Segno di Murphy Ecografico: Guida Definitiva alla Tecnica e Interpretazione

La colecistite è un’infiammazione acuta o cronica della cistifellea, spesso causata da calcoli biliari.

La colecistite, nella maggior parte dei casi, è scatenata dall’ostacolazione delle vie biliari a causa di un calcolo biliare. Questi calcoli sono piccole formazioni solide che possono essere composte da aggregati di cristalli di colesterolo o di bilirubina.

Quando il fegato produce un eccesso di colesterolo e la bile ne risulta saturata, il colesterolo inizia a cristallizzarsi all’interno della cistifellea, formando aggregati che possono raggiungere dimensioni di due o tre centimetri. Una dinamica simile si verifica quando il fegato produce un eccesso di bilirubina, come può accadere in condizioni come l‘anemia emolitica.

In questo caso, la bilirubina forma cristalli che si aggregano dando origine a calcoli biliari pigmentati di colore nero o marrone. In alcune situazioni, la cistifellea può apparire come un sacchetto riempito di piccole pietre. Durante la contrazione della cistifellea, se uno di questi calcoli si sposta nelle vie biliari, può bloccare il dotto cistico, il coledoco o l’ampolla di Vater (punto in cui il coledoco si congiunge al dotto pancreatico).

Questa ostruzione causa un ristagno di bile, determinando infiammazione e possibile infezione delle vie biliari. In alcuni casi, stenosi causate da precedenti infiammazioni, come traumi, interventi chirurgici o la presenza di calcoli biliari, possono aumentare il rischio di blocco del flusso biliare, contribuendo all’insorgenza della colecistite.

Un ulteriore meccanismo eziopatogenetico non richiede necessariamente l’ostruzione: la semplice presenza di calcoli nella cistifellea può provocare un danno meccanico, sia di natura abrasiva (il movimento corporeo induce lo sfregamento del calcolo sulla tonaca mucosa) sia di natura pressoria (il peso esercitato sulla parete della cistifellea dall’accumulo di calcoli).

Microlesioni della tonaca lasciano spazio ai batteri presenti nella bile di infettare il tessuto e provocare ascessi e ulcerazioni della mucosa che non guarisce, fino a quando il peggioramento dell’infezione e della lacerazione progredisce a tutto spessore, perforando la parete della cistifellea e rilasciando il contenuto nel cavo peritoneale con conseguente insorgenza del quadro di colecistite acuta e coinvolgimento delle strutture contigue, come il peritoneo.

Quando la l’infiammazione della cistifellea non è causata dalla presenza di calcoli biliari, o quando questi non sono rilevabili a causa delle loro dimensioni, si parla di colecistite alitiasica: una forma di infiammazione acuta della cistifellea che si manifesta in assenza di calcoli biliari.

L’infiammazione è causata da una serie di fattori predisponenti che possono interagire tra loro. Tra questi, una maggiore viscosità e litogenicità della bile possono portare a una stasi biliare, mentre l’ischemia o l’atonia della parete della cistifellea possono contribuire ulteriormente al processo infiammatorio. Inoltre, la colecistite alitiasica può manifestarsi come complicanza in seguito a diverse condizioni mediche o chirurgiche.

La colecistite acuta è prevalentemente causata dall’occlusione dei dotti biliari a seguito della presenza di calcoli biliari nella cistifellea. I sintomi si manifestano improvvisamente, con un dolore intenso e persistente nella zona dell’addome superiore destro, al di sotto delle costole. Questo dolore può irradiarsi al centro dell’addome, alla schiena e alla spalla destra. La sua intensità può aumentare con respiri profondi e può persistere da poche ore fino a diversi giorni. Spesso, il dolore è accompagnato da febbre, brividi, nausea e vomito. Altri sintomi associati possono essere il meteorismo e l’ittero, che si manifesta con una colorazione gialla della pelle e degli occhi. Durante un esame clinico, i medici potrebbero rilevare un dolore accentuato alla digito-pressione dell’addome superiore destro, indicando un segno di Murphy positivo.

