Ogni settore ha i suoi rischi, peculiarità e insidie. Comprendere la natura di questi elementi è il primo passo per prevenire infortuni sul lavoro e malattie professionali.
Torniamo a occuparci dei rischi biologici del personale sanitario, presentando un documento pubblicato dall’Agenzia Europea per la sicurezza e salute sul lavoro (EU-OSHA) dedicato al rischio dovuto all’esposizione a germi patogeni presenti nel sangue, spesso attraverso lesioni subite dal lavoratore stesso. Il documento, dal titolo “E-fact n.40: Valutazione dei rischi e lesioni da punture di ago”, sottolinea che tali lesioni non vanno trascurate “perché, per il loro tramite, il lavoratore potrebbe contrarre infezioni trasmissibili per via ematica (virus, batteri, funghi e altri microrganismi)”. E se il virus da immunodeficienza (HIV) e il virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) “sono i più comuni”, in realtà si conoscono “oltre venti malattie trasmissibili per via ematica”.
Il contatto con sangue infetto o altri fluidi corporei può verificarsi mediante:
- “inoculazione di sangue attraverso aghi di siringa o oggetti taglienti/appuntiti;
- contaminazione con sangue attraverso ferite della pelle;
- ingestione del sangue di una persona (ad es. dopo la rianimazione bocca a bocca);
- contaminazione mediante indumenti sporchi di sangue in corrispondenza di una ferita aperta;
- morsi (dove la pelle è lacerata)”.
Poiché il “tipo di contatto più diffuso è quello attraverso una puntura di siringa, questi infortuni sono spesso indicati come “puntura di siringa” o “puntura di ago”.
A rischio non sono soltanto gli operatori sanitari: se “gli infermieri che lavorano in situazioni mediche di emergenza sono considerati come i lavoratori più esposti, anche molte altre categorie sono a rischio”. Ad esempio gli addetti alla pulizia di spazi pubblici (treni, parchi pubblici), che “possono entrare in contatto con materiale contaminato da fluidi corporei, come le siringhe usate da tossicodipendenti”.
Ma sono considerati potenzialmente a rischio anche i seguenti ambiti lavorativi:
- “carceri e servizi di controllo di individui in libertà vigilata;
- polizia e servizi di sicurezza;
- servizi doganali;
- assistenti sociali;
- servizi di pompe funebri;
- settore del body piercing/body art;
- smaltimento dei rifiuti;
- settore edile e delle demolizioni”.
Secondo stime dell’Organizzazione mondiale della sanità, “circa 3 milioni (su 35 milioni) di lavoratori del settore sanitario sono esposti ogni anno al rischio di contrarre infezioni da agenti patogeni presenti nel sangue”. In particolare il rischio dopo l’esposizione a sangue infetto “è stato così stimato: epatite B (rischio ~30%), epatite C (rischio ~10%) e HIV (rischio ~0,3%)”.
Il Problema delle Punture Accidentali
Una puntura accidentale è una ferita percutanea causata da aghi, taglienti o strumenti appuntiti potenzialmente infetti, che espone a rischio di trasmissione di agenti biologici. Nel mondo ogni anno si verificano oltre tre milioni di incidenti causati da strumenti pungenti o taglienti contaminati con Hiv o virus dell’epatite B ed epatite C.
Secondo i dati dell’Osservatorio italiano 2017 sulla sicurezza di taglienti e pungenti per gli operatori sanitari, tagli e punture accidentali costituiscono in Italia circa il 75% dei cosiddetti “incidenti occupazionali a rischio biologico”. Gli infermieri sono la categoria più esposta al rischio di infortunio biologico in ambito ospedaliero.
Inoltre secondo l’Oms l’incidenza del virus dell’epatite B (HBV) e dell’epatite C (HCV) e del virus da immunodeficienza HIV è notevolmente più alta nella popolazione ospedaliera piuttosto che in quella generale e in assenza di interventi preventivi, nel mondo ogni anno si verificano oltre tre milioni di incidenti causati da strumenti pungenti o taglienti contaminati con Hiv o virus dell’epatite B e C.
Le punture accidentali (NSI) con gli aghi per le iniezioni di insulina e le lancette sono una delle ferite più frequenti in ambiente ospedaliero. Alcuni operatori ritengono che, poiché le persone con diabete iniettano con aghi molto corti e sottili, rappresentano un rischio minore di trasmissione di infezioni. E’ stato dimostrato che gli aghi per insulina trattengono tracce di sangue.
E’ necessaria una minuscola quantità di sangue per trasmettere l’epatite B (HBV) o C (HCV). Il volume medio di sangue inoculato in una NSI con un gauge sottile varia da1.0 - 2.0 µL- Tale volume è più che sufficiente per trasferire una dose infetta di virus per via ematica. Infatti la carica virale in un µL di sangue infetto può essere fino a un milione (106) di particelle virali per l’HBV. Quindi la contaminazione virale da una NSI è sufficiente per infettare molte persone con L’HBV. La carica virale per l’HCV è minore ma è ancora sufficiente per trasmettere l’infezione a molte vittime.
