Operazione Spalla Lussata Artroscopia: Scopri Rischi, Recupero e Consigli Essenziali!

L'instabilità della spalla è una condizione cronica che causa frequenti dislocazioni dell'articolazione della spalla. Una dislocazione si verifica quando la parte prossimale dell'omero (la testa omerale) si disloca parzialmente o completamente dalla glenoide (la superficie della scapola che si articola con l’omero) della spalla.

Una dislocazione parziale viene definita sublussazione della spalla, mentre una separazione completa viene definita lussazione della spalla.

Quando le opzioni di trattamento conservativo non riescono ad alleviare la sintomatologia e la sensazione di instabilità della spalla, il chirurgo può optare per l’intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla.

La chirurgia di stabilizzazione della spalla viene eseguita per migliorare la stabilità e la funzionalità dell'articolazione e per prevenire future dislocazioni.

Le nuove tecniche chirurgiche artroscopiche, possono essere utilizzate per riparare e stabilizzare le spalle in seguito a lussazione. In alcune persone ad alto rischio, la chirurgia può essere l'opzione migliore, anche dopo una sola lussazione.

Cos'è l'artroscopia della spalla?

L'artroscopia è una procedura chirurgica in cui un artroscopio, un piccolo tubo flessibile con una telecamera ad alta risoluzione, viene inserito nell'articolazione per valutare e nel contempo trattare la lesione determinata dalla lussazione nota come “lesione di Bankart”, si tratta di reinserire il tessuto legamentoso al tessuto osseo tramite delle ancorine, così da ricostruire l’amaca inferiore che garantisce la stabilità.

La tecnica artroscopica viene denominata capsuloplastica artroscopica e consiste nel vedere e nel riparare le strutture lesionate tramite piccoli fori attraverso i quali si fanno passare una telecamera e sottili strumenti chirurgici. Questa tecnica riduce il dolore post-operatorio, riduce le incidenze di complicazioni (quali l’infezione e la rigidità) e semplifica il recupero del movimento.

La riparazione è preceduta dalla liberazione, dalla rimozione della cicatrice e dalla conferma della corretta riduzione del tessuto. La riparazione della capsula e dei legamenti avviene mediante piccole viti su cui sono ancorati dei fili. Infine la capsula viene annodata sull’ancora e quindi sulla glena nella sua posizione originaria.

L'intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla in artroscopia viene eseguito attraverso una procedura che comporta 3 piccoli fori della pelle di 1 cm circa ognuno e l'impiego di telecamere e strumenti miniaturizzati che consentono di riattaccare i legamenti allentati o strappati dell'articolazione della spalla con l'utilizzo di impianti speciali chiamati mini-ancore.

La poca stabilità della spalla è presto detta: la sua conformazione fa sì che essa sia la più mobile delle articolazioni e di godere di un’escursione completa nelle 3 direzioni dello spazio.

Quando è indicata l'artroscopia?

In un primo momento l’instabilità cronica della spalla non prevede un intervento di artroscopia. Solo nel caso in cui questi interventi non risultino efficaci, si ricorre all’uso della chirurgia.

Rischi dell'artroscopia

Anche l’intervento di riparazione artroscopica e a cielo aperto possono comportare problemi, seppure rari. I rischi strettamente chirurgici sono:

infezione;
mobilizzazione delle ancore con abrasione della cartilagine e artrosi secondaria;
rigidità articolare;
ri-rottura capsulo legamentosa con successive nuove lussazioni e danneggiamento dei vasi e/o dei nervi.

Recupero Post-Operatorio

Dopo l'intervento chirurgico di stabilizzazione artroscopica, è fondamentale che il braccio rimanga immobile per un periodo di tempo. Pertanto, metteremo un tutore specifico per la spalla che manterrà il braccio separato dal torace di 15 gradi. A seguito di un intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla, ti chiederemo di non sollevare oggetti pesanti e di osservare un periodo di riposo.

Sarà raccomandato un periodo di circa 3 settimane di immobilità completa della spalla (nessun movimento). Si consiglierà di applicare del ghiaccio sulla spalla per controllare il dolore. Vi saranno prescritti farmaci antidolorifici per aiutare a combattere il dolore dei primi giorni. In alcuni casi , sarà applicata una pompa per il dolore per i nostri pazienti.