Sono sintomi comuni la nausea, l’inappetenza e il vomito. Se la colecistite acuta si complica, possono emergere sintomi legati a un’infezione della cistifellea e all’interessamento di strutture adiacenti, come il peritoneo, manifestandosi con febbre e brividi. Un episodio acuto tende a risolversi entro pochi giorni; se ciò non avviene, potrebbe indicare complicanze gravi come la lacerazione della parete mucosa con conseguente formazione di pus e gangrena dei tessuti. La comparsa di ittero, urine scure e feci acoliche suggerisce un’occlusione dei dotti biliari e una conseguente colestasi.

Il quadro sintomatologico molto spesso è sufficientemente chiaro da spingere il medico verso il sospetto diagnostico di colecistite. Quindi in caso di dolore dell’addome superiore destro, che aumenta con il respiro, e che si accompagna con febbre, nausea e vomito, o anche uno o più di questi sintomi è necessario riferire tutto al proprio medico di medicina generale.

Diagnosi di Colecistite

L’infiammazione della parete della colecisti porta ad accumulo di liquidi e ispessimento della parete, reperti che possono essere verificati facilmente durante l’ecografia dell’addome. Il dolore provato dal paziente durante la ricerca della finestra ecografica nell’addome, poi, non fa che rinforzarne il sospetto. Tramite ecografia inoltre è possibile verificare la presenza di calcoli biliari nella cistifellea.

Se l’ecografia non è sufficiente per porre diagnosi con sicurezza, è possibile utilizzare la scintigrafia tramite markers radioattivo iniettato per EV. Tramite questa metodica, è possibile seguire il movimento della sostanza radioattiva mentre viene metabolizzata dal fegato e riversata nella cistifellea, ed eventualmente per le vie biliari, se c’è un occlusione tramite la scintigrafia epato-biliare è possibile verificarlo. La tomografia computerizzata (TC) viene spesso utilizzata quando è necessario valutare tutte le strutture annessi e come il quadro patologico ha coinvolto gli organi contigui.

Gli esami ematici, infine, aiutano a definire il quadro ma da soli non sono sufficienti a confermare la diagnosi. Il paziente affetto da colecistite acuta è destinato al ricovero, alla restrizione dietetica assoluta e, in base ai casi, all’assunzione di antidolorifici, antibiotici e idratazione tramite via endovenosa per stabilizzare il paziente, verificare il quadro clinico e decidere il trattamento chirurgico più appropriato.

Può essere impiegato un sondino nasogastrico per l’evacuazione del contenuto gastrico e mettere a riposo l’organo. Se viene confermata la diagnosi di colecistite acuta, e in assenza di controindicazioni, se il quadro clinico lo richiede, l’intervento d’elezione è la colecistectomia entro 48 ore dall’esordio dei sintomi, ovvero la rimozione della cistifellea per via laparoscopica, se possibile, o laparotomica se necessario. Solo se il paziente presenta un elevato rischio chirurgico si cercherà di posticipare l’intervento, e nel frattempo si valuterà un trattamento adeguato al paziente e al caso specifico. Se fosse necessario posticipare l’intervento, potrebbe essere utile il drenaggio della cistifellea intra o extra-corporeo tramite metodiche ecografiche ed endoscopiche.

Colecistectomia laparoscopica

Nei casi non complicati, l’intervento di colecistectomia laparoscopica è il gold standard, ovvero l’intervento di elezione. Questa tecnica mininvasiva utilizza un laparoscopio, una sonda flessibile dotata di fibre ottiche e di videocamera, e delle incisioni di piccole dimensioni sull’addome, attraverso le quali il chirurgo inserisce il laparoscopio e gli strumenti chirurgici necessari per rimuovere la cistifellea.

Grazie alla videocamera del laparoscopio, il chirurgo è in grado di visualizzare l’interno dell’addome e guidare gli strumenti per eseguire la colecistectomia in modo sicuro e preciso. Questo metodo poco invasivo riduce il dolore post-operatorio, il tempo di recupero e il rischio di complicanze rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

In alcuni casi di colecistite acuta, ad esempio quando è causata da stenosi delle vie biliari, questo intervento chirurgico potrebbe essere accompagnato o sostituito dalla procedura di colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Questa procedura viene eseguita utilizzando un endoscopio, che viene inserito attraverso la bocca, passa attraverso lo stomaco e arriva fino al duodeno, dove l’apertura dei dotti biliari e pancreatici (ampolla di Vater) viene localizzata.

