L’artroscopia di spalla è una metodica chirurgica alternativa alla tecnica di chirurgia a campo aperto (tecnica open o open surgery) e viene scelta dall’operatore con due finalità, diagnostica o terapeutica. Si tratta di una metodica eseguita dagli anni ’70 e permette di effettuare una diagnosi puntuale delle numerose problematiche acute o croniche che possono coinvolgere il complesso articolare della Spalla (Artroscopia diagnostica di Spalla).
Non solo: tramite l’accesso diretto alla capsula articolare permette di eseguire interventi di precisione con finalità terapeutiche (Artroscopia terapeutica di Spalla). Sia in caso si esegua la chirurgia artroscopica con finalità diagnostiche sia in caso si esegua con finalità terapeutiche, si procede tramite piccole incisioni cutanee a tutto spessore (incisioni complete) per poter inserire lo strumento chirurgico, l’artroscopio, direttamente in sede articolare.
Cos'è l'artroscopia?
L’artroscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva utilizzata per diagnosticare e trattare patologie articolari. Il termine deriva dal greco arthro (articolazione) e skopein (guardare), indicando la capacità di esplorare direttamente l’interno di un’articolazione senza doverla aprire completamente. Sviluppata per le indagini diagnostiche nella prima metà del secolo scorso, è stata applicata alla chirurgia negli anni ’60 e ’70 dall’illustre chirurgo giapponese Masaki Watanabe.
La procedura prevede l’inserimento di un artroscopio, uno strumento sottile dotato di una telecamera e una sorgente luminosa, attraverso piccole incisioni nella pelle. Le immagini ad alta definizione vengono trasmesse su un monitor, consentendo al chirurgo di visualizzare in dettaglio le strutture articolari come cartilagine, legamenti, menischi e membrane sinoviali. Tra i principali vantaggi dell’artroscopia ci sono un minore trauma chirurgico, riduzione del dolore post-operatorio, tempi di recupero più rapidi e minori rischi di complicanze rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.
L'artroscopio: lo strumento della chirurgia mini-invasiva
L’artroscopio è lo strumento più rappresentativo dell’artroscopia: si presenta come un tubicino delle dimensioni di una cannuccia con diametro inferiore a 1 cm e alloggia una rete di fibre ottiche in grado di illuminare il campo operatorio e, allo stesso tempo, di filmarlo: la fotocamera visualizza le immagini su un monitor video ed il chirurgo le impiega per guidare gli strumenti chirurgici di precisione.
Quando è consigliata l’artroscopia della spalla
L’ortopedico può indicare un intervento artroscopico mini-invasivo se si verificano i presupposti idonei a procedere chirurgicamente. L’opzione chirurgica è una valida alternativa per trattare le condizioni dolorose che non rispondono al trattamento conservativo. Le lesioni candidate all’intervento artroscopico sono quelle legate all’uso eccessivo dell’articolazione, evenienza tipica dello sportivo, e quelle proprie della degenerazione età-correlata.
L’artroscopia può alleviare i sintomi dolorosi correlati ad alterazioni di:
- Tendini della cuffia dei rotatori
- Labbro glenoideo
- Cartilagine articolare
- Altri tessuti molli che circondano l’articolazione e concorrono alla sua stabilità.
Le procedure artroscopiche escludono le metodiche chirurgiche per le quali si prevedono incisioni più estese, come la sostituzione protesica di spalla, ma includono interventi di:
- Riparazione della cuffia dei rotatori
- Riparazione o rimozione del labbro della glenoide scapolare
- Riparazione di legamenti
- Rimozione di cartilagine lassa o tessuto infiammato
- Riparazione della lussazione ricorrente di spalla
- Neurolisi
- Riparazione di frattura
- Escissione di cisti.
Pianificare un intervento di artroscopia di spalla
Prima di un qualsiasi intervento, è prevista una fase conoscitiva pre-operatoria in cui l’Ortopedico viene a conoscenza delle patologie pregresse o in atto del paziente. La fase pre-operatoria prevede una serie di accertamenti che saranno organizzati dalla struttura in cui è previsto il ricovero: un elettrocardiogramma e/o una radiografia del torace potranno essere richiesti per l’esecuzione in sicurezza della manovra operatoria e anestesiologica.
Sarà indispensabile comunicare al chirurgo l’uso di farmaci o integratori e, se previsto, sarà necessario interromperne l’assunzione prima dell’intervento per limitare i rischi operatori. Tutte le informazioni sulla procedura saranno fornite con anticipo, tramite indicazioni chiare anche riguardo alle modalità di consumo dei pasti precedenti l’intervento.
