Angiografia Cerebrale: Guida Completa alla Degenza Post-Operatoria e Consigli Essenziali

L’angiografia mediante cateterismo è un esame radiologico che serve a visualizzare direttamente i vasi sanguigni dei vari distretti corporei. Queste prestazioni si attivano su richiesta dello Specialista o in collaborazione con gli altri reparti. L'angiografia (o arteriografia) è un esame radiologico che permette di esaminare i vasi sanguigni, in particolare le arterie, visualizzandone la morfologia e i rapporti con gli organi.

L’angiografia può essere utilizzata anche a scopo interventistico. In questo caso l’operatore, oltre a identificare l’eventuale problema, è in grado di intervenire per trattarlo. Per esempio può fermare emorragie, ridurre ostruzioni dei vasi e masse tumorali, e inoltre somministrare farmaci chemioterapici o altre sostanze terapeutiche direttamente nella zona da trattare. L’angiografia interventistica è un’affascinante branca della medicina in continua evoluzione, che necessita di personale altamente specializzato.

Tipi di Angiografia

A seconda della sede e delle modalità di indagine l’esame può assumere nomi diversi:

Angiografia coronarica (o coronarografia): quando consente di studiare e contemporaneamente curare le arterie coronarie del cuore, per esempio in caso di infarto.
Angiografia periferica: quando permette di studiare i vasi degli arti per trattare eventuali alterazioni, come una riduzione del calibro o un’occlusione.
Angiografia renale: quando consente di studiare l'afflusso di sangue al rene e di valutare eventuali alterazioni alle arterie renali, eventualmente riparabili nella stessa seduta.
Angiografia epatica: quando permette di analizzare l’anatomia vascolare di questo organo e di individuare le arterie che portano sangue a eventuali tumori epatici; nel corso della stessa seduta possono essere effettuati dei trattamenti.
Angiografia cerebrale: utile per esempio in caso di emorragie o aneurismi, in quanto permette di chiudere il vaso sanguigno danneggiato e arrestare l'emorragia.

In oncologia l’angiografia ha lo scopo principale di guidare trattamenti eseguibili in alternativa alla chirurgia, mentre viene utilizzata sempre più raramente per studiare solo la vascolarizzazione dei tumori nei vari organi, in vista della preparazione di un intervento chirurgico. A causa dell’invasività dell’esame, oggi l’angiografia eseguita a scopo puramente diagnostico viene sostituita dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica (RM): si parla in questi casi di angio-TC e angio-RM. La ricostruzione delle immagini può essere elaborata da sofisticati software grafici che permettono al medico di esaminare da più punti di vista la vascolarizzazione della regione anatomica interessata.

Preparazione all'Esame di Angiografia

Prima di sottoporsi a un'angiografia, è fondamentale seguire alcune indicazioni:

Mantenete il digiuno per almeno le 8 ore precedenti l’esame; è tuttavia possibile bere piccole quantità di acqua per assumere pillole.
Non indossate gioielli e vuotate la vescica prima dell’esame.
Informate sempre se soffrite di qualsiasi tipo di allergia.
Le pazienti dovranno inoltre informare il personale di uno stato di gravidanza.
È necessario che il paziente faccia degli esami del sangue preventivi, soprattutto per verificare la funzionalità renale. Infatti, poiché il mezzo di contrasto è una sostanza eliminata prevalentemente dal rene, bisogna assicurarsi che la filtrazione di quest’ultimo sia nella norma, onde evitarne l’accumulo nel sangue.

Il personale vi spiegherà come avviene e a cosa serve l’esame arteriografico. Dopo disinfezione, si esegue l’anestesia locale della cute nella sede di puntura, generalmente all’inguine, in corrispondenza dell’arteria femorale, e quindi un’incisione di pochi millimetri per facilitare l’introduzione del catetere nel vaso sanguigno. Il radiologo manovrerà il catetere in modo da portarlo nella sede desiderata per l’iniezione del liquido di contrasto e la ripresa dei radiogrammi.

