Angiografia Cerebrale Interventistica: Scopri Tecniche Innovative e Rischi Nascosti!

L'angiografia è un esame radiologico che consente di visualizzare determinati distretti vascolari, al fine di studiarne morfologia e decorso, e svelarne eventuali alterazioni. L'angiografia tradizionale sfrutta i raggi X per ottenere la rappresentazione a scopo diagnostico dei vasi sanguigni e linfatici. Dal momento che - a differenza delle ossa o dei polmoni - il sangue ha una radioopacità simile a quella dei tessuti circostanti, è necessario utilizzare un apposito mezzo di contrasto idrosolubile, da iniettare in prossimità del circolo che s'intende esaminare.

In assenza del mezzo di contrasto l'immagine radiografica non fornirebbe alcuna informazione utile sullo stato di salute del distretto analizzato. Unitamente all'elevata radiopacità, che consente di distinguere chiaramente il vaso nel quale viene iniettato, il mezzo di contrasto deve possedere un'adeguata idrosolubilità e tollerabilità. La sua eliminazione avviene per via renale ed urinaria.

Agli inizi del suo sviluppo, l'angiografia veniva effettuata su apposita lastra radiologica, con una cadenza di ripresa limitata che permetteva di valutare soltanto la morfologia dei vasi. Con l'affinamento delle tecniche radiologiche, si sono sviluppate nuove metodiche di ripresa, come quelle digitalizzate che permettono di studiare la dinamica circolatoria ed apprezzare la funzionalità dei vasi in maniera meno invasiva.

Grazie alla capacità dell'apparecchiatura di evidenziare anche vasi scarsamente opacizzati, vi è oggi la possibilità di ridurre la quantità del mezzo di contrasto impiegato, che può essere iniettato anche per via endovenosa. Fotogrammi e filmati non sono più salvati su lastre o pellicole, ma su CD-rom od altri supporti di memoria.

Le tecniche di angiografia digitale si basano sulla ricostruzione radiologica computerizzata del vaso, dopo aver sottratto ai fotogrammi - opportunamente amplificati - l'immagine ottenuta prima dell'introduzione del mezzo di contrasto. In questo modo vengono eliminate le strutture statiche dell'immagine, come ossa ed altri organi (che appaiono con la stessa intensità prima e dopo l'introduzione dell'agente di contrasto), ottenendo una maggiore nitidezza dei vasi sanguigni.

Terminata la parte diagnostica è possibile intervenire con appositi trattamenti endovascolari, atti a risolvere la condizione patologica individuata. Un esempio l'applicazione di stent per ristabilire la pervietà di un vaso occluso (vedi angioplastica). Si parla in questi casi di angiografia interventistica.

L'esame angiografico può essere condotto anche sfruttando le potenzialità della risonanza magnetica (Angio-RM) o della tomografia computerizzata (Angio-TC). Nel primo caso si utilizzano radiazioni non ionizzanti e l'apposito mezzo di contrasto, non sempre necessario ed iniettato per via endovenosa, presenta un minor grado di tossicità rispetto a quello impiegato nell'angiografia tradizionale a raggi X.

I vantaggi dell'angiografia TC stanno nella minor quota di radiazioni somministrate e nella minor invasività della procedura di iniezione del mezzo di contrasto, che avviene per via endovenosa anziché arteriosa. L’angiografia mediante cateterismo è un esame radiologico che serve a visualizzare direttamente i vasi sanguigni dei vari distretti corporei.

A seconda della sede di iniezione, l'angiografia assume nomi particolari. L'angiografia (o arteriografia) è un esame radiologico che permette di esaminare i vasi sanguigni, in particolare le arterie, visualizzandone la morfologia e i rapporti con gli organi, tramite l'iniezione di un mezzo di contrasto, una sostanza a base di iodio che alla radiografia appare opaca (come le ossa). Questa sostanza raggiunge l’organo da analizzare attraverso un catetere inserito in un’arteria (iniezione endo-arteriosa), per esempio l’arteria femorale.

L’angiografia può essere utilizzata anche a scopo interventistico. In questo caso l’operatore, oltre a identificare l’eventuale problema, è in grado di intervenire per trattarlo. Per esempio può fermare emorragie, ridurre ostruzioni dei vasi e masse tumorali, e inoltre somministrare farmaci chemioterapici o altre sostanze terapeutiche direttamente nella zona da trattare. L’angiografia interventistica è un’affascinante branca della medicina in continua evoluzione, che necessita di personale altamente specializzato.

