L'angiografia è un esame radiologico che permette di esaminare i vasi sanguigni, in particolare le arterie, visualizzandone la morfologia e i rapporti con gli organi. Questo avviene tramite l'iniezione di un mezzo di contrasto, una sostanza a base di iodio che alla radiografia appare opaca.
Questa sostanza raggiunge l’organo da analizzare attraverso un catetere inserito in un’arteria, per esempio l’arteria femorale (iniezione endo-arteriosa). A seconda della sede e delle modalità di indagine l’esame può assumere nomi diversi.
- Angiografia coronarica (o coronarografia): consente di studiare e contemporaneamente curare le arterie coronarie del cuore, per esempio in caso di infarto.
- Angiografia periferica: permette di studiare i vasi degli arti per trattare eventuali alterazioni, come una riduzione del calibro o un’occlusione.
- Angiografia renale: consente di studiare l'afflusso di sangue al rene e di valutare eventuali alterazioni alle arterie renali, eventualmente riparabili nella stessa seduta.
- Angiografia epatica: permette di analizzare l’anatomia vascolare di questo organo e di individuare le arterie che portano sangue a eventuali tumori epatici. Nel corso della stessa seduta possono essere effettuati dei trattamenti.
- Angiografia cerebrale: utile per esempio in caso di emorragie o aneurismi, in quanto permette di chiudere il vaso sanguigno danneggiato e arrestare l'emorragia.
In oncologia l’angiografia ha lo scopo principale di guidare trattamenti eseguibili in alternativa alla chirurgia, mentre viene utilizzata sempre più raramente per studiare solo la vascolarizzazione dei tumori nei vari organi, in vista della preparazione di un intervento chirurgico.
L’angiografia può essere utilizzata anche a scopo interventistico. In questo caso l’operatore, oltre a identificare l’eventuale problema, è in grado di intervenire per trattarlo. Per esempio può fermare emorragie, ridurre ostruzioni dei vasi e masse tumorali, e inoltre somministrare farmaci chemioterapici o altre sostanze terapeutiche direttamente nella zona da trattare.
A causa dell’invasività dell’esame, oggi l’angiografia eseguita a scopo puramente diagnostico viene sostituita dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica (RM): si parla in questi casi di angio-TC e angio-RM. La ricostruzione delle immagini può essere elaborata da sofisticati software grafici che permettono al medico di esaminare da più punti di vista la vascolarizzazione della regione anatomica interessata.
Preparazione all'Esame
È necessario che il paziente faccia degli esami del sangue preventivi, soprattutto per verificare la funzionalità renale. Infatti, poiché il mezzo di contrasto è una sostanza eliminata prevalentemente dal rene, bisogna assicurarsi che la filtrazione di quest’ultimo sia nella norma, onde evitarne l’accumulo nel sangue.
Poiché le procedure di angiografia e angio-TC prevedono l'uso di radiazioni ionizzanti, è in genere controindicata nelle donne in gravidanza, per le quali si preferisce ricorrere all'angio-RM, che utilizza campi magnetici al posto delle radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto paramagnetici.
Particolare attenzione va prestata anche per l’esecuzione della RM: nel caso in cui il paziente sia portatore di protesi, placche metalliche o pacemaker, è importante segnalarlo prontamente al medico. Le allergie sono altre importanti condizioni da segnalare, in particolare quelle ai mezzi di contrasto, qualora il paziente ne sia consapevole per essersi già sottoposto a esami simili.
È necessario digiunare per almeno 8 ore prima dell'esame, ma è permesso bere acqua. In genere non è necessario sospendere le terapie in essere, ma è consigliabile concordare con il medico quali farmaci assumere e quali eventualmente sospendere. Subito prima di sottoporsi all'indagine bisogna togliere gioielli e altri oggetti metallici e svuotare la vescica.
È necessario farsi accompagnare per il ritorno a casa se l'esame viene fatto in giornata: dopo l’esame la guida è fortemente sconsigliata.