Questo è un piccolo dispositivo che sarà riempito con la medicina che è collegato ad un catetere che ci metterà alla spalla, al momento della chirurgia. Se si utilizza una pompa di dolore, ci sarà un piccolo pulsante da spingere che rilascerà il farmaco per contribuire ad alleviare il dolore. Questo pulsante può essere premuto ogni 4-6 ore.

Nelle ore successive la chirurgia artroscopica, si pregherà di tenere la medicazione post-operatoria pulita e asciutta. A meno che non si bagni o sia troppo stretta a causa del gonfiore, lasciare le bende a posto per almeno 7 giorni.

Si può assumere una dieta regolare, se non si avverte nausea. Vi sarà richiesto di tornare a controllo presso il nostro Reparto per una visita post-operatoria entro 7 giorni, 15 giorni e tutti i mesi fino a guarigione.

Il periodo di recupero dopo l’artroscopia della spalla varia a seconda del tipo di intervento eseguito e delle condizioni individuali del paziente. In generale, la maggior parte dei pazienti può riprendere le normali attività quotidiane entro pochi giorni dopo l’intervento. Durante questo periodo, il paziente può dover seguire un programma di riabilitazione per migliorare la forza e la flessibilità della spalla.

Di solito il ritorno alle normali attività quotidiane e lavorative sedentarie (per esempio mansioni d’ufficio) avviene dopo 3-5 settimane. Subito dopo l’intervento, l’arto operato viene messo a riposo in un tutore con un piccolo cuscino: questo periodo dura di solito 3-5 settimane.

Gli esercizi attivi (ossia utilizzando i muscoli della spalla) vengono iniziati dopo 4-6 settimane, possibilmente mediante elastici ed eseguendo una tonificazione selettiva di determinati muscoli indicati nelle visite di controllo a seguire che il paziente deve eseguire con il dott. Giordano. Questo è molto importante perché ogni lesione (e di conseguenza ogni riparazione chirurgica) è differente: pertanto la rieducazione deve essere personalizzata.

Nei mesi susseguenti vengono incoraggiati sempre di più esercizi complessi e contro resistenza per recuperare movimento, forza e coordinazione. Anche in questa fase è di fondamentale importanza la guida del dott. Nell’esperienza dell’Autore la ginnastica in acqua (intesa come idrochinesiterapia: una ben determinata tecnica fisioterapica) facilita il recupero funzionale dalla spalla operata.

Riabilitazione Post-Operatoria Dettagliata

La conoscenza e la stretta comunicazione riguardo le specifiche procedure chirurgiche eseguite tra il chirurgo ortopedico e il fisioterapista sono di fondamentale importanza. Ciò permette sia una comprensione completa delle strutture anatomiche coinvolte nell’intervento sia la conoscenza riguardo ad altre procedure chirurgiche concomitanti effettuate.

Fase iniziale riabilitativa (settimane 2-4):

I pazienti vengono inizialmente immobilizzati in un tutore per le prime 4-6 settimane a seguito dell’intervento chirurgico e sono spesso educati ad eseguire esercizi attivi assistiti come il pendolo di Codman e a mantenere la mobilità a livello del gomito.

L’uso del tutore con un supporto in abduzione è di uso comune per ottenere una posizione più ottimale dell’arto sul piano scapolare a circa 30° di abduzione. L’uso della terapia fisica per incrementare la circolazione sanguigna locale e ridurre il dolore post-chirurgico è indicato e applicato in numerosi protocolli riabilitativi.

Generalmente, vi sono poche o nessuna restrizione riguardo la flessione anteriore e abduzione sul piano scapolare così come nella rotazione interna. La ricerca suggerisce l’esecuzione di rotazione esterna in posizione di abduzione che limita, in modo specifico, lo stress sulla capsula articolare antero-inferiore e sul cercine.

Oltre all’effettivo grado di movimento di rotazione esterna usato nella fase iniziale della riabilitazione, è altresì importante la posizione di abduzione usata durante il ROM in rotazione esterna, come viene citato dalla ricerca scientifica e dalla letteratura.

Durante i 90° di abduzione, questi studi hanno identificato il legamento gleno-omerale inferiore come freno primario alla traslazione anteriore.