Terminato l’esame, il catetere viene rimosso e la sede della puntura chiusa mediante compressione manuale o con speciali dispositivi. Avvertite il personale infermieristico di eventuali disturbi a livello della sede di puntura. L’osservazione avverrà presso il reparto di degenza, qualora all’esame angiografico segua il ricovero. L’iniezione dell’anestetico locale provoca una sensazione dolorosa della durata pochi minuti; la rimante parte dell’esame non è dolorosa. Fornisce un quadro dettagliato dei vasi sanguigni.

Procedure di Neuroradiologia Interventistica Endovascolare

Le procedure di Neuroradiologia Interventistica Endovascolare sono metodiche di nuova concezione che consentono di raggiungere le arterie cerebrali in maniera minimamente invasiva, attraverso il sistema circolatorio. Esse permettono il trattamento di molteplici patologie di natura vascolare in maniera sicura, efficace e relativamente poco dolorosa per il paziente.

Aneurisma Cerebrale: Trattamento Endovascolare

L’aneurisma cerebrale si presenta come una dilatazione della parete arteriosa, in comunicazione con l’arteria tramite un piccolo foro (colletto dell’aneurisma) attraverso cui passa il sangue che lo riempie. La parete della sacca aneurismatica è debole perché non possiede la normale struttura pluristratificata di un’arteria e può rompersi improvvisamente generando l’emorragia cerebrale subaracnoidea. Normalmente non ci sono segni premonitori della presenza dell’aneurisma, a meno che questo non comprima delle strutture nervose adiacenti (ad es. nervi cranici) provocando dei deficit o che la sua grandezza non comprima il tessuto cerebrale circostante.

Una volta raggiunto l’aneurisma, si rilasciano piccoli fili di platino (spirali) all'interno della sacca aneurismatica, riempiendola ed interrompendo il flusso sanguigno al suo interno. Durante la procedura, il catetere vascolare viene introdotto fino all’aneurisma sotto guida fluoroscopica.

Malformazioni Artero-Venose e Fistole Durali

La malformazione artero-venosa è un insieme di anomalie vascolari caratterizzate da una comunicazione diretta e ad alto flusso tra arterie e vene. Normalmente il sangue passa dalle arterie alle vene attraverso i capillari, vasi microscopici a parete molto sottile, a livello dei quali si realizzano gli scambi di sostanze nutritive tra sangue e tessuti. Nelle malformazioni artero-venose manca il normale letto capillare e il sangue passa dal distretto arterioso a quello venoso con alto flusso e alta pressione, percorrendo dei canali vascolari anomali, dilatati e tortuosi. Questi ultimi formano una sorta di gomitolo chiamato nidus.

La fistola durale si tratta di una comunicazione diretta tra arterie e vene senza il circolo capillare interposto, a differenza delle malformazioni artero-venose, sono situate nello spessore delle meningi cerebrali in continuità con le vene di scarico del cervello (seni venosi durali).

Tutti questi trattamenti si effettuano dopo una necessaria fase diagnostica non invasiva tramite TAC, RM o angiografia stessa.

Preparazione Pre-Operatoria

L'indicazione al trattamento viene posta da un Team multidisciplinare composto dal Neurochirurgo, Neurologo e dal Neuroradiologo Interventista, che esegue la procedura. Il paziente prima del ricovero sarà convocato presso il Prericovero Centralizzato per eseguire tutti gli esami preoperatori necessari, la visita anestesiologica ed aprire la cartella clinica.

In occasione di tale visita sarà opportuno segnalare eventuali allergie soprattutto al mezzo di contrasto a base di iodio, malattie cardiovascolari note o terapie in atto specie se riguardanti farmaci che alterano la coagulazione (Aspirina, Coumadin, Ticlopidina) e portare eventuale documentazione clinica personale.

