo o alternato, e si chiede al paziente di segnalare il momento (il livello sonoro) in cui avverte una sensazione soggettiva di uguale intensità nei due lati. In presenza di recruitment, per la stessa frequenza e per raggiungere la stessa loudness bilateralmente, occorre un incremento oggettivo d’intensità rispetto alla soglia notevolmente inferiore per l’orecchio malato rispetto a quello sano.

I risultati dell’ABLB possono essere registrati in tre modi diversi:

Recruitment assente (A): la crescita della sensazione di loudness descrive una funzione parallela nei due orecchi per i relativi incrementi di intensità. Nessun interessamento cocleare.
Recruitment presente (B): la sensazione di uguale loudness viene raggiunta, ma con incrementi di intensità minori nell’orecchio peggiore (60 dB SL) rispetto a quelli necessari nell’orecchio migliore (100 dB SL).
Over-recruitment (C): la sensazione di loudness è maggiore nell’orecchio peggiore ad alti livelli di intensità sopraliminare rispetto all’orecchio migliore (60 dB SL).

SISI (Short Increment Sensitivity Index)

Il SISI test (short increment sensitivity index) presenta numerose analogie con il test di Lüscher. Ha il vantaggio di richiedere all’esaminato un minore impegno, pertanto le risposte fornite sono più facilmente interpretabili. Dopo aver determinato la curva tonale liminare, si invia il tono puro con intensità di 20 db sopra soglia (SL).

Il test è sempre negativo, e generalmente uguale a zero, nei portatori di neurinoma dell’acustico - tipica causa di ipoacusia percettiva retrococleare -; è negativo nelle ipoacusie trasmissive; è positivo nei pazienti affetti da malattia di Menière, - o da altri tipi di ipoacusia percettiva cocleare -. E’ quindi assodato il fatto che un SISI test positivo è un ottimo indice di lesione cocleare, e quindi il test è a buona ragione integrato nelle batterie di esami per discriminare ipoacusie cocleari e retrococleari.

Procedura SISI:

Per familiarizzare il soggetto con la prova, si invia un tono continuo alla frequenza prescelta ad una intensità di 20 dB SL. Incrementi successivi di 5, 3 e 2 dB vengono introdotti automaticamente al di sopra del tono portante ad intervalli regolari.
Si ottiene un punteggio a percentuale, moltiplicando le risposte positive per cinque. Alcuni audiometri hanno un dispositivo digitale che rende più facile la registrazione dei risultati. Il test però può dare falsi positivi nel caso di esaminati molto attenti che potrebbero percepire tutti gli incrementi pur in assenza di danno cocleare, ad ovviare a ciò è stato proposto un S.I.S.I. sensibilizzato con incrementi di solo 0.75 dB.
L’esperienza dell’esaminatore e la concordanza di risultati a più tests permetteranno una diagnosi altamente probabile di recruitrnent e cioè di sede cocleare, o meglio anche cocleare del danno.

Livello di Comodo Ascolto (MCL - Most Comfortable Loudness Level)

Uno dei fenomeni riferiti più frequentemente dai soggetti affetti da recruitment è il fastidio per i suoni forti. Lo scopo di questa prova è definire la gamma dinamica soggettiva per ogni singola frequenza. Di solito viene eseguita a 500-1000-2000-4000 Hz, ossia alle frequenze del linguaggio. Di conseguenza, oltre a rilevare la presenza di recruitment, può anche essere utilizzata per le tecniche di adattamento protesico.

Procedura MCL:

A partire da un livello (in dB SL) ritenuto comodo per il paziente in base all’audiometria tonale, vengono presentati monauralmente dei toni pulsati della durata di 1 secondo ad intervalli di i secondo per la frequenza prescelta.
Il paziente deve spingere il pulsante appena il suono comincia a diventare fastidioso, e non quando non lo sopporta più.
Indirettamente, l’MCL può anche essere derivato dalla soglia dei riflessi acustici e dei livelli di massima discriminazione vocale.

Distorsione di Frequenza (Pitch)

In alcuni casi, una patologia dell’orecchio interno può inibire la capacità del sistema uditivo di elaborare i suoni in frequenza. Una di queste manifestazioni è la diplacusia, fenomeno tramite il quale lo stesso suono presentato ai due orecchi allo stesso livello di intensità evocherà diverse sensazioni di pitch. Le prove per la valutazione della distorsione di pitch misurano la capacità dell’orecchio di discriminare minime alterazioni in frequenza.

Procedura per la valutazione della distorsione di pitch:

Un tono, modulato in frequenza (3-6-9 Hz) viene sovrapposto ad un tono portante a frequenza fissa inviato ad un livello di 10 dB SL.
Il paziente deve indicare se la frequenza del secondo tono è più acuto o più basso rispetto al tono portante “di riferimento”.
Questo processo viene ripetuto a vari livelli di modulazione finché il soggetto non è più capace di distinguere tra i due toni.

L’adattamento uditivo è un fenomeno perstimolatorio tramite il quale, in presenza di un tono continuo di lunga durata, avviene una riduzione fisiologica della loudness. La sensazione uditiva, vicino al livello di soglia, può raggiungere la totale estinzione. Ritorna a valori normali subito dopo la cessazione dello stimolo continuo.

Fatica Uditiva

Fatica Uditiva (affaticamento )Diminuzione temporanea della capacità uditiva, che persiste per alcune decine di secondi nell’orecchio sottoposto a una stimolazione sonora intensa, ancor più se essa è prolungata. L’entità e la durata della f. uditiva dipendono dall’intensità e dalla durata della stimolazione sonora e interessano specificamente la frequenza del suono stimolante e le frequenze vicine.