La rotazione esterna nei primi 30° di abduzione al fianco del paziente attribuisce un carico di trazione più specifico vicino al legamento gleno-omerale superiore e alle strutture capsulari superiori.

Essi hanno identificato una “zona di bassa tensione” che si verifica nei primi 46.5° di rotazione esterna in questa posizione.

Inoltre, una ricerca condotta da Penna et al. supporta ulteriormente la limitazione della rotazione esterna dopo una ricostruzione di Bankart. La loro ricerca ha provveduto a fornire conoscenze addizionali testando molteplici posizioni di abduzione sui cadaveri, così come in seguito a ricostruzione di Bankart con e senza plicatura capsulare.

Inoltre, il confronto dei risultati tra una riparazione di Bankart e una riparazione di Bankart con plicatura capsulare mostra differenze significative nelle posizioni di rotazione esterna e abduzione (4.6 versus 17.7).

Il recupero della rotazione esterna, dopo l’intervento chirurgico, segue un pattern di progressione che inizia con circa 30-45° di abduzione con l’omero sul piano scapolare durante le prime 2-6 settimane post-chirurgiche, fino al raggiungimento di 90° di abduzione dopo le 6-8 settimane, in base allo stato di mobilità del paziente.

L’uso di una mobilizzazione accessoria dell’articolazione durante la prima fase della riabilitazione, consiste in oscillazioni di grado I per modulare il dolore, evitando in particolare le mobilizzazioni accessorie in direzione anteriore per proteggere la riparazione capsulo-legamentosa. Le altre direzioni di mobilizzazione articolare possono essere proposte progressivamente (es. glide posteriore, glide caudale) se il paziente presenta un ROM significativamente limitato in seguito all’immobilizzazione post-chirurgica.

L’attivazione della coppia di forza dentato anteriore e trapezio inferiore è imperativa per permettere la rotazione verso l’alto della scapola e la stabilizzazione durante l’elevazione del braccio.

Può essere indicato iniziare una stabilizzazione ritmica manuale sulla parte prossimale del braccio, progredendo verso la parte distale, con l’arto elevato a 80°-90° sul piano scapolare, per stabilire una co-contrazione muscolare in posizione funzionale.

Secondo Davies, un’iniziale recupero della cuffia dei rotatori ha spesso inizio con esercizi isometrici seguiti da esercizi isotonici e successivamente da esercizi più funzionali come quelli pliometrici e di resistenza isocinetica.

Jensen e al. hanno studiato gli effetti delle contrazioni submassimali (5-50% del MVIC) nel tendine del sovraspinato attraverso la flussimetria con laser Doppler. Questi risultati hanno fornito un fondamento logico per l’uso iniziale di contrazioni isometriche o resistenza manuale submassimale su piano scapolare, eseguite con pochi gradi di elevazione per prevenire qualsiasi contatto subacromiale e stress capsulare durante le iniziali fasi riabilitative.

L’uso della resistenza elastica, i cui valori di elongazione risultino conosciuti e calibrati, permette al fisioterapista di proporre l’esercizio isometrico con il dosaggio appropriato per il paziente.

In pazienti sottoposti a intervento in artroscopia di Bankart, vengono per primi utilizzati gli esercizi di “side-lying ER” e “estensione della spalla in posizione prona con arto ruotato esternamente” (pollice verso il soffitto), seguiti da un esercizio progressivo in abduzione orizzontale in posizione prona a 6-8 settimane post intervento.

È fondamentale evidenziare l’importanza di enfatizzare una corretta posizione scapolare durante gli esercizi per la cuffia dei rotatori come nel “side-lying external rotation”, “prone extension”, e “prone horizontal abduction”.

Oltre ad assistere all’isolamento dell’esercizio e al controllo di movimenti non voluti, l’uso di questo sostegno ha dimostrato incrementare del 10% l’attività muscolare dell’infraspinoso quando paragonata allo stesso esercizio eseguito senza l’applicazione del supporto ascellare.

Un altro vantaggio teorico riguardo l’uso del supporto ascellare, che permette di posizionare la spalla a circa 20-30° di abduzione, è quello di prevenire il fenomeno di “wrining out”, osservato in una ricerca su cadaveri sulla microvascolarità della spalla.