Il reparto di degenza presso il quale il paziente sarà ricoverato provvederà a comunicare il giorno e l'ora del ricovero mediante contatto telefonico. Il ricovero è generalmente previsto per la giornata che precede l'intervento, il paziente dovrà osservare il digiuno da solidi e liquidi dalla mezzanotte. La mattina della procedura sarà necessario rimuovere gli occhiali, le lenti a contatto, le protesi dentarie, lo smalto dalle unghie e tutti gli oggetti metallici prima del trasferimento in sala angiografica.

Svolgimento dell'Intervento

La procedura verrà effettuata presso l'Unità di Attività Area Polispecialistica Invasiva ed Interventistica (Piastra Interventistica); qui il personale infermieristico provvederà all'accoglienza e alla preparazione del paziente che verrà quindi posizionato sul lettino angiografico in posizione supina e, monitorati i parametri vitali, l'anestesista provvederà all'anestesia generale. L'intervento consiste nella puntura dell'arteria femorale e, con un sistema di piccoli cateteri appositamente studiati, flessibili e atraumatici, si giunge alla regione interessata. Qui potranno essere praticati i trattamenti necessari all'embolizzazione, che può essere di diversa natura quale aneurisma, malformazione artero-venosa o fistola durale. A seconda del tipo di patologia potranno essere utilizzati piccoli filamenti in metallo, colla ad alta compatibilità biologica, stent o microparticelle. Una volta terminata la procedura, il sistema di cateteri viene rimosso e il piccolo accesso femorale opportunamente compresso.

Subito Dopo l'Intervento

Una volta completata la procedura di embolizzazione il paziente verrà risvegliato dall'anestesista e dopo un breve periodo di osservazione in sala risveglio verrà rimandato nella sala di provenienza. Sarà necessario tenere esteso l'arto sede della puntura senza eseguire movimenti ampi e rimanere a letto in posizione supina fino a quando il medico o l'infermiere non verrà a rimuovere la fasciatura compressiva all'inguine.

Dopo la procedura, il paziente viene monitorato in una sala di osservazione per verificare eventuali segni di complicanze. Nei giorni successivi, si raccomanda di evitare sforzi fisici e attività intense per consentire una completa guarigione. In generale, la maggior parte dei pazienti riprende le attività quotidiane entro una settimana. Trascorso un giorno dalla procedura, la maggior parte dei pazienti è in grado di tornare alle normali attività quotidiane.

Aneurisma Cerebrale Non Rotto

L’aneurisma cerebrale non rotto è una dilatazione circoscritta e di varia entità di un’arteria cerebrale. Nella maggior parte dei casi, questa condizione è asintomatica e solo quando la dilatazione comprime centri nervosi circostanti può produrre manifestazioni apprezzabili dal punto di vista clinico. Si stima che il 4-5% circa della popolazione sia portatore di aneurisma cerebrale non rotto.

Attraverso il circolo cerebrale arterioso, il cervello assorbe il 15% di tutto il sangue circolante nel corpo. Una prima classificazione consente di distinguere veri e falsi aneurismi (o pseudoaneurismi) fra loro. Gli aneurismi veri sono dilatazioni progressive di tutti gli strati che compongono la parete dell’arteria (tonaca avventizia, tonaca media e tonaca intima). Un’ulteriore classificazione viene fatta in base alle dimensioni, che possono variare da pochi millimetri ai 2,5 centimetri e più. Inoltre, l’aneurisma cerebrale non rotto viene classificato in base alla localizzazione, che spesso è anche una spia dell’origine del problema.

