Decompressione Orbitaria Endoscopica: Scopri Tecnica, Indicazioni e Rischi Essenziali!

La chirurgia orbitaria è un importante campo di azione della chirurgia oftalmoplastica. Questa branca include tecniche molto diverse per la correzione di varie patologie, ma anche di inestetismi, tra i quali uno dei più diffusi è l’esoftalmo determinato dall’Orbitopatia Tiroide Correlata (OTC).

Orbitopatia Tiroidea Correlata (OTC)

L’OTC è una patologia autoimmune generalmente correlata alle disfunzioni della tiroide. Generalmente le donne sono più colpite degli uomini. Gli occhi sporgenti ne sono il tratto caratteristico, ma porta con sé una sintomatologia fastidiosa che può compromettere anche la visione se si determina una compressione del nervo ottico.

L'orbitopatia Basedowiana è la più frequente patologia orbitaria dell'adulto ed è la causa più frequente di esoftalmo (occhi sporgenti), colpisce le femmine 4 volte piu' frequentemente dei maschi, e nella maggior parte dei casi è bilaterale. E' 6 volte più frequente negli europei rispetto ad asiatici ed indiani. Più frequente nei fumatori. Esiste anche una predisposizione genetica a formare la malattia.

La causa esatta di questa patologia è scarsamente conosciuta. Alcuni meccanismi di difesa, di cui siamo dotati, attaccano le strutture orbitarie con un aumento di volume dei tessuti endo-orbitari come il grasso orbitario, i muscoli che regolano i movimenti oculari, e il tessuto connettivo endoorbitario. Questo porta inevitabilmente alla protrusione dei bulbi oculari (esoftalmo), al prolasso del grasso orbitario, all'alterato deflusso venoso e conseguente congestione oculare, compressione e/o stiramento del nervo ottico ed aumento della pressione all'interno del bulbo oculare.

Esistono molte controversie su quali siano i siti di azione degli autoanticorpi ma il risultato finale è un aumento di volume dei tessuti molli dell’orbita sia muscolari che adiposi e connettivali; ciò comporta un aumento della pressione intraorbitaria con riduzione del ritorno venoso che a sua volta peggiora il quadro.

L’aumento della pressione intraorbitaria può agire in duplice modo: se il setto orbitario è sufficientemente lasso si osserva una protrusione del bulbo oculare e ciò rappresenta quindi un fisiologico tentativo di diminuire la pressione intraorbitaria. Viceversa se il setto orbitario è tenace la protrusione del bulbo oculare può essere ridotta ma l’aumento di pressione agisce in modo deleterio sul nervo ottico potendo comportare una neuropatia con conseguente diminuzione della vista. Quindi non c’è correlazione tra gravità della malattia e protrusione del bulbo oculare.

La malattia di Graves ha un andamento ciclico caratterizzato da fasi croniche e riacutizzazioni. La protrusione del bulbo oculare comporta oltre che un più o meno evidente danno estetico, anche una riduzione da parte delle palpebre di umidificare e bagnare la superficie corneale con conseguente esposizione della cornea agli agenti atmosferici con possibilità di bruciore oculare, rossore, senso di corpo estraneo e iperemia congiuntivale fino alle lesioni corneali.

Obiettivo della Decompressione Orbitaria

Lo scopo della decompressione orbitaria è quello di aumentare lo spazio a livello delle orbite, permettendo agli occhi di riposizionarsi ad un livello il più possibile vicino a quello che avevano prima che insorgesse la patologia tiroidea. Si ricorre in questi casi all’ablazione delle pareti ossee dell’orbita, associata alla rimozione del grasso orbitario in eccesso.

La chirurgia è rimandata alla fase quiescente cicatriziale della malattia dopo che da almeno 6 mesi l’esoftalmo rimane stabile (Hertel): questa regola trova eccezione solo in casi di una neuropatia ottica compressiva o di severa esposizione corneale.

Tecnica Chirurgica

Generalmente questo intervento richiede l’anestesia generale e una notte di degenza in ospedale.

Attraverso le cavità nasali, previa talvolta una setto plastica per consentire una adeguata visualizzazione della parete mediale dell'orbita in video endoscopia si effettua l'apertura di alcuni seni paranasali fino ad arrivare alla porzione mediale della cavità orbitaria. In tale sede è presente la lamina papiracea, sottile strato osseo che viene asportato, facendo erniare il contenuto mediale orbitario nella cavità nasale.Talvolta è necessaria l'asportazione di porzione del pavimento orbitario.

Attraverso un'incisione palpebrale, che normalmente non è visibile dopo alcune settimane, viene asportata mediante fresatura parte della parete laterale ossea superiore ed inferiore, con successiva apertura della periorbita, consentendo il prolasso dei tessuti molli orbitari negli spazi ampliati diminuendo la pressione sul nervo ottico e sul bulbo oculare.

Di solito l'intervento viene eseguito mono-lateralmente. Al termine dell'intervento, quando viene eseguito l'accesso esterno verrà posizionato un drenaggio trans- palpebrale che verrà generalmente rimosso 48 ore dopo l'intervento.

La terapia medica che sempre rappresenta il trattamento di prima scelta deve avere perso la sua efficacia. Il presupposto indispensabile prima di eseguire una decompressione orbitaria è la presenza di un quadro ormonale stabile da almeno 6 mesi.