A seconda della sede e delle modalità di indagine l’esame può assumere nomi diversi:

angiografia coronarica (o coronarografia), quando consente di studiare e contemporaneamente curare le arterie coronarie del cuore, per esempio in caso di infarto;
angiografia periferica, quando permette di studiare i vasi degli arti per trattare eventuali alterazioni, come una riduzione del calibro o un’occlusione;
angiografia renale, quando consente di studiare l'afflusso di sangue al rene e di valutare eventuali alterazioni alle arterie renali, eventualmente riparabili nella stessa seduta;
angiografia epatica, quando permette di analizzare l’anatomia vascolare di questo organo e di individuare le arterie che portano sangue a eventuali tumori epatici; nel corso della stessa seduta possono essere effettuati dei trattamenti;
angiografia cerebrale, utile per esempio in caso di emorragie o aneurismi, in quanto permette di chiudere il vaso sanguigno danneggiato e arrestare l'emorragia.

In oncologia l’angiografia ha lo scopo principale di guidare trattamenti eseguibili in alternativa alla chirurgia, mentre viene utilizzata sempre più raramente per studiare solo la vascolarizzazione dei tumori nei vari organi, in vista della preparazione di un intervento chirurgico. A causa dell’invasività dell’esame, oggi l’angiografia eseguita a scopo puramente diagnostico viene sostituita dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica (RM): si parla in questi casi di angio-TC e angio-RM.

La ricostruzione delle immagini può essere elaborata da sofisticati software grafici che permettono al medico di esaminare da più punti di vista la vascolarizzazione della regione anatomica interessata.

Indicazioni e Controindicazioni

È necessario che il paziente faccia degli esami del sangue preventivi, soprattutto per verificare la funzionalità renale. Infatti, poiché il mezzo di contrasto è una sostanza eliminata prevalentemente dal rene, bisogna assicurarsi che la filtrazione di quest’ultimo sia nella norma, onde evitarne l’accumulo nel sangue.

Poiché le procedure di angiografia e angio-TC prevedono l'uso di radiazioni ionizzanti, è in genere controindicata nelle donne in gravidanza, per le quali si preferisce ricorrere all'angio-RM, che utilizza campi magnetici al posto delle radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto paramagnetici.

Particolare attenzione va prestata anche per l’esecuzione della RM: nel caso in cui il paziente sia portatore di protesi, placche metalliche o pacemaker, è importante segnalarlo prontamente al medico. Le allergie sono altre importanti condizioni da segnalare, in particolare quelle ai mezzi di contrasto, qualora il paziente ne sia consapevole per essersi già sottoposto a esami simili. Le reazioni anafilattiche sono comunque molto rare: nella maggior parte dei casi di allergia compaiono lievi disturbi che i medici tengono sotto controllo con l'uso di medicinali.

Preparazione all'Esame

È necessario digiunare per almeno 8 ore prima dell'esame, ma è permesso bere acqua. In genere non è necessario sospendere le terapie in essere, ma è consigliabile concordare con il medico quali farmaci assumere e quali eventualmente sospendere.

Subito prima di sottoporsi all'indagine bisogna togliere gioielli e altri oggetti metallici e svuotare la vescica. Il personale infermieristico provvederà a fornire un camice da indossare durante l'angiografia e a depilare la zona dove verrà inserito il catetere.

È necessario farsi accompagnare per il ritorno a casa se l'esame viene fatto in giornata: dopo l’esame la guida è fortemente sconsigliata.

Come si svolge l'esame

Dopo disinfezione, si esegue l’anestesia locale della cute nella sede di puntura, generalmente all’inguine, in corrispondenza dell’arteria femorale, e quindi un’incisione di pochi millimetri per facilitare l’introduzione del catetere nel vaso sanguigno. Il radiologo manovrerà il catetere in modo da portarlo nella sede desiderata per l’iniezione del liquido di contrasto e la ripresa dei radiogrammi. Terminato l’esame, il catetere viene rimosso e la sede della puntura chiusa mediante compressione manuale o con speciali dispositivi.

Avvertite il personale infermieristico di eventuali disturbi a livello della sede di puntura. L’osservazione avverrà presso il reparto di degenza, qualora all’esame angiografico segua il ricovero.

La procedura è eseguita in anestesia locale e non è dolorosa; al massimo si percepisce un leggero fastidio durante l'inserimento del catetere. L'anestesia generale è riservata a casi particolari, per esempio nei bambini, perché non riescono a stare adeguatamente immobili o nei casi in cui è già previsto un approccio terapeutico complesso.

È possibile avvertire un senso di calore o bruciore mentre il mezzo di contrasto entra nel circolo sanguigno. Qualcuno segnala anche nausea o avverte un sapore amaro o salato in bocca. Al termine dell'esame viene praticata una medicazione compressiva sul punto di inserimento del catetere ed è necessaria l'immobilità per alcune ore.