La causa principale alla base della formazione di un aneurisma è la debolezza della parete arteriosa. Se questa tendenza a cedere diventa significativa, il vaso si dilata sotto l’azione del sangue in pressione. Nelle fasi iniziali, la deformazione è elastica: la parete arteriosa continua ad opporre resistenza e cerca di recuperare il diametro originario. Una causa nota di questa condizione è data dalla componente genetica: per questo, per chi ha avuto casi in famiglia potrebbe essere utile sottoporsi a controlli neurologici e neuroradiologici, soprattutto dopo una certa età e in presenza di altri fattori di rischio. In altri casi, l’aneurisma si forma a partire da una placca ateromatosa, un deposito di grasso e altri detriti sulla parete interna di un’arteria, che ne indebolisce la struttura. Altri casi ancora sono dovuti ad un’infezione della parete arteriosa sviluppata a seguito di un’iniezione eseguita senza mettere in atto adeguate misure di igiene.

Gli aneurismi non rotti sono spesso asintomatici e possono rimanerlo per tutta la vita. Diverso il caso di dilatazioni che fanno massa e comprimono vasi o nervi: in questo caso possono scaturirne sintomi più o meno intensi e specifici. Un aneurisma non rotto che preme sul nervo oculomotore (III paio di nervi cranici) può provocare ad esempio alterazioni della motilità oculare, diplopia (sdoppiamento della vista), ptosi palpebrale (chiusura della palpebra). Il riscontro di un aneurisma non rotto avviene per lo più nel corso di un esame eseguito per altre ragioni mediche. Gli aneurismi infetti sono particolarmente rischiosi e richiedono una diagnosi tempestiva e un trattamento precoce.

L’operazione viene disposta quando l’aneurisma interferisce con le strutture anatomiche circostanti e crea pressione sui centri nervosi in esse localizzati, oppure quando esiste un rischio significativo di rottura. Le metodiche microchirurgiche oggi disponibili permettono di raggiungere la sede della dilatazione attraverso un piccolo foro praticato nel cranio (craniotomia) utilizzando il microscopio chirurgico. Il trattamento endovascolare (coiling endovascolare o embolizzazione), invece, consiste nell’inserimento di un catetere nelle arterie cerebrali per raggiungere l’aneurisma e chiuderlo inserendovi dispositivi specifici (coils, microspirali di platino). Viene effettuato in anestesia generale.

In alcuni casi, è necessario somministrare al paziente una terapia a base di vasodilatatori (nimodipina) e di anticoagulanti, per prevenire la formazione di trombi. La convalescenza in seguito alla chirurgia dipende dalla metodica applicata, dalle condizioni generali del paziente e dalle caratteristiche dell’aneurisma. La debolezza della parete arteriosa, in quanto congenita, non può essere prevenuta. Ma possono essere eliminati i fattori di rischio modificabili, come il fumo e l’assunzione di droghe.

Trattamento Microchirurgico vs. Endovascolare

Il trattamento degli aneurismi cerebrali non rotti è di tipo microchirurgico o endovascolare, a seconda del tipo di lesione: la chirurgia ha percentuali di successo maggiori (oltre il 90% di successi nella chiusura definitiva), ma le metodiche endovascolari hanno rischi minori di complicanze (meno del 7%). Le metodiche microchirurgiche oggi disponibili permettono di raggiungere, in anestesia generale, la sede della dilatazione attraverso un piccolo foro praticato nel cranio (craniotomia) e di riparare la deformazione tramite posizionamento di una clip (clipping chirurgico).

Embolizzazione: Una Panoramica

L'embolizzazione è una procedura non-chirurgica, minimamente invasiva, che rientra nell'ambito della radiologia interventistica. Lo scopo dell'embolizzazione è quello di sopprimere, definitivamente o temporaneamente, l'apporto vascolare di una lesione, una malformazione o una neoformazione tumorale. L'embolizzazione rientra nella radiologia interventistica vascolare (detta anche "chirurgia endovascolare"), così come l'angioplastica, la fibrinolisi ed il posizionamento di stent.