Dati di uno studio sostengono che, il DNA dell’ HBV è stato scoperto nell’11% dei tipi 2 con diabete, in confronto al 3% del gruppo di controllo. Il Centers of Desease Control in Atlanta, Georgia, USA, ha obbligatoriamente raccomandato la vaccinazione HBV per i pazienti con diabete e ha allertato sul fatto che molti di essi potrebbero essere asintomaticamente affetti da HBV.
La prevalenza di HCV tra le persone con diabete è simile all’HBV, considerevolmente più elevato che nella popolazione di controllo. La prevalenza di HIV nelle persone con diabete è circa uguale alla popolazione di controllo.
Non tutte le persone con diabete seguono scrupolosamente procedure sicure di smaltimento dei dispositivi. Uno studio ha dimostrato che solo il 33% dei taglienti usati viene smaltito in contenitori appositi. Il 12% finisce in una bottiglia vuota o nel cartone del latte, il 46% va direttamente nella spazzatura dopo essere stato reincappucciato e il 3,5% viene gettato nel cestino senza reincappucciamento.
Un’alta frequenza di NSI in una popolazione che usa la maggior parte degli aghi ed ha un’elevata prevalenza di virus facilmente trasmissibili e potenzialmente letali, è una combinazione esplosiva che non si può ignorare.
In una ricerca condotta tra 634 infermieri europei nel 2012, circa un terzo ha riportato di aver subito una NSI in ambiente ospedaliero mentre effettuava iniezioni a pazienti con diabete. Questo dato è simile a quello Americano. Da qui, circa il 24% degli infermieri in US ha subito una NSI effettuando iniezioni a pazienti diabetici, un numero simile al nostro. Queste ferite espongono gli infermieri al rischio di agenti patogeni trasmissibili per via ematica come HBV, HCV e HIV.
Gli aghi per penna hanno due estremità taglienti, entrambe possono causare NSI. Gran parte degli infermieri che ha subito ferite in Europa, riporta di essersi punto con l’estermità a contatto con il paziente, ma 1 su 10 riporta che la ferita è avvenuta dalla punta cartuccia.
Ci sono gesti predittivi di una ferita accidentale: il 29,5% di esse avviene in fase di reincappuciamento dell’ago. Anche la pratica di rimozione dell’ago è particolarmente critica e pericolosa poichè le dita dell’operatore sono molto vicine alla punta del tagliente. Gli infermieri sono solitamente educati ad usare una “pinza”per rimuovere l’ago o ad inserire l’ago in un contenitore per taglienti e ad usare il coperchio per svitarlo.
Le regole di pratiche sicure esistono e sono divulgate on line, rese disponibili via posters, video e altri strumenti di formazione. Tuttavia tali misure, da sole, non sono sufficienti a prevenire il rischio di NSI - Quando sono a disposizione, spesso gli infermieri non le conoscono (29%) o non sono stati formati sulla prevenzione delle NSI (67%). Come detto, pratiche rischiose come la rimozione degli aghi con le mani e il reincappucciamento continuano ad essere presenti.
Gli infermieri che subiscono una NSI sono costretti a modificare la loro routines ed i loro compiti quotidiani per diverso tempo dopo la ferita, spesso per periodi prolungati e stressanti durante i quali non sanno se hanno contratto una infezione potenzialmente pericolosa per la loro vita. Questo periodo può durare anche 6 mesi, durante il quale devono sottoporsi a ripetuti test e profilassi mediche. L’efficienza e la motivazione spesso diminuiscono e lasciano il posto a stress emotivo.
Gli aghi per penna hanno due estremità taglienti, una a contatto con il paziente e l’altra che penetra la cartuccia di insulina. Le NSI possono derivare da entrambe le parti e possono essere fonte di potenziale infezione. Quando si svita un ago usato dalla penna (pratica svolta da oltre la metà degli infermieri europei), le dita sono generalmente molto vicine alla punta cartuccia.
I dispositivi a penna per iniezioni aspirano all’interno della cartuccia, durante l’uso, cellule umane. Anche una sola iniezione è sufficiente per depositare cellule epiteliali e sangue all’interno della cartuccia. Queste cellule potenzialmente infette possono essere espulse tramite l’ago e accidentalmente trasmesse ad un altro individuo via NSI. Entrambe le punte dell’ago possono causare questo effetto. Dati europei mostrano che più del 10% delle NSI con un ago avviene dalla punta cartuccia e non dalla punta paziente.
Misure di Prevenzione
Riguardo al rischio di trasmissione di agenti patogeni contenuti nel sangue attraverso lesioni da punture di ago, soprattutto nei luoghi di cura, la prevenzione non è facile. Tuttavia esistono “misure in grado di ridurre sensibilmente il rischio, le quali dovrebbero comprendere innanzi tutto mezzi collettivi di prevenzione, come ad esempio l’utilizzo di siringhe ad ago retrattile”. La prevenzione con dispositivi di protezione personale (ad es. l’uso di guanti) costituisce invece la soluzione ultima, se non è possibile controllare adeguatamente il rischio in altri modi.
