Artroscopia del Ginocchio: Scopri Tutte le Indicazioni e i Rischi da Non Sottovalutare!

L’artroscopia di ginocchio rappresenta una tecnica mini invasiva molto frequente nella chirurgia ortopedica ricostruttiva. Il ginocchio è l'importante articolazione sinoviale del corpo umano, posta tra femore (superiormente), tibia (inferiormente) e rotula (anteriormente). L'artroscopia del ginocchio è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, eseguita in anestesia, attraverso la quale sono possibili la diagnosi e la cura di patologie e infortuni all'articolazione del ginocchio.

Cos'è l'Artroscopia del Ginocchio

L'artroscopia del ginocchio è una tecnica molto diffusa, con la quale un ortopedico può avere una chiara visione dello stato dell’articolazione. Richiede l’utilizzo di un dispositivo specifico, l’artroscopio, che è sostanzialmente un sottile tubo metallico, di dimensioni simili a una cannuccia da bibita; contiene una fonte di luce e una telecamera. Essa prevede l’esecuzione di due piccole incisioni cutanee di pochi millimetri di lunghezza, i portali artroscopici, attraverso le quali vengono inseriti all’interno della cavità articolare preventivamente distesa da soluzione fisiologica, un’ottica ad alta definizione per l’esplorazione interna (fase diagnostica) e alcuni strumenti specifici di precisione (fase operativa).

A seconda delle finalità, è possibile dividere tra:

Artroscopia diagnostica, che serve per arrivare ad una diagnosi nel caso in cui altre tipologie di esami (come quello obiettivo o quelli radiologici) si mostrano insufficienti. In genere, questi problemi vengono prima analizzati con metodi radiografici, tomografici (TAC) o con la risonanza magnetica.
Artroscopia chirurgica, che costituisce, invece, un vero e proprio intervento, di tipo mininvasivo, necessario in presenza di alcune patologie del ginocchio non risolvibili altrimenti. Con lo stesso approccio, e spesso durante la stessa seduta, è possibile procedere al trattamento di problemi e condizioni articolari; l’artroscopio consente l’utilizzo di strumentazione chirurgica ad hoc e il chirurgo può quindi intervenire su una serie di problemi e condizioni articolari.

Grazie all’artroscopia del ginocchio, infatti, è possibile esplorare dall’interno il ginocchio stesso, introducendo una sonda con collegata ad una telecamera, attraverso due o più piccoli accessi (quelli che i pazienti chiamano “buchi”), di massimo 10 millimetri di diametro. Nel caso di intervento chirurgico, con le stesse modalità, possono essere introdotti strumenti mininvasivi che consentono di trattare le diverse patologie articolari.

Quando Serve l'Artroscopia

La chirurgia artroscopica del ginocchio è indicata per il trattamento di varie casistiche:

Patologie del menisco (meniscectomia, sutura meniscale).
Patologie dei legamenti (ricostruzione del legamento crociato anteriore e del legamento crociato posteriore).
Patologie delle cartilagini (debridement, microfratture, rimozione corpi mobili, trapianti cartilaginei).
Patologie della membrana sinoviale (sinovialectomie, come nel caso di sinovite al ginocchio).

Visto il tipo di patologie trattate, l’intervento è piuttosto ricorrente per i giovani sportivi, che mettono sotto stress le ginocchia con sforzi e traumi.

L'artroscopia di ginocchio rappresenta un approccio mininvasivo applicato frequentemente nella chirurgia ortopedica d'elezione.

biopsie o sinoviectomie in presenza di patologie reumatiche (es. ).
alcune malattie infiammatorie croniche o infezioni (es. ).

L'Intervento Chirurgico di Artroscopia del Ginocchio

Ogni anno, nel mondo, vengono eseguite più di quattro milioni di artroscopie del ginocchio. Quasi tutti gli interventi vengono realizzati in regime di day-hospital (quindi con dimissione in giornata), fatta eccezione per le ricostruzioni legamentose che richiedono almeno una notte di degenza (day-surgery). Il motivo di tanto successo risiede sia nell’efficacia dell’operazione, sia nella sua relativa semplicità agli occhi del paziente.

Preparazione e Anestesia

La fase preoperatoria non è dissimile da quella di qualsiasi altro intervento chirurgico, soprattutto per quanto riguarda le indicazioni generali. Stesso discorso per la azioni di preparazione all’intervento chirurgico. L’artroscopia del ginocchio può essere eseguita in anestesia locale, periferica o generale. La scelta, ovviamente, spetta all’anestesista in accordo con le preferenze del paziente.

