L’insufficienza renale é una condizione clinica di costante riscontro nell’ambulatorio di Medicina Generale. Quante volte ci siamo trovati a valutare la funzionalitá renale? Quante volte abbiamo dovuto adattare la terapia in base al filtrato? Per intrerpretare i diversi valori serve un approccio consapevole a seconda del contesto clinico.
Il GFR o filtrato glomerulare (volume di liquido filtrato dai capillari glomerulari nell’unità di tempo) è solitamente accettato come il miglior indice di funzionalitá renale. In linea di massima quando il filtrato è < 60 mL/min/1.73 m2 per piú di 3 mesi, si puó considerare il paziente affetto da insufficienza renale cronica.
Il filtrato glomerulare diminuisce gradualmente con l’etá, anche in persone senza patologie renali. Ci sono peró variazioni sostanziali tra gli individui e le ragione per le quali un soggetto sano ha una funzionalitá renale minore in etá avanzata rispetto ad un altro non sono ben note.
La creatinina sierica da sola non è il miglior modo per diagnosticare una patologia renale. Questo perché un aumento significativo del livello di creatinina si osserva solo dopo una altrettanto significativa perdita funzionale di nefroni.
Come Calcolare il GFR
Esistono diverse formule per stimare il GFR, ognuna con le sue peculiarità:
- Clearance della Creatinina: La clearance della creatinina è sostanzialmente assimilabile al GFR anche se, per essere precisi, la creatinina è in minima parte anche secreta dal tubulo prossimale (oltre ad essere filtrata dal glomerulo).
- **La formula é la seguente : (Creatinina Urinaria x Volume Urinario) : (Creatinina Plasmatica x tempo). volume urinario nelle 24 ore.
- Formule basate sulla creatinina sierica: Tutte e 3 le formule usano la creatinina sierica in combinazione con l’etá, il sesso, la razza.
Formula di Cockcroft-Gault
Questa formula non è aggiustata per la superficie corporea al contrario di CKD-EPI e MDRD (queste formule possono quindi essere utilizzate indipendentemente dalle dimensioni del paziente). NB: normalizzando la formula per la superficie corporea (BSA o Body Surface Area) la Cockroft-Gault ha dimostrato migliore performance in alcune situazioni ( es. In contrasto stime basate sulla Cockcroft-Gault possono essere usate (letteratura a volte discorde) con miglior precisione per gli aggiustamenti di dosaggio farmacologico.
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Questa equazione è stata sviluppata in un gruppo di pazienti con patologie renali croniche (media GFR 40 mL/min/1.73 m2) con etnia predominante caucasica, non diabetici. Detto questo la MDRD in realtá è stata studiata in un grande numero di popolazioni (africani americani, europei, asiatici) in pazienti con o senza diabete e trapiantati/donatori dimostrando comunque un ragionevole livello di accuratezza soprattutto nei pazienti non ospedalizzati con insufficienza renale cronica, indipendentemente dalla diagnosi. Ha una discreta performance in pazienti con GFR < 60 ml/min.
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
Questa formula è stata sviluppata in una coorte di 8254 persone, principalmente bianchi e neri con diverse caratteristiche includendo pazienti con o senza patologie renali, diabete, trapianti e conseguente ampio range di GFR ( da 2 a 198 mL/min/1.73 m2) e etá (18/97 anni). L’equazione fu poi validata in una coorte separata di 3896 persone appartenenti a 16 studi separati con GFR range da 2 a 200 mL/min/1.73 m2 ed etá compresa tra 18 e 93 anni. Questa equazione è quindi piú accurata della MDRD, in particolare nei soggetti con livelli maggiori di GFR, come i soggetti senza danno o patologie renali. La CDK-EPI è tuttavia accurata in modo paragonabile alla MDRD nei soggetti con livelli piú bassi di GFR (< 60 ml/min/1,73m2 ).
I minori bias di questa formula rispetto alla MDRD si traducono con livelli di filtrato stimato maggiori specialmente in giovani, donne e bianchi.
Nel grafico sopra-riportato sono a confronto MDRD e CKD-EPI; si puó notare come grazie alla migliore stima di filtrato (primo grafico in alto; linea con quadratini bianchi) grazie alla CKD-EPI sia possibile fare diagnosi piú fini e precise dei gradi di insufficienza renale.
Il seguente grafico riporta la correlazione favorevole tra filtrato stimato da una formula ed il rischio di eventi avversi (in alto sopra ognuno dei tre grafici). Se i quadrati neri si trovano a destra la correlazione è favorevole all’uso di CKD-EPI, ovvero questa equazione di stima del filtrato si è dimostrata migliore nel prevedere l’insorgenza di una determinata patologia o evento; se i quadrati neri si trovano a sinistra la correlazione è favorevole all’uso di MDRD, ovvero questa equazione di stima del filtrato si è dimostrata migliore nel prevedere l’insorgenza di una determinata patologia o evento.
Cistatina C
E’ una proteina di 13 KDa di produzione endogena, generata costantemente, non influenzata da masse muscolari. Ha una debole associazione con età, razza e peso. Range di normalità: 0.6 - 1 mg/l. L’equazione con Cistatina C, creatinina sierica, età, razza e sesso fornisce la stima di GFR più accurata.
Formula BIS1
La formula BIS1 sembra essere più accurata rispetto a MDRD, CKD-EPI e soprattutto alla clearance della creatinina nei pazienti over 70.
Interpretazione dei Valori di GFR
Come giá accennato una riduzione persistente di GFR inferiorie a 60 mL/min/1.73 m2 è definita come moderata (30-59 mL/min/1.73 m2) e severa (15-29 mL/min/1.73 m2) fino ad arrivare all’ insufficienza renale in senso stretto con valori < 15 mL/min/1,73 mq.
Le piú comuni cause di IRC sono diabete e ipertensione. La proteinuria persistente (albuminuria) è il principale marker di danno renale.
In linea generale, l'intervallo di riferimento dev'essere compreso tra i 90-120 ml/min. Più il valore scende, maggiore è il rischio di incorrere in un danno renale.
| GFR (ml/min) | Interpretazione |
|---|---|
| ≥ 90 | Funzionalità renale normale con possibile danno lieve. |
| < 60 | Possibile insufficienza renale cronica. |
| 15-29 | Insufficienza renale severa. |
| < 15 | Insufficienza renale terminale. |
Considerazioni Aggiuntive
- Per i pazienti nei quali si ritiene importante ottenere un livello davvero accurato di filtrato glomerulare (ad esempio candidati donatori di rene), la metodica più sensibile per il GFR è la misurazione tramite farmaci radioisotopici (es. 51Cr-EDTA); questo tipo di esame è peró riservato a casi molto particolari.
- ATTENZIONE! trattamento con farmaci nefrotossici (es.
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