Autismo e Amniocentesi: Scopri l'Affidabilità della Diagnosi Prenatale e le Ultime Novità

Attualmente, non è possibile diagnosticare l'autismo durante la vita prenatale con certezza. Tuttavia, la ricerca ha compiuto notevoli progressi nella diagnosi precoce, che può avvenire anche intorno ai 14 mesi di vita.

La Natura dell'Autismo

Con il termine "autismo" si intende uno spettro di disturbi eterogenei che influenzano lo sviluppo delle capacità comunicative e delle abilità di interazione, accompagnandosi ad un'alterazione del comportamento. Gli sforzi della ricerca scientifica sono rivolti a individuare, già nel primo anno di vita, segni precoci che possano anticipare e far prevedere lo sviluppo del disturbo autistico e consentirne una diagnosi precoce.

Da tempo, gli studiosi analizzano i diversi fattori causali, dai fattori ambientali a quelli genetici. Le ricerche condotte sui campioni biologici delle persone affette e dei loro familiari hanno permesso di studiare la correlazione tra il genotipo (patrimonio ereditario e cromosomico) e il fenotipo (insieme delle manifestazioni espresse dai geni).

A partire da semplici prelievi di sangue, possono essere svolte sofisticate analisi non solo sul DNA ma anche sul plasma e l’ RNA, mirate alla ricerca di “biomarcatori” che possano collimare con alcune caratteristiche cliniche osservate dal neuropsichiatra infantile in ambulatorio.

Si è scoperto che molti sono i fattori causali in gioco, sia ambientali sia ereditari, e che questi possono rendere ragione dell’esordio di un disturbo autistico o sostenerne le tipiche caratteristiche evolutive a livello di cognitività e capacità comunicative. Anche le modalità di alterazioni genetiche finora descritte sono molteplici: si passa infatti da geni con variazione di numero ( la neuroligina, la neurexina, per esempio ) a mutazioni che interessano più geni nel 10-20 per cento dei casi, per terminare poi su una piccola quota di casi in cui vi è una compresente mutazione su geni notoriamente legati ad altre sindromi genetiche (la sindrome dell’ X fragile o di Angelman).

Alcuni geni responsabili possono essere individuati mediante il semplice studio degli esomi ( l’uno per cento del DNA che codifica per proteine ); altri invece solo mediante l’analisi dell’intero genoma.

Amniocentesi e Livelli di Testosterone

Esistono a livello sperimentale, delle ricerche che suggeriscono come alti livelli di testosterone nel liquido amniotico tra la 14ma e la 20ma settimana di gravidanza possano essere correlati a un maggior rischio di sviluppo dell’autismo, disturbo che in effetti ha una prevalenza nei maschi, con rischio stimato intorno allo 0,6 per cento. Non è tuttavia ancora noto quale possa essere effettivamente il potere predittivo di tale dosaggio sul liquido amniotico, né quale sia il valore soglia dell’ormone nel liquido amniotico che possa determinare un incremento del rischio.

Diagnosi Precoce: Un Approccio Multidisciplinare

Grazie a un lavoro congiunto tra neuropsichiatri infantili e pediatri di libera scelta, si identificano i segni precocemente manifesti ai monitoraggi di sviluppo, consentendo una diagnosi anticipata di autismo, talvolta già ai 14 mesi di vita.

Avere oggi la possibilità di porre una diagnosi precoce e, dunque, di poter effettuare una presa in carico già nella primissima infanzia rappresenta una importante sfida e avanzamento in campo medico. Una diagnosi precoce significa avere la possibilità di organizzare e modulare interventi sanitari più tempestivi e specifici di supporto alla persona e alle famiglie. Interventi sanitari tempestivi consentono di ottenere un maggior compenso intellettivo e inserimento sociale in età adulta.

Segnali Precoci e Strumenti di Valutazione

Già nei primi anni ‘90, si parlava tanto dei “senia minima” dell’Autismo, cioè di quelle sfumate differenze in termini di abilità di gioco e di imitazione che consentivano al clinico di distinguere quei bambini che sarebbero andati incontro a un neurosviluppo atipico. Si poneva allora attenzione a diversi elementi clinici: la ripetitività comportamentale, le atipie nell’interazione con stimoli ambientali, la grossolanità del movimento e la inappropriatezza delle abilità linguistica.