Fase avanzata della riabilitazione

Le tipiche tempistiche di questa transizione si verificano tra le 6 e le 8 settimane in base al grado della iniziale perdita di ROM, a interventi chirurgici concomitanti, e in base alla compliance del paziente nella fase iniziale di riabilitazione post-operatoria.

Sempre in questa fase, il range di movimento progredisce particolarmente in rotazione esterna a 90° di abduzione funzionale su piano scapolare e infine su piano coronale.

Quando non è necessario proteggere rotazione esterna, questo esercizio può essere eseguito enfatizzando la retrazione scapolare durante l’esecuzione.

Questi esercizi sono time based (progressione in termini temporali) e iniziano con delle serie da 30 sec per migliorare la resistenza muscolare.

Per l’ulteriore stimolazione dell’attività muscolare e co-contrazione possono essere applicate, dal fisioterapista, delle perturbazioni nella posizione funzionale del 90/90.

L’attenzione alla rotazione esterna nel rinforzo della cuffia dei rotatori si basa su ricerche scientifiche che mostrano come la cuffia dei rotatori posteriore abbia un ruolo attivo nel prevenire la traslazione anteriore (della testa dell’omero) durante il movimento dell’articolazione gleno-omerale.

Interventi Concomitanti

Pazienti che si sottopongono all’intervento di ricostruzione artroscopica di Bankart, hanno spesso eseguito interventi chirurgici concomitanti, i quali hanno implicazioni nel protocollo riabilitativo.

I pazienti che, oltre al distacco del cercine anteroinferiore, subiscono anche il distacco del cercine superiore e successivamente vengono sottoposti ad una riparazione di SLAP, devono seguire nell’immediato approccio post-chirurgico specifiche linee guida e limitazioni.

Contrazioni attive del bicipite contro resistenza sono indicate in pazienti che hanno avuto una concomitante riparazione del cercine superiore. Ciò comprende lo svolgimento di tutti gli esercizi di resistenza in flessione di gomito, inclusi rowing, ergometria della parte superiore del corpo, ed esercizi di supinazione dell’avambraccio per limitare l’attivazione del bicipite. Questa attivazione è rinviata per le prime 6-8 settimane post-chirurgiche.

Inoltre, i pazienti che sono stati sottoposti anche a decompressione subacromiale o escissione clavicolare distale, possono riportare una maggiore dolorabilità e, rispettivamente, un ritardo nell’elevazione anteriore non-dolorosa e nella adduzione orizzontale, a causa della reazione ossea alla procedura chirurgica e della necessità di ulteriore tempo per la guarigione di queste strutture anatomiche.

Lussazione Ricorrente della Spalla

La lussazione ricorrente della spalla è una condizione medica in cui l’articolazione esce ripetutamente dalla sua posizione normale. Questo problema può causare, oltre al dolore, una significativa instabilità articolare. Si parla di “lussazione ricorrente” quando la spalla si lussa più volte, spesso a seguito di una guarigione non ottimale (o insufficiente) dopo il primo episodio.

Le lussazioni gleno-omerali possono essere solitamente di 2 tipi: anteriori o posteriori, in base alla dislocazione della testa omerale.

Alcuni tipi di attività sportiva (basket, tennis, baseball, pallavolo) sollecitano particolarmente l’articolazione tra scapola e omero esponendola così a una maggiore probabilità di eventi traumatici.

Anche le cadute dalla e gli incidenti stradali (ciclistici e motociclistici soprattutto) rientrano nelle cause più comuni di lussazione della spalla. Infine, alcune persone sono geneticamente predisposte a lussazioni perché nate con strutture capsulo-legamentose e tendinee lasse e/o alterazioni delle superfici articolari (displasia della spalla).

Identificare una lussazione della spalla avviene attraverso un esame fisico accurato e l’uso di strumenti diagnostici come raggi X, TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica), utili per visualizzare la posizione dell’omero e lo stato dei tessuti circostanti.

I sintomi comuni di una lussazione della spalla includono dolore improvviso, incapacità di muovere l’articolazione, e un’evidente deformazione della zona articolare.

