Curva della Troponina: Guida Definitiva per Interpretare i Risultati e Comprendere il Significato Clinico

Le troponine sono enzimi di natura proteica presenti nel tessuto muscolare striato scheletrico e in quello liscio cardiaco. Esse sono un gruppo di proteine coinvolte nella regolazione della contrazione muscolare che permette il movimento. Le troponine controllano l'interazione calcio mediata di actina e miosina (miofibrille muscolari).

Classificazione delle Troponine

Le troponine sono classificate in tre subunità molecolari:

TnC (Troponina C): Si lega agli ioni calcio.
TnT (Troponina T): Si lega alla tropomiosina.
TnI (Troponina I): Mentre la troponina TnC è espressa sia dal muscolo cardiaco che da quello scheletrico, la TnI e la TnT sono troponine cardiache specifiche del cuore.

Importanza Clinica della Troponina

L'analisi della concentrazione plasmatica di questi enzimi cardiaci specifici consente di valutare lo stato di salute del cuore. Le evidenze scientifiche dimostrano che, a prescindere dalla patologia principale di cui soffrono, i pazienti con valori elevati di troponina sono maggiormente a rischio di eventi cardiaci maggiori ed altri possibili esiti sia nel breve che nel lungo termine.

Nella cellula muscolare (cardiomiocita) le troponine si trovano prevalentemente in forma legata, il cosiddetto complesso troponinico. Esse vengono rilasciate nel sangue da parte del tessuto miocardico soltanto in seguito a determinati eventi o insulti che causano un danno cardiaco o un'importante sofferenza del cuore.

Valori Normali e Fisiologici

Il valore normale di riferimento per la Troponina I è di 0,1 mg/l. La Troponina T ha una concentrazione plasmatica normale di 0,2 mg/l. Valori di troponina inferiore al range cut-off del laboratorio di analisi sono considerati fisiologici.

Poiché le due troponine sono markers molto sensibili, il loro rialzo è suscettibile anche a sforzi fisici intensi soprattutto in soggetti molto muscolosi.

Modalità di Esecuzione dell'Esame

L'esame si esegue prelevando un campione di 5 ml di sangue in una provetta contenente gel polimerico con silice micronizzata.

Troponina e Diagnosi di Infarto Miocardico Acuto (IMA)

L’impiego della troponina rappresenta un pilastro fondamentale della diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA), nonostante l’introduzione dei test ad elevata sensibilità abbia suscitato molte preoccupazione in relazione al possibile aumento dei test “falsi positivi”.

Uno degli aspetti più rilevanti dell’impiego nella pratica clinica riguarda l’esecuzione di prelievi seriati per individuare un eventuale andamento crescente/decrescente delle concentrazioni plasmatiche della troponina. Infatti, una differenza significativa tra il valore iniziale e quello successivo (delta-Tn) è maggiormente indicativa di un danno miocardico acuto mentre valori stabilmente elevati sono più verosimilmente correlati a un danno cronico (per esempio cardiopatia ischemica cronica, scompenso cardiaco cronico, ipertrofia ventricolare sinistra, patologie infiltrative del miocardio, insufficienza renale in fase avanzata).

Delta-Tn: Intervallo di Tempo e Valori Significativi

Due aspetti fondamentali condizionano l’impiego del delta-Tn: l’intervallo di tempo che decorre tra i due dosaggi e l’entità che può essere considerata “significativa”. Nel primo caso, relativamente alle troponine ad alta sensibilità (hsTn), vi è ormai un ampio accordo in letteratura che tre ore sono generalmente sufficienti. Diversamente, per quanto riguarda i valori minimi di delta-Tn che possono essere considerati significativi, non vi è un accordo altrettanto condiviso e nè indicazioni univoche.

Studio sul Delta-Tn

Un recente studio ha arruolato prospetticamente circa 1929 pazienti giunti in 14 Dipartimenti di Emergenza negli Stati Uniti lamentando dolore toracico o sintomi equivalenti suggestivi di sindrome coronarica acuta. In questa popolazione, la prevalenza di IMA è risultata pari al 13%. Il sistema impiegato per dosare la troponina I è l’Access AccuTnI+3TM Beckman Coulter, ad alta sensibilità. La diagnosi finale è stata aggiudicata da un panel di 4 cardiologi sulla base dei criteri della 2° Definizione Universale di IMA; il panel non era a conoscenza dei valori di hsTn del sistema in studio ma basavano la loro decisione sull’insieme dei dati clinici comprendenti i risultati di un tipo diverso di troponina, non ad alta sensibilità.