Nei casi di artroscopia di ginocchio, l’anestesia è solitamente di tipo spinale o loco-regionale, viene cioè eseguita in maniera selettiva sull’arto da operare. Viene in genere praticata in anestesia generale, anche se occasionalmente può essere praticata l’anestesia epidurale, o anche locale. Sarà l’anestesista a valutare il tipo di anestetico più adatto al paziente, illustrandogliene le motivazioni.

Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno 8-10 ore. Il team chirurgico illustrerà anche benefici e rischi associati all’artroscopia.

Esecuzione dell'Intervento

Una volta effettuati i piccoli fori per l’accesso all’articolazione, il primo compito del chirurgo ortopedico sarà quello di ispezionare tutta l’articolazione, per confermare la diagnosi preoperatoria (artroscopia diagnostica). Successivamente, inizierà il trattamento della patologia, utilizzando strumentari manuali, motorizzati ed eventualmente apparecchi a radiofrequenza (artroscopia chirurgica). Una volta completata anche la fase di vera e propria operazione, lo specialista provvede a un lavaggio articolare con soluzione fisiologica, che termina con la sutura dei fori di accesso.

La pelle sopra l’articolazione viene disinfettata con una soluzione antibatterica e viene quindi incisa di qualche millimetro in modo da poter inserire l’artroscopio. Il chirurgo può riempire l’articolazione con un liquido sterile per espanderla e renderne più facile l’esame. Al termine, vengono rimossi l’artroscopio e tutta la strumentazione impiegata, insieme a eventuale liquido in eccesso.

Le piccole incisioni cutanee (dette portali artroscopici) vengono suturate con un punto e, una volta medicate, viene applicato un bendaggio elastico per favorire la compressione, riducendo il rischio di gonfiore ematico intrarticolare.

Descrizione intervento: L’intervento è eseguito in anestesia spinale o locale permettendo al Paziente di seguire anche le fasi intra-operatorie tramite lo stesso monitor a colori utilizzato dal chirurgo.

Il Decorso Post-Operatorio

Svolgendosi spesso in day hospital o in day surgery, quindi con al massimo una notte di ricovero dopo l’operazione, l’artroscopia non prevede una lunga convalescenza in ospedale. Il decorso post-operatorio, quindi, si svolge prevalentemente a casa e consiste in un percorso di riabilitazione motoria e fisioterapia (esercizi di mobilizzazione, kinesiterapia, eccetera). Sarà necessario procedere per alcuni giorni con l’ausilio di stampelle e/o bastoni, per poi abbandonarli progressivamente e riprendere a camminare senza problemi.

Dopo un’artroscopia il paziente verrà tenuto in osservazione per riprendersi dall’anestesia generale, se eseguita. La maggior parte dei soggetti sottoposti ad artroscopia è in grado di lasciare l’ospedale il giorno stesso o la mattina successiva all’intervento. Secondo il tipo di procedura, può essere necessario indossare temporaneamente bende elastiche o stecche, o usare stampelle per sostenere e proteggere l’articolazione durante la convalescenza.

A seguito dell’anestesia generale è del tutto normale sentirsi stanchi e con la testa leggera, per questo viene consigliato di stare a casa con un parente o un amico nelle prime 24 ore dopo l’intervento. A casa, se consigliati in tal senso, tenere l’articolazione in alto e applicare impacchi di ghiaccio in modo da ridurre il gonfiore. Le medicazioni andranno tenute il più asciutte possibile, sarà quindi necessario coprirle con un sacchetto di plastica per lavarsi. Le ferite inizieranno a rimarginarsi entro qualche giorno.

I tempi di recupero della funzionalità del ginocchio e la riabilitazione necessaria dipendono dal tipo di intervento a cui ci si è sottoposti, dall’età del paziente e dalle sue necessità di vita. In un giovane, ad esempio, il recupero può essere più rapido, ma bisogna tenere anche conto dell’attività lavorativa svolta, che, se richiede un importante sforzo fisico, potrebbe allungare le tempistiche. Discorso a parte, poi, va fatto per gli sportivi, soprattutto se professionisti.

Dopo le procedure di artroscopia del ginocchio, la fisioterapia è fondamentale per il ripristino della normale mobilità articolare. Per esempio, dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore, la ripresa di sport che includano cambi di direzione nella corsa, salti ecc.

Di norma l’intervento è eseguito in regime di day-surgery o one day-surgery, per cui il paziente, in linea generale, può lasciare l’Ospedale nello stesso giorno, o al massimo il giorno dopo, con un bendaggio compressivo e con l’ausilio di un paio di stampelle. A casa dovrà usare una borsa del ghiaccio per 4-5 volte al giorno (10 minuti) per ridurre la possibilità di sanguinamento e iniziare il programma riabilitativo post-chirurgico illustrato nel modulo consegnatole alla dimissione insieme al Kit farmacologico prescritto dal Chirurgo.