Oggi finalmente, anche in Italia, molti dei “senia minima” di cui si parlava allora vengono ormai abitualmente presi in considerazione da parte dei pediatri di libera scelta nell’ambito dei monitoraggi di sviluppo e sono un loro utile parametro per decidere se effettuare un invio allo specialista. Esiste, per esempio una scala clinica denominata m-CHAT, impiegata tra i 18 e i 24 mesi di vita, che è in grado di mettere in luce aspetti attentivi, linguistici e di interazione sociale, fondamentali per un invio tempestivo della persona all’attenzione dello specialista Nneuropsichiatra Infantile.

A queste ultime scale sono state inoltre affiancate nei servizi pediatrici anche valutazioni della sfera neuromotoria, nella convinzione che un ritardo nell’acquisizione delle tappe motorie possa avere un peso anche sulla traiettoria di sviluppo psico-cognitivo. Accanto alle più tradizionali osservazioni sul livello di interattività tra genitori e figli, vengono infatti descritte con maggiore attenzione anche le competenze motorie raggiunte: il cammino, le abilità costruttive manuali, la scrittura di parole, la capacità di indicare parti del corpo, la manipolazione di oggetti comuni e così via.

Tra i 6 e i 12 mesi, nel corso delle traiettorie di sviluppo, possono essere registrati movimenti spontanei “atipici” che compaiono durante il movimento finalizzato o durante il movimento ripetitivo. Per ciascuna tappa di sviluppo è atteso che un bambino possieda uno specifico repertorio di comportamenti e patterns motori in relazione all’ambiente. Nei casi in cui venga a manifestarsi una progressiva restrizione degli interessi, un ritardo di acquisizione delle abilità grosso-motorie e la comparsa di stereotipie motorie può essere stimato un maggiore rischio di autismo. Analoga considerazione può essere fatta per quanto riguarda lo sviluppo delle abilità motorie e la qualità delle prestazioni motorie.

L’impiego ospedaliero di sistemi optoelettronici di rilevazione del movimento tra la 20ma settimana di vita e i 12 mesi, rappresenta un importante contributo per individuare anomalie del movimento spontaneo o finalizzato nei diversi distretti corporei. In particolare queste macchine ci permettono di distinguere schemi (patterns (schemi) ripetitivi a prevalenza assiale ( testa-collo-tronco ) dapatterns ripetitivi agli arti superiori ( spalla-braccia-polso) o inferiori ( ginocchio-gamba-caviglia ). Apposite telecamere registrano videoclips del bambino in cui poi è possibile calcolare con esattezza sul tempo registrato la durata percentuale del movimento nonché la sua frequenza di comparsa. Frequenze particolarmente elevate e associate a una più persistente durata del movimento, così come il rilievo di un repertorio motorio più povero e grossolano sembrerebbero correlare con lo sviluppo di autismo.

Un secondo strumento a cui mi sono interessato per poter valutare l’attenzione congiunta è l’apparecchio dell’Eye tracking. Si tratta di un computer in grado di registrare i movimenti di sguardo che un bambino compie nella interzione con protocolli visivi predefiniti. Viene misurata sia la capacità di localizzare un target nel campo visivo, sia quella di inseguimento spaziale di uno stimolo visivo. I dati preliminari delle ricerche in corso hanno dimostrato un’importante relazione tra le abilità di attenzione congiunta rilevate dall’Eye tracker e lo sviluppo delle abilità sociali, come la risposta al richiamo uditivo, la tenuta del contatto oculare e il richiamo alla pronuncia del nome.