La Procedura e i Rischi
La procedura è eseguita in anestesia locale e non è dolorosa; al massimo si percepisce un leggero fastidio durante l'inserimento del catetere. L'anestesia generale è riservata a casi particolari, per esempio nei bambini, perché non riescono a stare adeguatamente immobili o nei casi in cui è già previsto un approccio terapeutico complesso. È possibile avvertire un senso di calore o bruciore mentre il mezzo di contrasto entra nel circolo sanguigno. Qualcuno segnala anche nausea o avverte un sapore amaro o salato in bocca.
I rischi possono essere legati all'inserimento del catetere, che raramente può provocare sanguinamenti, infezioni o lesioni dei vasi sanguigni; oppure al mezzo di contrasto, che può danneggiare i reni o scatenare una reazione allergica più o meno grave.
L'angiografia, tranne nel caso in cui venga utilizzata la RM, espone a radiazioni ionizzanti (raggi X), ma a dosi basse, e l’esposizione è sempre ampiamente giustificata dalle indicazioni per cui l'esame viene richiesto. La durata dell'esame può variare molto in base alla sede interessata e al tipo di procedura scelta: mediamente si va dai 30 minuti alle 2 ore.
Angio TAC
L'Angio TAC (angiografia con tomografia computerizzata) è un esame diagnostico avanzato di secondo livello che utilizza la tomografia computerizzata (TC) insieme a un mezzo di contrasto per visualizzare in dettaglio le arterie. Questo esame è particolarmente utile per valutare: le arterie carotidi; le arterie del sistema vertebro-basilare e circolo intracranico; l’aorta; le arterie degli arti inferiori oltre che le coronarie (TAC Coronarica).
L'Angio TAC viene indicata in presenza di una malattia vascolare solitamente già diagnostica mediante un esame di primo livello quale l’ecocolodoppler, tra cui ricordiamo: valutazione delle stenosi, aneurismi o dissezioni arteriose; pianificazione pre-operatoria e valutazione delle malformazioni vascolari.
L'Angio TAC fornisce dettagli anatomici eccellenti delle arterie, è rapido, scarsamente invasivo e permette la valutazione multidistrettuale.
Rischi e Controindicazioni dell'Angio TAC
- Reazioni allergiche al mezzo di contrasto.
- Danno renale, soprattutto in pazienti con insufficienza renale preesistente.
- Esposizione alle radiazioni ionizzanti.
Angiografia Carotidea
L’arteria carotide è situata nel collo. Ogni essere umano ha due carotidi, una per lato, la destra e la sinistra. Nascono alla base del collo, dall’arco aortico, posto all’interno del torace. A livello dell’angolo mandibolare, si dividono in due rami: la carotide esterna, per la cute e i tessuti della faccia, e la carotide interna, per il cervello.
Un’alterazione della carotide può comportare lesioni importanti a valle, come TIA e stroke. Il suo trattamento ha l’obiettivo di ridurre i rischi di tali alterazioni, debilitanti, non certo di curare gli eventi avvenuti. Il 20-40% degli ictus cerebrali è legato alla presenza di lesioni ateromasiche, a livello della biforcazione carotidea, in sede extracranica.
Alcuni studi randomizzati hanno dimostrato che la rimozione chirurgica della placca, mediante endoarteriectomia, è superiore alla terapia medica antiaggregante nella prevenzione dell’ictus, in caso di lesioni che determinano una stenosi superiore al 60%, in pazienti con una sintomatologia correlata alla lesione, oppure superiore al 70-80% in pazienti asintomatici.
Dopo le pionieristiche esperienze di Mathias, con la sola PTA, oggi il trattamento implica l’impianto di uno stent. Inizialmente, il trattamento con stent era riservato solo ai pazienti con stenosi significative, che presentavano un aumentato rischio operatorio, per occlusione della carotide controlaterale, per lesioni molto distali non facilmente raggiungibili con la chirurgia, per la presenza di comorbilità cardiache e respiratorie.
Da queste indicazioni restrittive si è passati ad un’applicazione elettiva per quasi tutti i pazienti, con poche controindicazioni, quali la presenza di un trombo fresco o di lesioni intracraniche. L’ampliamento delle indicazioni è dovuto ad una progressiva diminuzione delle complicazioni neurologiche, per la migliore applicazione della tecnica di stenting e per il sistematico impiego dei mezzi di protezione cerebrale.