Il colloquio con l’Anestesista è complementare a quello con il Chirurgo e rappresenterà un momento cruciale per indicare le possibili modalità anestesiologiche.
In cosa consiste l’artroscopia di spalla?
L’artroscopia di spalle si svolge nell’ambiente protetto della sala operatoria, dove il paziente sarà posizionato per permettere al chirurgo di eseguire le manovre in sicurezza.
Posizionamento e preparazione
Il paziente è orientato in posizioni precise:
- posizione beach chair, che ricalca la posizione semi-seduta di una sedia a sdraio
- decubito laterale, in cui il paziente giace disteso su un fianco.
Ciascuna delle due posizioni assicura dei vantaggi nell’esposizione chirurgica del campo operatorio a seconda della manovra diagnostica o terapeutica eseguita. Una volta posizionato il paziente, con l’area chirurgica ben preparata se necessario con un’attenta rasatura, la spalla ed il braccio verranno coperti con dei teli sterili e tenuti in posizione da un dispositivo di supporto per assicurarsi l’immobilità del campo operatorio.
La procedura chirurgica consiste nell’iniezione all’interno dell’articolazione di un liquido di modo da evidenziare lo spazio articolare e rendere più visibili all’artroscopio tutte le strutture che lo compongono. Il Chirurgo eseguirà una piccola incisione, delle dimensioni di un’asola, per consentire l’accesso alla strumentazione e procedere con la diagnostica o la terapia: le immagini della procedura vengono proiettate in tempo reale sullo schermo video mostrando all’Ortopedico un forte ingrandimento dell’ambiente interno della spalla. Altri strumenti dedicati saranno inseriti attraverso ulteriori minime incisioni e serviranno a trattare la problematica individuata in fase diagnostica.
Al termine della manovra, il Chirurgo può chiudere le incisioni con punti o steri-strip e coprirli con una benda ampia e morbida.
Il supporto anestesiologico alla pratica chirurgica
L’artroscopia viene solitamente eseguita impiegando le tecniche anestesiologiche del blocco nervoso (o blocco nervoso regionale): si tratta di un’alterazione transitoria della trasmissione dell’impulso nervoso con finalità diagnostiche o terapeutiche. L’alterazione della sensibilità della spalla e del braccio è determinata dalla somministrazione in situ di un anestetico locale in grado di garantire il controllo del dolore per alcune ore, estendendosi anche oltre il completamento della procedura chirurgica.
Oltre al blocco nervoso regionale è poi possibile venga somministrato un anestetico generale per limitare il disconfort dei pazienti durante il protrarsi dell’intervento.
Quanto dura un intervento di artroscopia di spalla?
L’intervento di chirurgia artroscopica di spalla richiede di solito meno di un’ora, ma potrà variare in funzione delle criticità operatorie riscontrate dall’Ortopedico. In media, l’atto chirurgico è di circa 25 minuti.
Fase artroscopica post-operatoria dell’artroscopia di spalla
La fase post-operatoria dell’artroscopia di spalla mira ad un completo recupero delle condizioni precedenti alla lesione che ha richiesto la manovra correttiva.
Il risveglio post-chirurgia
Una volta terminato l’intervento si attenderà in una Recovery-room preposta allo scopo per una o due ore prima di essere dimessi. In questo lasso di tempo il personale infermieristico monitorerà la reattività agli stimoli e, al bisogno, fornirà farmaci antidolorifici. Per poter tornare a casa sarà necessario essere accompagnati da un care-giver (familiare, amico/a, conoscente) che, è auspicabile, rimanga anche la prima notte.
Il decorso post operatorio precoce
Il decorso post-operatorio è di solito più veloce rispetto al recupero di un intervento chirurgico open; ciononostante potrebbero essere necessari da settimane a mesi prima che sia ripristinata la piena funzionalità articolare. L'artroscopia di spalla permette di accorciare notevolmente i tempi di recupero rispetto ad una procedura classica, un vantaggio che è spesso significativo per la qualità della vita del paziente, anche dal momento che l’integrità della spalla è indispensabile per muovere il braccio e quindi per svolgere autonomamente molte azioni che hanno un notevole impatto sulla vita di tutti i giorni.
Quanto dura il dolore dopo un intervento di artroscopia di spalla e come trattarlo?
