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Battiti di Fusione ECG: Significato e Diagnosi

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La diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi rappresenta una sfida clinica cruciale. Questo articolo si propone di analizzare il significato dei battiti di fusione nell'elettrocardiogramma (ECG), fornendo un approccio metodologico per distinguere tra tachicardie ventricolari (TV) e sopraventricolari (TSV).

Caso Clinico: Approccio Diagnostico

Si riporta il caso di una paziente di 75 anni giunta all'osservazione medica con dispnea severa ed edema polmonare acuto, con una pressione arteriosa di 150/85 mmHg. In assenza di dati anamnestici ed ECG precedenti, l'analisi del tracciato ECG si rivela essenziale.

Analisi dell'ECG

L’ECG evidenzia:

  1. Un'attività tachicardica con QRS larghi a morfologia tipo BBD (Blocco di Branca Destro).
  2. Regolarità di fondo con tratti di irregolarità.
  3. Un battito prematuro con morfologia diversa rispetto alla basale.

L'attività atriale non è chiaramente identificabile, e non si riscontrano battiti di cattura o fusione. L'attenzione si concentra quindi sulla morfologia dei ventricologrammi.

La morfologia in V1, secondo i criteri di Brugada, mostra una prima R di voltaggio inferiore alla seconda, compatibile con un Blocco di Branca. Similmente, l'analisi della derivazione aVR, secondo i criteri di Vereckei, evidenzia un voltaggio dei primi 40 millisecondi del QRS maggiore rispetto agli ultimi 40 millisecondi.

Pertanto, si giunge alla diagnosi di «Tachicardia SopraVentricolare con Blocco di Branca Destro».

L'aritmicità dei QRS, pur non essendo dirimente per la diagnosi differenziale TV-TSV, suggerisce la presenza di fibrillazione atriale una volta definita l'origine sopraventricolare del ritmo. Il battito prematuro, verosimilmente di origine ventricolare, non è utile ai fini della diagnosi differenziale TV-TSV.

Sulla base della diagnosi, viene somministrato Amiodarone, che, in combinazione con terapia diuretica e vasodilatatrice, migliora il quadro clinico e riduce la risposta ventricolare. Si evidenzia, quindi, un'aritmia da fibrillazione atriale con Blocco di Branca Destro.

Diagnosi Differenziale delle Tachicardie a QRS Larghi

In una tachicardia a complessi QRS larghi, le diagnosi possibili sono:

  1. Tachicardia ventricolare (TV);
  2. Tachicardia sopraventricolare (TSV) con blocco di branca preesistente o funzionale;
  3. Tachicardia sopraventricolare con conduzione attraverso una via accessoria (tachicardia preeccitata).

La diagnosi differenziale si basa su un approccio olistico che considera diversi elementi elettrocardiografici:

  • Dissociazione atrio-ventricolare: mancanza di relazione tra le onde P e i complessi QRS.
  • Blocco ventricolo-atriale di II grado: numero di QRS maggiore di quello delle P.
  • Battiti di cattura e/o di fusione.
  • Concordanza precordiale: assenza di complessi RS nelle derivazioni precordiali.
  • Intervallo >100 ms tra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S in una derivazione precordiale.

L'analisi morfologica del QRS in V1 e V6 è cruciale per distinguere l'ectopia (blocco di branca "atipico") dall'aberranza (blocco di branca "tipico"). Inoltre, un algoritmo basato sull'analisi di aVR può fornire ulteriori indicazioni diagnostiche.

Un approccio sistematico e l'integrazione di diversi criteri elettrocardiografici sono fondamentali per una corretta diagnosi e gestione delle tachicardie a QRS larghi.

Criteri Essenziali per la Diagnosi di Tachicardia Ventricolare (TV)

Secondo Rowlands, i criteri essenziali che caratterizzano tutte le TV sono:

  1. Frequenza del QRS tra 140 e 250 battiti/min.
  2. Frequenza del QRS regolare o quasi.
  3. Morfologia del QRS costante.
  4. Morfologia del QRS differente rispetto a quella abituale del soggetto in esame quando il ritmo è sopraventricolare.
  5. Asse del QRS differente rispetto a quella abituale del soggetto in esame quando il ritmo è sopraventricolare.
  6. QRS di durata anormale (0,12 sec o più).

Altri criteri diagnostici (non sempre presenti ma dirimenti quando riscontrati):

  1. Presenza di dissociazione AV.
  2. In presenza di dissociazione AV, riscontro di battiti di cattura e di fusione.

Criteri di probabilità di TV:

  1. QRS molto ampi (> 0,16).
  2. Concordanza positiva o negativa dei QRS in V1-V6.
  3. Segno di Brugada: distanza tra inizio del QRS e nadir dell'onda S > 100 ms.
  4. RSR' in V1-V2 con orecchio di coniglio maggiore a sinistra.

Take-Home Message

  • La corretta diagnosi elettrocardiografica della tachicardia a QRS largo è stata essenziale per guidare la terapia.
  • Il tracciato evidenziava multipli elementi elettrocardiografici (box rosso, azzurro,verde) ma seguire gli algoritmi ha portato alla corretta diagnosi.
  • In questo caso, non evidenziandosi alcuna attività atriale (per fibrillazione dell’atrio), i soli criteri diagnostici applicabili sono stati quelli morfologici del QRS.

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