Trattamenti e Studio dell'Anatomia Vascolare
Il primo trattamento da effettuare è quello medico: oltre al controllo dei fattori di rischio e all’effettuazione di un costante esercizio fisico, la terapia medica si basa sugli antiaggreganti (Tiklid, Persantin, Clopidogrel) e sull’impiego di statine.
Il secondo trattamento proposto è quello chirurgico (l’endoarteriectomia ha lo scopo di rimuovere la malattia). Lo studio dell’anatomia vascolare comprende tre settori anatomici: l’analisi dei vasi carotidei, la classificazione dell’arco aortico e la valutazione dei vasi intracranici.
Occorre conoscere il diametro trasverso dei vasi carotidei, nel punto in cui il vaso si biforca e da origine alle due carotidi, la lunghezza della malattia, le caratteristiche della stenosi: l’entità, la presenza della componente calcifica, il tipo di placca. La classificazione dell’arco aortico si basa sulla distanza dell’origine del tronco brachiocefalico dal vertice dell’arco aortico.
Il paziente è stato preparato con aspirina (125 mg) e ticlopidina (250 mg per 2 al dì), almeno tre giorni prima della procedura e non deve sospendere la terapia anti-ipertensiva.
Tecnica Angiografica Selettiva
Angiografia selettiva delle due carotidi, con visualizzazione extracranica dell’arteria carotide comune (biforcazione carotidea + carotide interna ed esterna) ed intracranica. Serve a dimostrare le caratteristiche della stenosi e il decorso dei vasi, oltre a consentire la valutazione dei diametri e ad escludere una eventuale malformazione cerebrale.
Judkins curva destra, l’Amplatz destro, mammaria interna, l’Headhunter, il Simmons I o II consentono d’incannulare stabilmente le carotidi più difficili. Lo studio angiografico carotideo è parte integrante dell’intervento. Elemento cardine dell’intervento è poter conseguire l’accesso all’arteria carotide comune, nel lato da trattare, con un introduttore lungo, o con un catetere guida.
L’introduttore lungo è lo strumento preferito dalla scuola francese e prevede il preventivo ingresso del catetere diagnostico su filo guida. Il catetere guida è il secondo, ma anche più economico, modo di accedere alle arterie carotidi. In tutte le procedure endovascolari esiste la possibilità di una embolizzazione distale del materiale trombotico esistente.
Sistemi di Protezione Distali
I sistemi di protezione distali possono essere classificati in eccentrici e concentrici, a seconda del loro comportamento rispetto al filo guida. Tutti vengono rilasciati, o aperti, o sguainati, nel tratto più retto dell'arteria carotide interna.
Trattamento Endovascolare dell'Aneurisma dell'Arco Aortico
Un recente studio ha riportato il trattamento endovascolare completo di un voluminoso aneurisma dell’arco aortico in una paziente ad alto rischio chirurgico mediante un’endoprotesi custom-made con tre branch interni.
La pianificazione preoperatoria dell’endoprotesi è stata effettuata sulla base di un’angio-tomografia dell’aorta toraco-addominale e dei tronchi sovra-aortici e su ricostruzioni di post-processing effettuate mediante un software dedicato per l’analisi vascolare (3-Mensio, Vascular Imaging, Bilthoven, Olanda).
L’endoprotesi custom-made con tre branch interni è una soluzione sicura ed efficace per garantire un trattamento endovascolare completo di un aneurisma dell’arco aortico in pazienti ad alto rischio in presenza di fattibilità anatomica.
Tabella 1: Criteri di fattibilità anatomica per l'endoprotesi custom-made con tre branch interni
| Vaso | Criteri di Fattibilità |
|---|---|
| Tronco Brachiocefalico (TBC) | Distanza relativa e orientamento appropriati |
| Carotide Comune Sinistra (CCS) | Assenza di colletto aortico prossimale sufficiente a valle del TBC |
| Arteria Succlavia Sinistra (ASS) | Coinvolgimento dell'origine dell'ASS |
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