Occorre mettere in conto di provare dolore e disagio per diverso tempo dopo l’operazione. Il dolore nell’immediato post-operatorio è ancora controllato dall’anestesia. Terminato il suo effetto, i farmaci antinfiammatori permettono un controllo del dolore molto buono. La loro assunzione verrà protratta anche nei giorni successivi alla dimissione in modo da rendere tollerabile la sintomatologia.
Il ghiaccio può aiutare ad alleviare la sintomatologia, così come possono contribuire i farmaci antidolorifici, inclusi gli oppioidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali: ogni intervento farmacologico deve essere attentamente vagliato dopo un colloquio medico.
Come dormire dopo un intervento di chirurgia di spalla?
Sebbene non influisca sulla modalità di guarigione della chirurgia artroscopica di spalla, sdraiarsi supino (a pancia in su) può modificare la posizione della spalla e causare disagio. Molti pazienti sono più a loro agio nel dormire su una sedia reclinabile o appoggiandosi alla testiera del letto durante i primi giorni post-chirurgia. Per dormire, specialmente i primi giorni, sarà opportuno organizzarsi per mantenere la schiena sollevata con diversi cuscini al fine di evitare il contatto tra i tendini riparati e l’osso soprastante. Questa precauzione aiuta a ridurre i dolori post intervento al tendine di spalla. La notte per alcuni può rimanere un momento molto critico per il dolore alla spalla operata. Può essere necessario dormire in poltrona. Alla dimissione vi verranno indicati i farmaci da assumere per limitare questo problema notturno al minimo. Generalmente il dolore dura soltanto 2-3 notti dopo l’intervento.
Norme igieniche dopo un intervento di chirurgia di spalla
Si può sostituire il bendaggio operatorio con dei cerotti a pochi giorni dall’operazione. È possibile anche fare la doccia, cercando di non bagnare o strofinare le incisioni.
Si consiglia l’impiego di tutori?
Può essere consigliato utilizzare un’imbracatura o un tutore tipo sling, da applicare per il tempo indicato dal Medico specialista. Nel primo mese dopo l’intervento di artroscopia di spalla dovrete portare un tutore. Il tutore serve a reggere il braccio in posizione di riposo per favorire la guarigione dei tessuti. Questo sarà il periodo in cui avrete le maggiori limitazioni nella vita quotidiana.
L’importanza della fisioterapia e riabilitazione
La riabilitazione gioca un ruolo fondamentale per il corretto recupero post-chirurgico: un programma di esercizi fisici sarà dirimente per maturare la precisione e la forza del movimento propri di un corretto ritmo scapolo-omerale. Sarà importante compiere l’intero percorso riabilitativo sotto supervisione di un Fisiatra e uno o più Fisioterapisti abilitati ed iscritti regolarmente all’Ordine.
Riabilitazione dopo intervento alla spalla: il primo mese
Tre volte al giorno a colazione-pranzo-cena sarà possibile rimuovere il tutore per eseguire gli esercizi, farsi una doccia coprendo bene le ferite senza bagnarle. Mantenendo comunque il braccio lungo il corpo senza sollevarlo e senza andare dietro la schiena.
Oltre che eseguire queste piccole attività, togliere il tutore serve per eseguire alcuni delicati e lenti esercizi di mobilizzazione autogestita che non ostacolano la guarigione e favoriscono il recupero dell’elasticità evitando la formazione di aderenze. Vi sarà invece impedito di sollevare il braccio attivamente e di portarlo dietro alla schiena.
In questa prima fase dopo artroscopia di spalla l’unico ruolo del fisioterapista è quello di aiutare il paziente ad eseguire correttamente gli esercizi ed evitare i dolori dovuti a contratture muscolari al collo mediante massaggi e applicazioni se necessario.
Nel primo mese sono concessi gli esercizi della FASE 1 da eseguire ESCLUSIVAMENTE DA SDRAIATI.
Visita a 5 settimane: rimozione tutore e iniziano gli esercizi da seduti
Se il paziente ha fatto un buon lavoro autonomamente potrà cominciare dopo opportuna valutazione medica durante una visita di controllo gli esercizi da seduto che consistono in una concatenazione di movimenti con la schiena appoggiata al muro. Per semplicità si chiamano: preghiera - siesta - stiramento e vanno eseguiti in 5 ripetizioni 5 volte al giorno. E’ fondamentale prima di iniziare gli esercizi da seduti avere eseguito una visita con l’ortopedico. Non tutti infatti per tipologia di intervento o caratteristiche individuali sono in grado di eseguire correttamente questo esercizio. Qualcuno in questa fase ha bisogno di un fisioterapista per essere facilitato nel recupero del movimento.