Un terzo strumento del tutto non invasivo che può essere impiegato già a partire dalla nascita e fino alla 24esima settimana, anche eventualmente in contesti domiciliari, è lo strumento di Analisi del Pianto, costituito solitamente da un microfono, da un device audio e da un laptop. Il pianto rappresenta la forma più precoce di comunicazione che viene stabilita nel confronto del bambino con i suoi genitori. Nel Disturbo Autistico però compare già precocemente una alterazione nell’interpretazione degli stimoli ambientali e nella pianificazione delle risposte comportamentali. In base alle due maggiori tipologie di pianto, quello legato alla richiesta di cibo e quello legato alla noia, possono essere riconosciute caratteristiche peculiari in termini di frequenza, di lunghezza degli episodi e di risonanza sonora. Queste ultime caratteristiche del suono emesso corrispondono poi a tratti salienti della coordinazione motoria più generale. In particolare la familiarità per Autismo ha un ruolo particolare nel determinare le caratteristiche del pianto. Sono state di recente realizzate intere librerie di registrazioni video che riprendono in particolare il momento in cui il bambino transita da uno stato di quiete a uno stato di pianto. Ai video vengono associati anche i files del segnale audio con i dati relativi sulla da lunghezza del pianto e sull’ ampiezza e risonanze di frequenza. Benché non esistano parametri relativi al pianto che con sicurezza possano essere tenuti in considerazione ai fini della diagnostica precoce dell’Autismo, i dati preliminari suggeriscono che una ridotta lunghezza degli episodi con annessa riduzione nella frequenza possano essere rilevati nelle persone con aumentato rischio per Autismo. Al contrario la condizione di neurotipicità presenta una variabilità più ampia nelle caratteristiche che le due tipologie di pianto presentano tra loro.

Il Ruolo delle Anomalie Ecografiche Fetali

Un nuovo studio retrospettivo ha evidenziato anomalie d’organo in epoca fetale in 3 bambini autistici su 10. Anomalie nel cuore, nei reni e nel cervello sono state evidenziate in circa il 30% dei feti che in seguito hanno ricevuto una diagnosi di disturbo dello spettro autistico. Tali anomalie sono risultate tre volte più frequenti che nei feti di bambini a sviluppo tipico della popolazione generale e due volte più frequenti rispetto ai fratelli dei bambini con autismo. Inoltre, nei bambini autistici, tali anomalie sono più frequenti nel genere femminile.

Questo studio conferma che l’autismo non compare alla nascita o durante la prima infanzia, ma è un disturbo che “si organizza” già durante la vita prenatale. Individuare anomalie ecografiche in utero associabili all’autismo significa poter individuare una fascia di bambini a rischio da sottoporre ad un adeguato monitoraggio dello sviluppo neuropsichico, con valutazioni già dai primi mesi di vita.

I bambini con autismo vengono solitamente diagnosticati tra i 2 e i 4 anni, quando i genitori rilevano ritardi nel linguaggio e difficoltà relazionali.

Fattori di Rischio e Fattori Protettivi

Oltre alla genetica, esistono fattori ambientali che intervengono prima della nascita, come l’età dei genitori al concepimento, il ridotto intervallo tra gravidanze, e alcuni fattori durante il primo trimestre di gravidanza, epoca importantissima per lo sviluppo del sistema nervoso centrale. Diversi studi hanno dimostrato che l’assunzione di alcuni farmaci, come il valproato, nel primo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di autismo. Conseguenza riscontrata anche a seguito di infezioni virali contratte dalla madre nei primi mesi di gestazione.

Tuttavia, esistono anche fattori protettivi: ad esempio, l’assunzione di acido folico un mese prima del concepimento e per i primi tre mesi di gravidanza diminuisce il rischio di autismo.

Prospettive Future

Presto sarà possibile anticipare di moltissimo la diagnosi dell'autismo. Addirittura prima ancora che il bambino nasca. Uno studio ha gettato le basi per una diagnosi precocissima di un disturbo dello spettro autistico già nel pancione della mamma. Per arrivare a queste conclusioni i ricercatori hanno utilizzato immagini della struttura del cervello di diversi feti alla 25esima settimana di gravidanza, ottenute tramite una serie di scansioni prenatali. Ebbene, dal confronto delle immagini sono emerse delle differenze cerebrali che distinguevano i bambini che nel corso del follow-up hanno ricevuto una diagnosi di un disturbo dello spettro autistico.