È normale che il ginocchio si gonfi un po’ e presenti qualche ecchimosi; bisogna rimanere a riposo per alcuni giorni, camminando con 2 stampelle con carico protetto sull’arto operato per circa una settimana. Nei primi giorni dopo l’intervento bisogna evitare di flettere eccessivamente il ginocchio e di rimanere troppo tempo in piedi; è importante mantenere la gamba elevata per il maggior tempo possibile.

Verrà fornito un libretto informativo con le indicazioni per effettuare gli esercizi di fisioterapia da svolgere a casa. Al termine del trattamento il risultato complessivo si presenta correlato a variabili indipendenti dalla corretta esecuzione tecnica dell’intervento, in relazione a fattori quali risposta biologica, lesioni associate, riabilitazione eseguita.

Il medico prescriverà profilassi antitromboembolica (iniezioni sottocute) per un periodo variabile a seconda dell’intervento, farmaci antidolorifici e adeguato riposo. Il carico in genere è concesso con due stampelle per 4-5 giorni. È utile mantenere sollevato l’arto il più possibile e applicare borsa del ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno per ridurre l’edema e il gonfiore.

Verrà programmata una visita di controllo dopo una settimana dall’intervento, e la rimozione dei punti di sutura dopo 10-15 giorni; solitamente viene programmata un’ulteriore visita di controllo dopo 30 giorni dalla data dell’intervento.

Possibili Complicazioni

Le possibili complicazioni dell'artroscopia del ginocchio sono suddivisibili in: complicanze generiche (sono le complicanze che possono scaturire da qualsiasi intervento chirurgico) e complicanze specifiche (sono le complicanze che possono derivare specificatamente dall'artroscopia al ginocchio).

Alcune conseguenze “normali” dell’intervento artroscopico possono essere il rigonfiamento dell’ articolazione per versamento articolare ed il dolore alla flessione del ginocchio. Si tratta di disturbi di rapida risoluzione, che tendono a scomparire con la terapia e la riabilitazione nel giro di 7-10 gg.

Talvolta, soggetti reumatico-artrosici, affetti da patologia degenerativa, possono presentare tali disturbi per un periodo più lungo, essendo aspetti della malattia di base e non più dell’intervento artroscopico.

La necessità di dover esplorare in modo completo tutta l’articolazione comporta il dover forzare l’ “apertura del ginocchio”, sollecitandolo in esterno od in interno; questo può comportare un certo grado di dolorabilità laterale sui legamenti collaterali, interni od esterni, nel postoperatorio, come se il ginocchio avesse subito una “distorsione”, anche se in questo caso si tratta di uno stiramento legamentoso necessario.

Altre complicazioni, pur molto rare, da segnalare sono:

Trombosi venosa profonda con rischio successivo di embolia polmonare (la riduzione del movimento degli arti e il trauma chirurgico potrebbero, in soggetti predisposti, indurre una stasi venosa periferica con distacco di coaguli che, entrati nel circolo sanguigno, possono giungere al polmone e creare una occlusione vascolare con problemi respiratori, anche importanti. Questa complicazione viene prevenuta con l’uso di farmaci anticoagulanti (eparina) e soprattutto evitando l’immobilizzazione a letto, con la prescrizione di camminare già nel giorno stesso dell’intervento).
Infezione locale del ginocchio (qualunque atto chirurgico può essere complicato da una infezione, sia per germi presenti sulla pelle, resistenti alla disinfezione, sia per arrivo di germi da altre sedi dell’organismo già infettate).
Lesione della cartilagine femoro-tibiale (lo spazio di manovra dentro l’articolazione del ginocchio è molto esiguo, per cui l’entrata e l’uscita degli strumenti, come pure le manovre chirurgiche possono provocare delle piccole lesioni della cartilagine articolare, in aggiunta a quelle già presenti per fenomeni degenerativi. Si tratta comunque di evenienze rare e che non danno esiti importanti).
Lesione vascolare con raccolta ematica intrarticolare (tutta la zona del ginocchio, intorno alla rotula, è irrorata da un sistema di vasi arteriosi (arterie genicolate) che possono essere lese nell’esecuzione degli accessi degli strumentidentro l’articolazione. Questo può provocare, come diretta conseguenza, la raccolta di una discreta quantità di sangue nel ginocchio, con anche notevole gonfiore. Il problema è comunque limitato dal fatto che una volta che l’articolazione è riempita il sanguinamento cessa. Da non confondere tuttavia con il già menzionato idrartro post-intervento dovuto molto più semplicemente alla irritazione della capsula sinoviale del ginocchio per le manovre chirurgiche, che provoca una abbondante secrezione di liquido sinoviale, misto a sangue, e che, non venendo adeguatamente riassorbita, può raccogliersi per vari giorni nel ginocchio.