La decompressione orbitaria può essere eseguita o riducendo il volume del contenuto orbitario, cosidetta decompressione grassosa che comunque è utilizzata raramente e solo per esoftalmi molto modesti oppure aumentando il volume del contenitore orbitario eseguendo la decompressione di una, due o tre pareti ossee a seconda della necessità.

L’intervento inizia con l’incisione e scollamento della mucosa al davanti del processo uncinato, vengono quindi asportati la mucosa ed il processo uncinato e si completa la procedura rimuovendo la radice alta dell’uncinato stesso; si esegue una apertura del seno mascellare che viene poi ulteriormente ampliata a spese della zona delle fontanelle.

Inizia a questo punto l’etmoidectomia anteriore con l’apertura della bulla etmoidale e successiva identificazione e apertura del recesso frontale. Completata l’etmoidectomia anteriore si apre la lamina basale del turbinato medio e si inizia l’etmoidectomia posteriore completata da una ampia sfenoidotomia.

A questo punto si esegue l’asportazione della lamina papiracea in alto sino al tetto etmoidale, posteriormente sino alla parete anteriore del seno sfenoidale ed inferiormente sino al nervo infraorbitario che rappresenta il limite infero-laterale della decompressione.

Una volta completata l’etmoidectomia è possibile visualizzare il recesso frontale, l’arteria etmoidale anteriore, il tetto etmoidale, lo sfenoide ed il seno mascellare Si esegue a questo punto la prima incisione alta della periorbita, una seconda incisione bassa ed una terza incisione in modo da realizzare uno sportello di periorbita a cerniera posteriore formando così un opercolo rettangolare per una adeguata erniazione del contenuto orbitario.

Non esiste uno schema univoco di come deve essere eseguita l’apertura della periorbita in quanto questa procedura è influenzata dalle necessità del singolo paziente e dall’eventuale presenza di neuropatia ottica.

È fondamentale un’accurata documentazione preoperatoria con TC, fotografie, esame oculistico completo con CV, endoscopia diagnostica e, se presente strabismo, misura prismatica dello stesso. La stretta collaborazione con i Colleghi oculisti ha reso la gestione del paziente affetto da orbitopatia un momento privilegiato di condivisione dei ruoli e delle responsabilità a tutto beneficio della salute del paziente.

Rischi e Complicanze

L’intervento comporta alcuni rischi che vengono discussi in dettaglio con ciascun paziente, e che variano a seconda del paziente e della tecnica utilizzata. Sono comuni l’edema post-operatorio, una iposensibilità temporanea, piccoli versamenti ematici. È importante che il paziente segua le indicazioni del medico su quando tornare a praticare l’attività fisica, fare sforzi e guidare.

Nel nostro studio le più frequenti complicanze sono state: atrofia della regione temporale (100%) nei pazienti sottoposti a decompressione con approccio coronale; ipoestesia permanente di V2 (13%) e V1 (8%) in pazienti sottoposti a decompressione con approccio transpalpebrale superiore. Un solo paziente ha avuto una lesione totale monolaterale di V2.

Le complicanze più gravi sono state la riduzione dell’acuità visiva, che si è verificata in 5 pazienti, e la perdita di liquido cerebrospinale con complicanze cerebrali, verificatesi in 2 pazienti, entrambi operati con approccio endonasale non endoscopico. 3 pazienti hanno avuto un’emorragia intraoperatoria mentre 3 pazienti un’emorragia postoperatoria che ha richiesto un secondo intervento chirurgico. L’incidenza delle sinusiti/mucoceli sintomatici è stata dello 0,75%.

Le possibili complicanze includono:

Rinoliquorrea o liquorrea dalle pareti orbitarie fresate o dalla regione etmoidale con fuoriuscita di liquido cerebrospinale per interruzione del tessuto che avvolge l'encefalo attraverso le cavità nasali o dall'orbita.
Enfisema sottocutaneo, sottocongiuntivale o orbitario (raccolta di aria attorno all'occhio, sotto la congiuntiva o all'interno della cavità orbitaria), succede se il paziente si soffia il naso dopo l'intervento, è un evenienza piuttosto pericolosa in quanto induce un aumento della pressione orbitaria con conseguenti rischi legati allo stiramento del nervo ottico.
Riduzione del visus\cecità per lesione diretta (stiramento o lesione da frammento osseo ) o indiretta (compressione da emorragia) del nervo ottico.

Post-operatorio

POSTOPERATORIO (degenza media in Clinica 3-6 giorni) Non soffiare il naso (in caso di decompressione della parete mediale transnasale) NUTRIZIONE: potrà iniziare ad alimentarsi con una leggera colazione dopodiché non avrà particolari restrizioni dietetiche. VISITA: verrà sottoposto a una visita dal chirurgo giornaliera con medicazione, in 2^ o 3^ giornata le verrà asportato l'eventuale drenaggio.

per quindici giorni dalla dimissione evitare le manovre che aumentano la pressione venosa: non gridare, non attivare gli addominali trattenendo respiro, in caso di stipsi utilizzare lassativi.

Conclusioni

Abbiamo evidenziato come la decompressione orbitaria eseguita con tecnica endoscopica endonasale e con accessi transpalpebrali sia una procedura chirurgica con una bassa incidenza di complicanze.