Una volta raggiunta l’ampolla, un piccolo catetere viene inserito nel dotto biliare e un mezzo di contrasto viene iniettato per visualizzare i dotti su una radiografia.

Segno di Murphy

La manovra di Murphy (o segno di Murphy) è una manovra utilizzata per indagare la presenza di un dolore colecistico. A questo punto si chiede al paziente di inspirare profondamente, sempre comprimendo il punto cistico: in questo modo la colecisti viene spinta in basso e in avanti dal diaframma fino a toccare la parete anteriore dell’addome.

Se è presente una colecistite, oppure una calcolosi, il tocco dell’organo da parte delle due dita esacerberà il dolore, per cui il paziente smetterà bruscamente di inspirare. La palpazione con presa profonda veniva allora eseguita posizionandosi direttamente dietro al paziente seduto e la descrizione di Murphy del 1903 era che il segno più caratteristico e costante dell’ipersensibilità della cistifellea è rappresentato dall’incapacità del paziente di concludere un’ispirazione completa e profonda, quando le dita del medico sono agganciate in profondità sotto l’arco costale destro al di sotto del margine epatico.

Il diaframma spinge il fegato verso il basso finché la cistifellea sensibile non raggiunge le dita che esaminano, finché l’ispirazione cessa improvvisamente come se fosse stata interrotta. Più avanti, nel 1914, Murphy ha ulteriormente chiarito la natura della manovra, aggiungendo alla stessa una variante percussiva: Agganciare le dita sotto l’arco costale e chiedere al paziente di prendere un’ispirazione completa, quindi con l’altra mano colpire le dita flesse al culmine dell’ispirazione. Se viene provocato dolore, è un segno positivo che la cistifellea è dilatata.

Posizionare il dito medio, tenuto dritto e rigido, sulla punta della nona cartilagine costale e chiedere al paziente di inspirare completamente con gli occhi chiusi. Quando viene raggiunta l’altezza dell’ispirazione, sferrare un forte colpo col dito. Nel corso degli anni, tuttavia, il test di percussione è stato dimenticato e il segno di Murphy attualmente si riferisce alla palpazione con presa profonda.

Nei pazienti allo stadio iniziale di empiema, i sintomi, gli esami di laboratorio e le indagini strumentali possono essere sovrapponibili a quelli di una colecistite acuta.

Esame obiettivo sul paziente

In pazienti con sospetto empiema viene effettuata una palpazione dell’addome, in particolare a livello del quadrante superiore destro (ipocondrio destro). Data l’ostruzione della via biliare, la cistifellea può aumentare notevolmente di dimensioni.

Un segno caratteristico è la positività alla manovra di Murphy: il medico appoggerà la mano in corrispondenza dell’ipocondrio destro, invitando il paziente a compiere una profonda inspirazione. In tal modo il fondo della cistifellea viene spinto contro le dita dell’operatore.

Esami strumentali

L’ecografia è il primo esame che può essere utilizzato soprattutto nel caso in cui ci sia un calcolo lungo la via biliare. L’aspetto caratteristico nell’empiema è la rilevazione, mediante ecografo, di una cistifellea edematosa (con numerosi liquidi intorno) e ingrandita. I soli risultati radiologici possono essere comunque insufficienti per una diagnosi accurata dell’empiema della cistifellea.

L’unico trattamento efficace e che possa essere completamente risolutivo è l’asportazione della cistifellea (colecistectomia). La differenza tra le due consiste nell’invasività dell’intervento: la laparoscopica risulta essere meno invasiva e si basa sull’utilizzo di un laparoscopio, uno strumento dotato di telecamera, che permette di valutare gli organi senza la necessità di dover effettuare grandi incisioni sulla parete addominale.

Dopo il trattamento chirurgico e la rimozione della cistifellea, sono necessari antibiotici per via endovenosa fino a quando la febbre non si attenua e il valore dei globuli bianchi ritorna a livelli normali.