La ricerca di una valutazione accurata della funzione renale ha una lunga storia e il filtrato glomerulare rappresenta l’indicatore chiave della salute renale.
Cos'è il Volume del Filtrato Glomerulare (VFG)?
Con il termine di volume del filtrato glomerulare (VFG) detto anche Glomerular filtration rate (GFR) ci si riferisce al calcolo del quantitativo di plasma che viene filtrato dai reni in una unità di tempo, utilizzando delle formule che correlano il dosaggio della creatinina con altri elementi quali il sesso, l'età, la razza ed il peso corporeo. La VFG è un indicatore con un significato clinico simile alla creatinina clearance ma, a differenza di quest'ultima, non obbliga alla raccolta delle urine delle 24 h con tutti i problemi organizzativi connessi e con l'oggettiva possibilità di raccolta incompleta.
Il GFR o filtrato glomerulare (volume di liquido filtrato dai capillari glomerulari nell’unità di tempo) è solitamente accettato come il miglior indice di funzionalitá renale. In linea di massima quando il filtrato è < 60 mL/min/1.73 m2 per piú di 3 mesi, si puó considerare il paziente affetto da insufficienza renale cronica.
Come giá accennato una riduzione persistente di GFR inferiorie a 60 mL/min/1.73 m2 è definita come moderata (30-59 mL/min/1.73 m2) e severa (15-29 mL/min/1.73 m2) fino ad arrivare all’ insufficienza renale in senso stretto con valori < 15 mL/min/1,73 mq. Le piú comuni cause di IRC sono diabete e ipertensione. La proteinuria persistente (albuminuria) è il principale marker di danno renale.
Formule per il Calcolo del VFG
Esistono sostanzialmente tre tipi di formule per il calcolo della VFG:
- La formula di Cockroft e Gault in cui si rapporta età, peso e valore della creatinina.
- La formula MDRD (Modification of Diet in renal Disease) che non considera il peso ma creatinina, età, sesso e razza.
- Ed infine la formula di Levey (CKD/EPI) che anch'essa non considera il peso ma bensì creatinina, età, sesso e razza.
Tutte e 3 le formule usano la creatinina sierica in combinazione con l’etá, il sesso, la razza.
Formula di Cockcroft-Gault
La formula di Cockcroft e Gault in cui si rapporta età, peso e valore della creatinina. Questa formula non è aggiustata per la superficie corporea al contrario di CKD-EPI e MDRD (queste formule possono quindi essere utilizzate indipendentemente dalle dimensioni del paziente). NB: normalizzando la formula per la superficie corporea (BSA o Body Surface Area) la Cockroft-Gault ha dimostrato migliore performance in alcune situazioni. In contrasto stime basate sulla Cockcroft-Gault possono essere usate (letteratura a volte discorde) con miglior precisione per gli aggiustamenti di dosaggio farmacologico.
Formula MDRD
La formula MDRD (Modification of Diet in renal Disease) che non considera il peso ma creatinina, età, sesso e razza. Questa equazione è stata sviluppata in un gruppo di pazienti con patologie renali croniche (media GFR 40 mL/min/1.73 m2) con etnia predominante caucasica, non diabetici. Detto questo la MDRD in realtá è stata studiata in un grande numero di popolazioni (africani americani, europei, asiatici) in pazienti con o senza diabete e trapiantati/donatori dimostrando comunque un ragionevole livello di accuratezza soprattutto nei pazienti non ospedalizzati con insufficienza renale cronica, indipendentemente dalla diagnosi. Ha una discreta performance in pazienti con GFR 60 ml/min.
Formula CKD-EPI
La formula di Levey (CKD/EPI) che anch'essa non considera il peso ma bensì creatinina, età, sesso e razza. Questa formula è stata sviluppata in una coorte di 8254 persone, principalmente bianchi e neri con diverse caratteristiche includendo pazienti con o senza patologie renali, diabete, trapianti e conseguente ampio range di GFR ( da 2 a 198 mL/min/1.73 m2) e etá (18/97 anni). L’equazione fu poi validata in una coorte separata di 3896 persone appartenenti a 16 studi separati con GFR range da 2 a 200 mL/min/1.73 m2 ed etá compresa tra 18 e 93 anni.
Questa equazione è quindi piú accurata della MDRD, in particolare nei soggetti con livelli maggiori di GFR, come i soggetti senza danno o patologie renali. La CDK-EPI è tuttavia accurata in modo paragonabile alla MDRD nei soggetti con livelli piú bassi di GFR (< 60 ml/min/1,73m2 ). I minori bias di questa formula rispetto alla MDRD si traducono con livelli di filtrato stimato maggiori specialmente in giovani, donne e bianchi.
Confronto tra le Formule
Nessuna delle tre formula ha un vantaggio assoluto rispetto alle altre, in linea di massima MDRD sovrastima oltre i 70 anni e non è modificato dal peso, Cockroft sottostima i più anziani ed è influenzato dall'eccesso o dal difetto del peso, CKD-EPI non sembrerebbe essere modificato da questi elementi.
Alternative: Cistatina C
E’ una proteina di 13 KDa di produzione endogena, generata costantemente, non influenzata da masse muscolari. Ha una debole associazione con età, razza e peso. Range di normalità: 0.6 - 1 mg/l. L’equazione con Cistatina C, creatinina sierica, età, razza e sesso fornisce la stima di GFR più accurata.
Nuove Equazioni e Rimozione della Razza
Tuttavia, recentemente, sono state sollevate obiezioni riguardo all’inclusione della razza come variabile nella formula. In risposta a questi problemi, l’European Kidney Function Consortium (EKFC) ha sviluppato l’Equazione della creatinina Full Age Spectrum (FAS) e una formula che combina la creatinina e la cistatina (cr-cys EKFC), senza utilizzare la razza come variabile.
Considerazioni Cliniche
L’insufficienza renale é una condizione clinica di costante riscontro nell’ambulatorio di Medicina Generale. Quante volte ci siamo trovati a valutare la funzionalitá renale? Quante volte abbiamo dovuto adattare la terapia in base al filtrato? Quando usare la formula di Cockroft-Gault? Quando la clearance della creatinina delle 24h? Per intrerpretare i diversi valori serve un approccio consapevole a seconda del contesto clinico. In questo articolo ho tentato di fornire uno strumento razionale ed efficace nella gestione di questi pazienti.
Misurazione Diretta del GFR
Per i pazienti nei quali si ritiene importante ottenere un livello davvero accurato di filtrato glomerulare (ad esempio candidati donatori di rene), la metodica più sensibile per il GFR è la misurazione tramite farmaci radioisotopici (es. 51Cr-EDTA); questo tipo di esame è peró riservato a casi molto particolari.
Clearance della Creatinina
La clearance della creatinina è sostanzialmente assimilabile al GFR anche se, per essere precisi, la creatinina è in minima parte anche secreta dal tubulo prossimale (oltre ad essere filtrata dal glomerulo). volume urinario nelle 24 ore. **La formula é la seguente : (Creatinina Urinaria x Volume Urinario) : (Creatinina Plasmatica x tempo).
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