A 2/3 mesi dall’intervento di spalla
A due mesi dall’intervento di artroscopia di spalla il paziente deve avere raggiunto un movimento vicino al 90% su tutti i piani. E’ inutile e controproducente procedere alle fasi riabilitative successive se il movimento non è pressoché completo. La spalla infatti è l’articolazione più mobile del corpo umano. Se non si raggiunge un’elasticità completa prima di procedere al recupero della forza il dolore infiammatorio è dietro l’angolo. Se per qualsiasi motivo non si è raggiunto un buon recupero del movimento in questa fase è necessaria una visita ortopedica per capire il perché del mancato recupero ed agire conseguentemente modificando la terapia.
A tre mesi dall’intervento di artroscopia di spalla l’elasticità della spalla deve essere completa. La cicatrizzazione del tendine è in fase avanzata. E’ dunque possibile eseguire un lavoro di rinforzo muscolare più completo anche sui tendini operati. E’ la fase in cui la rieducazione assistita dal fisioterapista ha il suo massimo effetto e si completa il recupero funzionale.
Oltre 4 mesi dopo l’intervento alla spalla
Normalmente a quattro mesi dall’operazione di spalla si può tornare ad una vita completamente normale. Fanno eccezione le attività sportive o estremamente pesanti che è consigliato riprendere solo dopo 6 mesi dall’intervento. La cosa più importante è sempre comunque la gradualità del gesto in modo da dare il tempo alla spalla di riadeguarsi alle attività con il giusto tempo. Nello sportivo come nel lavoratore manuale pesante è fondamentale in questa fase la corretta preparazione atletica. Si devono pertanto incominciare sotto supervisione le attività di rieducazione sport specifiche.
Quali sono le principali complicanze dell’artroscopia di spalla?
La maggior parte dei pazienti non presenta complicazioni maggiori dovute all’esecuzione della tecnica artroscopica. Come qualsiasi intervento chirurgico, però, ci sono alcuni rischi da valutare con attenzione, generalmente minori e risolvibili.
Le potenziali complicanze correlate alla metodica artroscopica includono:
- infezione della sede chirurgica
- sanguinamento eccessivo
- formazione di coaguli
- lesioni ai vasi sanguigni e ai nervi.
Sarà compito del chirurgo discutere di ogni possibile eventualità durante il colloquio pre-operatorio.
Tempi di recupero della chirurgia della spalla
Per quanto si possano abbreviare, la guarigione dei tessuti che sono stati riparati o ricostruiti richiede comunque dei tempi “tecnici”, di cui l’organismo del paziente ha bisogno per rimarginare completamente le ferite e riacquisire la robustezza necessaria a compiere tutti i movimenti cui i muscoli della spalla devono provvedere. Trascorsi circa 60 giorni dall’operazione chirurgica, il paziente dovrebbe aver recuperato la maggioranza dell’elasticità articolare che aveva in origine (in termini di ampiezza dei movimenti, dovrebbe essere pari all’85-90%). Arrivati a questo punto, è possibile cominciare a lavorare sul potenziamento muscolare oltre che sul recupero della flessibilità.
La cicatrizzazione dei tessuti che sono stati suturati dovrebbe essere completata entro questa data, permettendo al paziente un’ampiezza di movimenti vicina al 100% rispetto alle sue possibilità prima dell’infortunio. In questa fase, gli esercizi sono quasi completamente focalizzati sul rinforzare i muscoli della spalla, anche per prevenire future ricadute.
Dopo 4 mesi il normale percorso di riabilitazione dovrebbe essere stato completato e il paziente dovrebbe essere in grado di svolgere tutte le attività della normale routine quotidiana senza difficoltà e senza percepire alcun dolore. Solo per affrontare le attività sportive agonistiche più dure, come quelle che prevedono il pieno contatto fisico, potrebbero rendersi necessarie 4-6 ulteriori settimane di riabilitazione.
| Fase | Durata | Obiettivi principali |
|---|---|---|
| Post-operatoria immediata | 1-2 giorni | Monitoraggio del paziente, controllo del dolore |
| Prime 4 settimane | 1 mese | Utilizzo del tutore, esercizi delicati a sdraiati |
| 5 settimane | - | Rimozione del tutore, inizio esercizi da seduti |
| 2-3 mesi | - | Raggiungimento del 90% del movimento, riabilitazione con fisioterapista |
| Oltre 4 mesi | - | Ritorno alla normalità, ripresa graduale delle attività sportive |
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