Rischi

I rischi possono essere legati all'inserimento del catetere, che raramente può provocare sanguinamenti, infezioni o lesioni dei vasi sanguigni; oppure al mezzo di contrasto, che può danneggiare i reni o scatenare una reazione allergica più o meno grave. Per questo è importante segnalare al personale prima dell'esame la presenza di patologie renali e di allergie, soprattutto quelle già emerse, ai componenti del mezzo di contrasto.

L'angiografia, tranne nel caso in cui venga utilizzata la RM, espone a radiazioni ionizzanti (raggi X), ma a dosi basse, e l’esposizione è sempre ampiamente giustificata dalle indicazioni per cui l'esame viene richiesto.

La durata dell'esame può variare molto in base alla sede interessata e al tipo di procedura scelta: mediamente si va dai 30 minuti alle 2 ore. Terminata la procedura, il paziente viene portato in reparto, dove viene tenuto sotto controllo per alcune ore.

Neuroradiologia Interventistica Endovascolare

Le procedure di Neuroradiologia Interventistica Endovascolare sono metodiche di nuova concezione che consentono di raggiungere le arterie cerebrali in maniera minimamente invasiva, attraverso il sistema circolatorio. Esse permettono il trattamento di molteplici patologie di natura vascolare in maniera sicura, efficace e relativamente poco dolorosa per il paziente.

Aneurisma Cerebrale

L’aneurisma cerebrale si presenta come una dilatazione della parete arteriosa, in comunicazione con l’arteria tramite un piccolo foro (colletto dell’aneurisma) attraverso cui passa il sangue che lo riempie. La parete della sacca aneurismatica è debole perché non possiede la normale struttura pluristratificata di un’arteria e può rompersi improvvisamente generando l’emorragia cerebrale subaracnoidea. Normalmente non ci sono segni premonitori della presenza dell’aneurisma, a meno che questo non comprima delle strutture nervose adiacenti (ad es. nervi cranici) provocando dei deficit o che la sua grandezza non comprima il tessuto cerebrale circostante.

Esistono diverse cause alla base della formazione di un aneurisma cerebrale:

Si presentano, frerquentemente, contestualmente ad un difetto congenito relativo alla tonaca intima ad una delle tre componenti della parete arteriosa;
Derivanti da un’infezione delle pareti arteriose dovuta alla circolazione di germi di vario tipo (più frequentemente in soggetti immunodepressi, quali i tossicodipendenti);
Spesso dovuti all’aterosclerosi, per cui le pareti delle arterie si induriscono, perdendo la loro elasticità, a seguito di accumuli di colesterolo;
A seguito di una lesione dell’arteria, provocata da un trauma profondo.

Infine, si riscontra un collegamento con alcune malattie congenite, ad esempio il rene policistico, una malformazione artero-venosa cerebrale (MAV), coartazione aortica e disturbi ereditari del tessuto connettivo.

Diagnosi dell'Aneurisma Cerebrale

La diagnosi prevede diversi step:

Tramite radiazioni ionizzanti (raggi X) si ricavano immagini in grado di mostrare la presenza di sangue in sede subaracnoidea. Ciò è molto utile perché così siamo in grado di fare una diagnosi differenziale con l’ictus emorragico.
Viene quindi effettuata una ANGIO-TAC, specifica per evidenziare i vasi sanguigni tramite l’utilizzo di mezzi di contrasto. Questa mostra l’entità della rottura dell’aneurisma cerebrale, il punto nel quale si è verificata, le dimensioni dell’aneurisma e i suoi rapporti con i vasi cerebrali;
Quando la TAC dovesse risultare negativa ma l’aneurisma intracranico rappresentasse ancora l’ipotesi più accreditata, gli specialisti possono procedere ad effettuare questo esame, tramite il quale prelevare e analizzare un campione del liquor (liquido cefalorachidiano) che, in caso di emorragia subaracnoidea, conterrà tracce di sangue; questa metodica è ormai in disuso.
Questo esame permette di visualizzare sia i vasi sanguigni, sia il sito dove è avvenuta la rottura, ma è un esame piuttosto lungo, generalmente non utilizzato in urgenza per l’aneurisma cerebrale.
Per dirimere ulteriori dubbi, e comunque prima di pianificare un trattamento, si procede ad eseguire l’angiografia cerebrale.

Esecuzione dell'angiografia cerebrale

Viene eseguita in radiologia, in una sala dedicata attrezzata con un macchinario chiamato angiografo. Il Paziente viene posizionato sul lettino di questo macchinario, viene eseguita la puntura di una arteria periferica (femorale, radiale o omerale), viene inserito un catetere e un liquido di contrasto a base iodata nel sistema arterioso del soggetto, e tramite l’angiografo, si studia il flusso sanguigno dei vasi che irrorano il cervello. Si ha così un esame dinamico che permette di decidere quale è il trattamento più appropriato.