Ultimo aggiornamento: 31 Luglio 2013. Artroscopia elettiva di ginocchio: i ricercatori australiani coordinati da Megan A. Bohensky ne hanno prese in esame ben 180.717 lungo un periodo di nove anni; i dati sono stati estratti dagli archivi ospedalieri dello Stato di Victoria allo scopo di quantificare la frequenza di outcome avversi e identificare i rischi associati.

Pubblicati su Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, i risultati dello studio mostrano una percentuale di eventi avversi dello 0,64% nei 30 giorni successivi all’artroscopia di ginocchio e indicano le tre complicanze relativamente più comuni in trombosi venosa profonda (0,32%), effusione e sinovite (0,09%), ed embolia polmonare (0,08%). Sempre nei primi 30 giorni, la necessità di un nuovo ricovero si è manifestata nello 0,77% dei casi, associandosi a una mortalità dello 0,03%. Estendendo l’analisi ai 90 giorni successivi all’artroscopia di ginocchio, gli episodi di trombosi venosa profonda sono leggermente aumentati (0,36%) e così quelli di embolia polmonare (0,10%).

Tra i pazienti colpiti da trombosi venosa profonda, la mortalità è stata del 21,8%. Ma alcuni eventi tromboembolici, identificati tra le cause di decessi registrati in alcuni archivi collegati, portano gli autori a ritenere che il fenomeno sia sottostimato e abbia un’incidenza superiore a quella calcolata solo sulla base dei database primari.

In Australia, le linee guida attualmente in vigore non raccomandano una tromboprofilassi specifica per i pazienti che vengono sottoposti a chirurgia artroscopica elettiva di ginocchio, a meno che non siano presenti fattori specifici di rischio. Diversi studi, tra cui una revisione Cochrane del 2009, hanno mostrato che le eparine a basso peso molecolare sono in grado di ridurre questo tipo di complicanze, ma la qualità delle evidenze è modesta e soprattutto non sono chiare tutte le implicazioni cliniche legate ai maggiori rischi di sanguinamento. Insomma è necessario approfondire le considerazioni sul rapporto tra costi ed efficacia e capire meglio per quali pazienti è utile un approccio più aggressivo.

L’analisi di regressione logistica ha poi permesso di identificare i potenziali fattori di rischio che aumentano la probabilità di complicanze. Tra questi c’è in primo luogo l’età, con un rischio aumentato del 26% oltre i sessant’anni. Incide in modo notevole la presenza concomitante di altre patologie, in particolare malattia renale cronica, infarto miocardico, eventi cerebrovascolari e cancro; se c’è più di una comorbilità, il rischio è più che doppio (+116%).

Curiosamente, lo studio ha calcolato un maggior numero di complicazioni tra le persone sposate e tra coloro che sono state operate in ospedali pubblici. Quest’ultimo dato ha però una spiegazione e, secondo gli autori, è legata alla struttura ospedaliera in Australia. Intanto le strutture pubbliche dello stato di Victoria hanno un minor volume di interventi ortopedici elettivi. Inoltre i pazienti australiani ritengono che le cliniche private offrano un trattamento migliore e quindi chi ha maggiori disponibilità economiche acquista un’assicurazione che garantisca loro questa opzione: il maggior rischio potrebbe dunque associarsi a un altro fattore di rischio non esplicitato nello studio, ossia le condizioni socioeconomiche dei pazienti.

Eventi Avversi Dopo Artroscopia di Ginocchio (Studio Australiano)
Complicanza	Percentuale (entro 30 giorni)	Percentuale (entro 90 giorni)
Trombosi Venosa Profonda	0.32%	0.36%
Effusione e Sinovite	0.09%	N/A
Embolia Polmonare	0.08%	0.10%
Necessità di Nuovo Ricovero	0.77%	N/A
Mortalità	0.03%	N/A

Bohensky MA, deSteiger R, Kondogiannis C, Sundararajan V, Andrianopoulos N, Bucknill A, McColl G, Brand CA. Adverse outcomes associated with elective knee arthroscopy: a population-based cohort study. Arthroscopy 2013 Apr;29(4):716-25.