C’è anche la possibilità di vaccinazione contro il virus dell’epatite B, ma questa misura “non previene la trasmissione di altri agenti patogeni presenti nel sangue”. In ogni caso tutte le misure di prevenzione “devono essere accompagnate da una campagna di informazione e formazione”. Inoltre il datore di lavoro dovrebbe predisporre uno specifico piano d’azione nel caso si verifichi una lesione da puntura di ago, un piano che miri “principalmente al benessere del lavoratore ferito”, evitando in quella circostanza una “caccia al colpevole”.
Ricapitoliamo alcune delle possibili misure da prendere in esame:
- “mettere a disposizione attrezzature mediche più sicure, quali siringhe con aghi retrattili;
- maggiore controllo dei rifiuti ospedalieri;
- migliorare le condizioni di lavoro, come l’illuminazione;
- migliorare l’organizzazione del lavoro (ad es. riducendo il carico di lavoro conseguente a turni troppo lunghi, che può essere causa di incidenti ai lavoratori, e migliorando i controlli per garantire il rispetto dei metodi di lavoro);
- utilizzare equipaggiamenti di protezione personale;
- vaccinarsi contro il virus dell’epatite B;
- applicare metodi di lavoro sicuri (non rimettere il cappuccio sull’ago);
- smaltire in maniera sicura gli oggetti taglienti/appuntiti e altri rifiuti ospedalieri;
- formazione e informazione”.
Ricordando che il documento tratta anche dei casi pratici di ospedali che hanno ridotto l’incidenza delle lesioni da ago, riportiamo altre misure di base per proteggere i lavoratori da agenti patogeni trasmissibili per via ematica:
- “lavarsi le mani dopo ogni contatto con un paziente e dopo il contatto con sangue o fluidi corporei;
- utilizzare EPP adeguato (equipaggiamento di protezione personale);
- indossare guanti usa e getta quando si maneggiano sangue o fluidi corporei;
- indossare grembiuli di plastica/camici impermeabili quando ci potrebbero essere schizzi di sangue o di fluidi corporei;
- proteggere gli occhi (con maschere, occhiali o visiere di sicurezza) quando sangue, fluidi corporei o frammenti/tessuti contaminati potrebbero colpire il viso;
- coprire le ferita e le abrasioni della pelle con cerotti impermeabili;
- smaltire immediatamente e in maniera sicura oggetti taglienti/appuntiti in idonei contenitori resistenti alle punture;
- non riempire eccessivamente i contenitori riservati agli oggetti taglienti/appuntiti e - non rimettere mai i cappucci sugli aghi”.
Valutazione dei rischi Quando si valutano i rischi di lesioni da punture di ago è “essenziale individuare tutti i lavoratori esposti a simili lesioni”. Abbiamo appena visto che se infermieri e medici “sono probabilmente i soggetti maggiormente a rischio”, molti altri lavoratori non sono esenti dai rischi. Per la valutazione è bene chiedere a tutti i lavoratori “se durante il lavoro sono venuti a contatto con oggetti taglienti/appuntiti”, magari prendendo in considerazione tutti i luoghi, le situazioni, le mansioni e le attrezzature che possono comportare rischi biologici.
La direttiva Europea del Giugno 2010, 2010/32/EU sulla prevenzione delle ferite da taglienti in ambiente sanitario e in ospedale, ha evidenziato l’importanza di implementare obbligatoriamente misure per prevenire ferite potenzialmente letali. In conformità con la Direttiva e con la sua trasposizione a livello locale negli stati membri, è raccomandato che tutte le iniezioni a rischio vengano effettuate con dispositivi dotati di meccanismo di sicurezza. Attualmente esistono una serie di dispositivi dotati di meccanismo di sicurezza, che includono sia meccanismi attivi (in cui l’utilizzatore attiva manualmente il meccanismo per coprire l’ago) sia passivi (in cui l’ago si ritrae automaticamente dopo l’uso).Molti infermieri non sanno dell’esistenza di tali dispositivi.
Abbiamo visto che una NSI e un ago possono depositare potenzialmente cellule infette nell’individuo che subisce la ferita. Per essere totalmente efficace un ago di sicurezza deve essere protetto su entrambi i lati. Dispositivi con la doppia protezione hanno dimostrato di ridurre l’incidenza delle NSI e contano per 2% delle NSI.
Se possibile, il paziente deve essere informato circa l'avvenuto incidente e deve essergli richiesto il consenso all'esecuzione del test (ai sensi della Legge n° 135 del 05/06/199 0 art.5.). Valutare la sorgente di infezione con informazioni già disponibili (es. cartella clinica,anamnesi del paziente, ecc.) o testare il paziente fonte per HBsAg, anti HCV e anti HIV.
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