Trattamenti per l'aneurisma cerebrale

Prevede il posizionamento di una piccola clip metallica intorno alla base dell’aneurisma, per isolarlo dalla normale circolazione sanguigna. Questo diminuisce la pressione sull’aneurisma e ne impedisce la rottura. Non è un intervento che si può eseguire sempre; dipende dalla posizione dell’aneurisma, dalle sue dimensioni e dalle condizioni generali del paziente.
l’embolizzazione consiste nel rilascio all’interno dell’aneurisma di filamenti metallici (spirali), con il fine di rallentare il flusso ematico all’interno della sacca aneurismatica e di indurne la trombosi. Le spirali vengono rilasciate attraverso un microcatetere che, dall’arteria femorale, viene progressivamente condotto sotto controllo angiografico (raggi X) sino al vaso cerebrale da cui origina l’aneurisma e li sempre sotto il controllo radiologico possono essere rilasciate.

Malformazione Artero-Venosa (MAV)

La malformazione artero-venosa è un insieme di anomalie vascolari caratterizzate da una comunicazione diretta e ad alto flusso tra arterie e vene. Normalmente il sangue passa dalle arterie alle vene attraverso i capillari, vasi microscopici a parete molto sottile, a livello dei quali si realizzano gli scambi di sostanze nutritive tra sangue e tessuti. Nelle malformazioni artero-venose manca il normale letto capillare e il sangue passa dal distretto arterioso a quello venoso con alto flusso e alta pressione, percorrendo dei canali vascolari anomali, dilatati e tortuosi. Questi ultimi formano una sorta di gomitolo chiamato nidus.

Fistola Durale

La fistola durale si tratta di una comunicazione diretta tra arterie e vene senza il circolo capillare interposto, a differenza delle malformazioni artero-venose, sono situate nello spessore delle meningi cerebrali in continuità con le vene di scarico del cervello (seni venosi durali).

Tutti questi trattamenti si effettuano dopo una necessaria fase diagnostica non invasiva tramite TAC, RM o angiografia stessa.

Preparazione all'Intervento

L'indicazione al trattamento viene posta da un Team multidisciplinare composto dal Neurochirurgo, Neurologo e dal Neuroradiologo Interventista, che esegue la procedura. Il paziente prima del ricovero sarà convocato presso il Prericovero Centralizzato per eseguire tutti gli esami preoperatori necessari, la visita anestesiologica ed aprire la cartella clinica. In occasione di tale visita sarà opportuno segnalare eventuali allergie soprattutto al mezzo di contrasto a base di iodio, malattie cardiovascolari note o terapie in atto specie se riguardanti farmaci che alterano la coagulazione (Aspirina, Coumadin, Ticlopidina) e portare eventuale documentazione clinica personale.

Il reparto di degenza presso il quale il paziente sarà ricoverato provvederà a comunicare il giorno e l'ora del ricovero mediante contatto telefonico. Il ricovero è generalmente previsto per la giornata che precede l'intervento, il paziente dovrà osservare il digiuno da solidi e liquidi dalla mezzanotte. La mattina della procedura sarà necessario rimuovere gli occhiali, le lenti a contatto, le protesi dentarie, lo smalto dalle unghie e tutti gli oggetti metallici prima del trasferimento in sala angiografica.

Svolgimento dell'Intervento

La procedura verrà effettuata presso l'Unità di Attività Area Polispecialistica Invasiva ed Interventistica (Piastra Interventistica); qui il personale infermieristico provvederà all'accoglienza e alla preparazione del paziente che verrà quindi posizionato sul lettino angiografico in posizione supina e, monitorati i parametri vitali, l'anestesista provvederà all'anestesia generale.

L'intervento consiste nella puntura dell'arteria femorale e, con un sistema di piccoli cateteri appositamente studiati, flessibili e atraumatici, si giunge alla regione interessata. Qui potranno essere praticati i trattamenti necessari all'embolizzazione, che può essere di diversa natura quale aneurisma, malformazione artero-venosa o fistola durale. A seconda del tipo di patologia potranno essere utilizzati piccoli filamenti in metallo, colla ad alta compatibilità biologica, stent o microparticelle. Una volta terminata la procedura, il sistema di cateteri viene rimosso e il piccolo accesso femorale opportunamente compresso.

Dopo l'Intervento

Una volta completata la procedura di embolizzazione il paziente verrà risvegliato dall'anestesista e dopo un breve periodo di osservazione in sala risveglio verrà rimandato nella sala di provenienza. Sarà necessario tenere esteso l'arto sede della puntura senza eseguire movimenti ampi e rimanere a letto in posizione supina fino a quando il medico o l'infermiere non verrà a rimuovere la fasciatura compressiva all'inguine.