In letteratura sono state impiegate due diverse definizioni di delta-Tn: il delta-Tn assoluto, che corrisponde semplicemente alla differenza tra il valore successivo e il valore iniziale di Tn, e il delta-Tn percentuale, calcolabile con la seguente formula:

delta-Tn relativo (percentuale) = ((2° valore hsTn - 1° valore hsTn) / 1° valore hsTn) x 100

Risultati dello Studio

I risultati dello studio sono raccolti nella tabella seguente:

Valore Iniziale hsTnI	Delta-hsTnI (ng/ml)	Sensibilità
Normale (< 0,03 ng/ml)	0,01	Elevata
Aumentato (≥ 0,03 ng/ml)	0,01	Bassa specificità

Anche questo lavoro conferma nel complesso che le soglie di delta-hsTnI assolute sono più accurate di quelle percentuali, come già riportato da altri lavori presenti in letteratura. Per valori iniziali di hsTnI normali, il delta-hsTnI da prendere in considerazione dovrebbe essere pari a 0,01 ng/ml; anche nel caso di valori aumentati, il cut-off ottimale è 0,01 ng/ml, sebbene gravato da una specificità molto bassa (e dunque con alto rischio di falsi positivi). Per quanto riguarda i valori percentuali, l’accuratezza diagnostica, almeno per i valori superiori al limite di normalità, è assolutamente insoddisfacente.

Altri lavori hanno riscontrato risultati analoghi: per quanto riguarda l’hsTnI, Reichlin e collaboratori riportavano una sensibilità del 93% e una specificità del 91% per un valore soglia di 0,020 mcg/l (intervallo di 2 ore, test Siemens Centaur ADVIA). Mueller e colleghi, basandosi sull’impiego dell’hsTnT, riportavano una sensibilità del 89,7% e una Specificità del 74,8% per un valore soglia di 9,2 ng/l.

Anche nei pazienti più a rischio, ovvero con valori elevati di TnI (≥ 0,03 ng/ml) e delta-hsTnI a 3-6 ore ≥ 0,01 ng/ml, l’incidenza di IMA è pari al 66%, a conferma dei timori riguardanti la scarsa specificità dell’esame. In questa prospettiva, una corretta stratificazione del rischio operata per mezzo dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’ECG probabilmente sarà sempre più importante.

Cause di Aumento della Troponina

Un qualsiasi insulto a carico del miocardio determina un rilascio in circolo della troponina, a prescindere dalla causa specifica che lo ha causato.

Tachicardia severa.
Interventi di cardiochirurgia.
Traumi.

Va detto comunque che molte di queste condizioni hanno ripercussioni importanti anche a livello cardiaco, il che giustifica il rialzo di markers così sensibili e specifici. Anche uno sforzo fisico particolarmente intenso, come quello a cui si sottopongono i maratoneti o i triatleti, può accompagnarsi a un rialzo significativo delle troponine cardiache nel siero.

Tempistica di Rilascio della Troponina

Durante un infarto miocardico i valori delle troponine tendono ad alzarsi nel giro di qualche ora dall’evento, raggiungendo il picco entro 4-24 ore e mantenendosi ad un livello elevato per 1-3 settimane.

In caso di infarto miocardico, la Troponina T inizia ad aumentare nel siero dopo poche ore, raggiunge valori massimi verso la diciottesima ora dall'insorgenza del dolore e rimane elevata fino a circa 14 giorni.

Interpretazione dei Risultati e Falsi Positivi

Di fronte a un dolore cardiaco di causa ignota, il dosaggio della troponina cardiaca nel siero aiuta quindi a stabilire la presenza o l'assenza di un danno cardiaco. Il riscontro di un basso livello di troponine cardiache indica l'improbabile infarto e/o danno al cuore.

Il parametro viene misurato 2-3 volte in un lasso di tempo che va dalle 12 alle 16 ore dall'insorgenza del dolore toracico o degli altri sintomi associati a un attacco cardiaco. Valori normali di troponina in una serie di misurazioni successive, distanziate da qualche ora, sono indicative dell'improbabilità di una sofferenza cardiaca.

Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci.

Linee Guida per l'Impiego del Delta-Tn

Basarsi unicamente sul delta-hsTn può condurre all’errata classificazione di pazienti con IMA, spesso con presentazione tardiva, che trovandosi in prossimità del “picco” di rilascio plasmatico del marcatore, presentano variazioni solo modeste della sua concentrazione.
L’intervallo di tempo più frequentemente consigliato tra i due prelievi è 3 ore; nel caso di situazioni incerte (paziente con quadro clinico ad alto rischio ma dosaggi negativi), è utile ripetere il prelievo a 6 ore.
Probabilmente le variazioni assolute della concentrazione sono più utili di quelle percentuali.

L’impiego del ΔhsTn può essere utile per distinguere pazienti con danno miocardico cronico da quelli con danno acuto ma non chiarisce, tra quest’ultimi, quale ne possa essere la causa. Valutando questi pazienti, dobbiamo comunque tener conto di altre possibili cause di danno miocardico acuto quali la miocardite, la sepsi, l’embolia polmonare, l’ipertensione arteriosa grave, etc.

Per interpretare correttamente i risultati, è fondamentale conoscere quale test viene impiegato nel Vostro Ospedale, informandovi presso i Laboratori Analisi.