Tra i biomarcatori più rappresentativi, gli esperti hanno evidenziato un aumento del volume del lobo insulare e una maggiore compressione dell’amigdala e di una commessura dell’ippocampo. Riconoscere tempestivamente i bambini a maggior rischio di autismo significa adottare una gestione migliore della condizione. Il trattamento precoce è stato associato a un miglioramento del linguaggio e delle capacità cognitive, ma gli attuali strumenti diagnostici consentono di riconoscere la condizione intorno ai 18 mesi di età.

Test del DNA Fetale

Il test del DNA fetale può essere eseguito da tutte le gestanti. Qualora l’esame indichi un basso rischio, la probabilità di presenza di quella particolare variazione va reputata molto bassa. Al contrario, un eventuale esito di alto rischio suggerisce un’alta probabilità che sia presente un’alterazione cromosomica nel feto. Il margine di errore del test del DNA fetale è inferiore all’1% per i falsi negativi. L’attendibilità supera quindi il 99%. L’affidabilità del test è più alta per la ricerca degli stessi cromosomi indagati nel Bi test: sindrome di Down e trisomie 13 e 18 (sindrome di Patau e sindrome di Edwards). Le altre ricerche al di fuori dei tre cromosomi citati non sono invece supportate da casistiche scientifiche estese.

In alcuni kit ampliati del test del DNA fetale è possibile ricercare sindromi cromosomiche che possono dare autismo. Bisogna innanzitutto capire se si parla di autismo genetico: non tutte le forme di autismo sono su base genetica.

Amniocentesi Oggi

A cambiare è stata soprattutto l’analisi genetica: mentre un tempo era limitata alla sindrome di Down, Trisomia 13 e 18, e a qualche altra patologia cromosomica, oggi lo studio del Dna ha reso l’amniocentesi e la villocentesi insostituibili se si vogliono conoscere centinaia di patologie fin dal terzo mese di gravidanza. Patologie che vanno dal nanismo all’atrofia muscolare spinale, dalle cardiopatie alle forme di autismo, dalla fibrosi cistica fino al ritardo mentale.

All’incirca si ritiene che in Italia il 20% delle donne si sottopone ad una diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi o villocentesi). La condizione varia però da regione a regione: in quelle centrali e del nord ovest, per esempio, l’incidenza è maggiore, mentre in quelle insulari è più bassa. Il fanalino di coda è rappresentato dalle regioni del nord est, dove tale ricorso è meno diffuso. In queste regioni si registra anche la più alta incidenza di nati con patologie cromosomiche e genetiche.

Nella diagnosi prenatale si riscontrano più frequentemente patologie cromosomiche, questo però accade solo perché la maggior parte delle amniocentesi o villocentesi sono eseguite con questo scopo. Va però chiarito che l’incidenza delle altre numerosissime patologie genetiche che possono essere individuate nell’amniocentesi è estremamente elevata, indipendentemente sia dall’età sia dai fattori di rischio anamnestici o specifici. Si calcola infatti che ben 6 bambini su 100 nascono con patologie genetiche, e di questo numero enorme le moderne tecniche di studio del DNA potrebbero individuarne oltre la metà.

La scelta di sottoporsi ad un’amniocentesi non è più basata su fattori di rischio ma sulla volontà dei genitori di conoscere lo stato di salute del figlio. Le moderne tecniche di analisi, infatti, non si limitano più a cercare le semplici patologie cromosomiche. In questi casi, in passato, era giusto che l’amniocentesi fosse eseguita solo nelle donne ad alto rischio; ora invece, essendo in grado di scoprire agevolmente migliaia di patologie spesso molto più gravi di quelle cromosomiche, ogni donna può decidere di sapere. Questo anche perché il beneficio di informazione è molto maggiore del teorico rischio di aborto che oggi, grazie a queste metodiche - quando correttamente eseguite - è nullo.

L’amniocentesi, come la villocentesi, dura pochi secondi ed è praticamente indolore. Gli aghi appositamente studiati, il ricorso alla continua osservazione ecografica durante la procedura, e soprattutto l’uso di una profilassi antibiotica prima dell’amniocentesi, ha ridotto il pericolo addirittura al di sotto del rischio naturale di abortire per chi non la esegue.

Eseguire gli studi del genoma, che svelano tutte le malattie oggi diagnosticabili, aumenta considerevolmente il costo dell’esame che supera i 1000 euro.