Nella lussazione recente di spalla (poche ore) si deve ricorrere ad una riduzione d’urgenza previo accertamento di eventuali complicanze ossee (tramite RX in doppia proiezione) e nervose. Successivamente la spalla va immobilizzata con bendaggio/tutore per circa 30 giorni. In seguito sarà necessario un periodo di riabilitazione funzionale ed idrokinesiterapia.

Nelle prime settimane dopo la riduzione della lussazione e l’immobilizzazione della spalla, è fondamentale evitare movimenti che possano rischiare una nuova dislocazione.

La stabilizzazione può essere eseguita in artroscopia (senza aprire l’articolazione, attraverso piccoli fori con l’utilizzo di una telecamera) se il danno è limitato alle “parti molli” cioè capsula e legamenti (capsuloplastica artroscopica).

Le tecniche chirurgiche possono variare in base al tipo di lussazione e al danno specifico. Le procedure possono andare dalla riparazione dei tessuti molli interni a interventi più complessi come la ricostruzione ossea o la modifica della forma delle componenti articolari per prevenire future lussazioni.

Se il numero delle recidive è alto e/o il danno capsulo-legamentoso è associato a deficit ossei si ricorre ad una stabilizzazione a “cielo aperto”. L’intervento che solitamente viene eseguito è la capsuloplastica artrotomica secondo Latarjet.

Lesione di Bankart

La lesione di Bankart è il danno più frequente dopo una lussazione anteriore di spalla. Dopo anni di riparazione in artroscopia di questo danno, i risultati della letteratura sembrano incoraggiare verso una maggiore riflessione riguardo al trattamento. Non sempre infatti l’artroscopia sembra essere il trattamento ideale. L’intervento di Latarjet dovrebbe invece essere considerato come opzione in alcune categorie di pazienti.

Perché non va trascurata

I motivi sono vari. Innanzitutto psicologicamente non potersi fidare della propria spalla diventa un problema grave nella vita quotidiana, anche per i piccoli gesti di vita quotidiana. Esistono pazienti che si lussano girandosi nel letto, sbadigliando o giocando con i propri figli. La seconda considerazione da fare è che la fuoriuscita continua della spalla provoca lesioni croniche di osso, cartilagine e legamenti sempre più gravi. Partendo quindi da un semplice danno legamentoso, possiamo arrivare nelle lussazioni multiple a danni ossei e cartilaginei.

Fattori di rischio per la riparazione artroscopica

Età del soggetto: Tanto più si è giovani, tanto più c’è un rischio di fallimento. Lo spartiacque sembrano essere i 20 anni di età.
Tipo di sport: Se una persona pratica sport di contatto e se lo fa a livello elevato avrà più rischio di recidiva dopo riparazione della lesione di Bankart in artroscopia.
Lassità legamentosa: La lassità è una condizione parafisiologica che porta ad avere un’elasticità maggiore del collagene. Si tratta di individui molto snodati che riescono ad assumere posizioni estreme.
Presenza di difetti ossei: Se manca la stabilità ossea allora anche la riparazione migliore di una lesione di Bankart è destinata al fallimento. In questi casi è necessario se il difetto è marcato ricostruire l’osso prima di riparare i legamenti, oppure fare in modo cheuna lesione di Hill-Sachs omerale non sia più in grado di nuocere con il Remplissage.

In conclusione dunque la scelta dipende da molteplici fattori e va adattata da caso a caso. Volendo semplificare il tasso di fallimento della riparazione artroscopica della lesione di Bankart si riduce drasticamente sotto il 10% se il paziente ha piu di 20 anni, non pratica sport di contatto, ha un’elasticità normale e non presenta alcuna lesione ossea.

Quando invece ci troviamo di fronte a pazienti che hanno danneggiato l’osso, sono iper-elastici e praticano sport ad elevato livello il tasso di fallimento può diventare inaccettabile oltre il 35%. Diventa quindi fondamentale passare ad una tipologia di intervento drasticamente differente come la Latarjet che consente risultati a lungo termine largamente superiori al prezzo di una ovvia maggiore invasività.

Conclusioni

Le informazioni fornite in questo articolo sono a scopo informativo e non devono sostituire il parere medico professionale. È essenziale consultare un ortopedico qualificato per una diagnosi accurata e un pianodi trattamento personalizzato.