Le troponine sono enzimi di natura proteica presenti nel tessuto muscolare striato scheletrico e in quello liscio cardiaco. Esse controllano l'interazione calcio mediata di actina e miosina (miofibrille muscolari), permettendo la contrazione muscolare che rende possibile il movimento.
Cosa Sono le Troponine?
Le troponine sono classificate in tre subunità molecolari: TnC (Troponina C), TnT (Troponina T) e TnI (Troponina I). La troponina C si lega agli ioni calcio, mentre la troponina T si lega alla tropomiosina. Mentre la troponina TnC è espressa sia dal muscolo cardiaco che da quello scheletrico, la TnI e la TnT sono troponine cardiache specifiche del cuore. Le troponine cardiache sono particolari isoforme presenti esclusivamente nei miociti cardiaci.
Valori Normali e Misurazione
Il valore plasmatico di troponina cardiaca nei soggetti normali è pressoché uguale a zero. Il valore normale di riferimento per la Troponina I è di 0,1 mg/l, mentre la Troponina T ha una concentrazione plasmatica normale di 0,2 mg/l. Valori di troponina inferiore al range cut-off del laboratorio di analisi sono considerati fisiologici.
L'esame si esegue prelevando un campione di 5 ml di sangue in una provetta contenente gel polimerico con silice micronizzata. Il dosaggio viene effettuato più volte, nell'immediato (come primo esame al pronto soccorso) e nelle ore successive dall'insorgenza delle manifestazioni. Il dosaggio della troponina viene effettuato su un campione di sangue, prelevato da una vena del braccio. Generalmente, non è richiesta alcuna preparazione da parte del paziente.
Significato Clinico dell'Elevazione della Troponina
L'analisi della concentrazione plasmatica di questi enzimi cardiaci specifici consente di valutare pertanto lo stato di salute del cuore. Le evidenze scientifiche dimostrano che, a prescindere dalla patologia principale di cui soffrono, i pazienti con valori elevati di troponina sono maggiormente a rischio di eventi cardiaci maggiori ed altri possibili esiti sia nel breve che nel lungo termine.
Nella cellula muscolare (cardiomiocita) le troponine si trovano prevalentemente in forma legata, il cosiddetto complesso troponinico. Esse vengono rilasciate nel sangue da parte del tessuto miocardico soltanto in seguito a determinati eventi o insulti che causano un danno cardiaco o un'importante sofferenza del cuore. Un qualsiasi insulto a carico del miocardio determina un rilascio in circolo della troponina, a prescindere dalla causa specifica che lo ha causato.
Quando il paziente ha subìto un infarto, le concentrazioni di TnI e TnT (troponine cardio-specifiche) aumentano entro 3-4 ore dal danno e possono rimanere alte per 10-14 giorni. Raggiunto il picco dopo 4-24 ore, rimangono elevate per 1-3 settimane. In caso di infarto miocardico, la Troponina T (una delle tre subunità che compongono la troponina) inizia ad aumentare nel siero dopo poche ore, raggiunge valori massimi verso la diciottesima ora dall'insorgenza del dolore e rimane elevata fino a circa 14 giorni.
La misura della troponina consente di capire se il paziente ha avuto un infarto o un altro danno cardiaco. Questo valore si rileva attraverso un semplice esame del sangue e viene considerato uno dei più importanti riferimenti diagnostici per valutare lo stato di salute del cuore. Di fronte a un dolore cardiaco di causa ignota, il dosaggio della troponina cardiaca nel siero (troponina T o I a seconda dei laboratori), aiuta quindi a stabilire la presenza o l'assenza di un danno cardiaco.
Il riscontro di un basso livello di troponine cardiache indica l'improbabile infarto e/o danno al cuore. Valori normali di troponina in una serie di misurazioni successive, distanziate da qualche ora, sono indicative dell'improbabilità di una sofferenza cardiaca. Ciò permette di escludere che i disturbi manifestati dal paziente possano essere attribuiti a eventi patologici correlati al cuore. Pertanto, le cause devono essere ricercate altrove, con ulteriori accertamenti diagnostici.
Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci.
Cause di innalzamento della troponina
- Infarto miocardico
- Tachicardia severa
- Interventi di cardiochirurgia
- Traumi
- Miocardite
- Sforzo fisico particolarmente intenso
Va detto comunque che molte di queste condizioni hanno ripercussioni importanti anche a livello cardiaco, il che giustifica il rialzo di markers così sensibili e specifici. Poiché le due troponine sono markers molto sensibili, il loro rialzo è suscettibile anche a sforzi fisici intensi soprattutto in soggetti molto muscolosi.
L'Importanza del Delta-Tn
Uno degli aspetti più rilevanti dell’impiego nella pratica clinica riguarda l’esecuzione di prelievi seriati per individuare un eventuale andamento crescente/decrescente delle concentrazioni plasmatiche della troponina. Infatti, una differenza significativa tra il valore iniziale e quello successivo (delta-Tn) è maggiormente indicativa di un danno miocardico acuto mentre valori stabilmente elevati sono più verosimilmente correlati a un danno cronico (per esempio cardiopatia ischemica cronica, scompenso cardiaco cronico, ipertrofia ventricolare sinistra, patologie infiltrative del miocardio, insufficienza renale in fase avanzata.
Due aspetti fondamenti condizionano l’impiego del delta-Tn: l’intervallo di tempo che decorre tra i due dosaggi e l’entità che può essere considerata “significativa”. Nel primo caso, relativamente alle troponine ad alta sensibilità (hsTn), vi è ormai un ampio accordo in letteratura che tre ore sono generalmente sufficienti.
Diversamente, per quanto riguarda i valori minimi di delta-Tn che possono essere considerati significativi, non vi è un accordo altrettanto condiviso e nè indicazioni univoche. Innanzitutto, anche questo lavoro conferma nel complesso che le soglie di delta-hsTnI assolute sono più accurate di quelle percentuali, come già riportato da altri lavori presenti in letteratura.
Considerazioni Finali sull'uso del Delta-Tn
Stando alla Definizione Universale del 2012, in presenza di un contesto clinico indicativo di ischemia cardiaca e di andamento crescente/decrescente delle concentrazioni, un solo valore positivo (superiore al 99° percentile della popolazione normale) è sufficiente per fare diagnosi di IMA.
Basarsi unicamente sul delta-hsTn può condurre all’errata classificazione di pazienti con IMA, spesso con presentazione tardiva, che trovandosi in prossimità del “picco” di rilascio plasmatico del marcatore, presentano variazioni solo modeste della sua concentrazione. Per questo, l’andamento “crescente/decrescente” non è ritenuto essenziale se il paziente si presenta oltre le 24 ore dall’inizio dei disturbi.
L’intervallo di tempo più frequentemente consigliato tra i due prelievi è 3 ore; nel caso di situazioni incerte (paziente con quadro clinico ad alto rischio ma dosaggi negativi), è utile ripetere il prelievo a 6 ore.
L’impiego del ΔhsTn può essere utile per distinguere pazienti con danno miocardico cronico da quelli con danno acuto ma non chiarisce, tra quest’ultimi, quale ne possa essere la causa. Valutando questi pazienti, dobbiamo comunque tener conto di altre possibili cause di danno miocardico acuto quali la miocardite, la sepsi, l’embolia polmonare, l’ipertensione arteriosa grave, etc.
Tabella dei Valori di Riferimento della Troponina
| Troponina | Valore Normale |
|---|---|
| Troponina I | 0,1 mg/l |
| Troponina T | 0,2 mg/l |
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