L'embolizzazione può essere applicata a molte parti del corpo, per controllare o prevenire sanguinamenti in atto anormali. Lo scopo di questa metodica consiste nel sopprimere selettivamente l'apporto ematico, provocando l'occlusione dei vasi afferenti ad una lesione o ad una neoformazione. L'embolizzazione ha un significato adiuvante quando viene realizzata allo scopo di agevolare il trattamento chirurgico di lesioni benigne e maligne (localmente aggressive). Quest'approccio permette una riduzione dimensionale della lesione, occludendo i vasi che le stanno fornendo sangue, facilitandone l'asportazione, oltre ad essere utile per il controllo di eventuali emorragie e completare i risultati della chirurgia.

L'embolizzazione può essere utile per controllare l'aggressività di una lesione (specialmente quando il tumore è difficile o impossibile da rimuovere) e la sintomatologia ad essa correlata. L'indicazione all'embolizzazione viene posta dopo una corretta diagnosi della lesione che consentirà di definirne la morfologia, le dimensioni ed i rapporti con le strutture limitrofe.

Procedura di Embolizzazione

Il paziente si recherà in sala radiologica con un accesso venoso periferico. Nella maggior parte dei casi, la procedura viene eseguita in anestesia locale. Talvolta, è praticata l'anestesia epidurale. L'intervento di embolizzazione si svolge in condizioni di sterilità. L'embolizzazione con cateterismo prevede la puntura dell'arteria femorale (vie di accesso alternative sono quella omerale o ascellare). Il catetere viene spinto attraverso i vasi fino alla zona patologica da trattare e, attraverso l'inoculazione di un mezzo di contrasto, viene valutato esattamente il tipo ed il grado di vascolarizzazione della lesione (angiografia).

Al termine della procedura, il medico eseguirà un'angiografia di controllo per valutare la distribuzione territoriale e la qualità della occlusione vascolare. La procedura può essere ripetuta anche più volte a distanza di tempo. A parte gli ematomi (raccolte circoscritte di sangue) che rappresentano un evento spesso correlato alla puntura dell'arteria o della vena d'accesso, le complicanze sono essenzialmente rappresentate dall'embolizzazione accidentale di territori non lesionali. Quest'evento può verificarsi per la dislocazione in altri vasi degli agenti embolizzanti. In determinati distretti vascolari adiacenti o a distanza, come il rachide, questa situazione può risultare invalidante, causando danni ischemici, ulcerazioni cutanee o lesioni nervose.

L'inoculazione del mezzo di contrasto nel corso della procedura può provocare alcune reazioni avverse lievi (nausea, vomito e prurito) o moderate (orticaria diffusa, edema facciale e broncospasmo) e sono, in genere, risolte con semplici provvedimenti terapeutici. Durante il decorso post embolizzazione è normale si manifesti un indolenzimento della zona trattata, che tende a diminuire progressivamente nel giro di due-tre settimane circa. Raramente, il dolore può durare più a lungo.

L'embolizzazione riduce il rischio operatorio e la percentuale di successo è molto alta, soprattutto per quanto riguarda il controllo delle emorragie in situazioni di emergenza.

Rischi dell'Angiografia

L’angiografia non può essere eseguita sempre, su tutti i pazienti. Le controindicazioni includono:

Gravidanza: questo vale per l’angiografia che prevede l’impiego delle radiazioni ionizzanti (raggi X e angio-TC).
Danno renale dovuto al mezzo di contrasto.
Danno ai vasi sanguigni attraversati dalla strumentazione.

I rischi possono essere legati all'inserimento del catetere, che raramente può provocare sanguinamenti, infezioni o lesioni dei vasi sanguigni; oppure al mezzo di contrasto, che può danneggiare i reni o scatenare una reazione allergica più o meno grave. Per questo è importante segnalare al personale prima dell'esame la presenza di patologie renali e di allergie, soprattutto quelle già emerse, ai componenti del mezzo di contrasto.

L'angiografia, tranne nel caso in cui venga utilizzata la RM, espone a radiazioni ionizzanti (raggi X), ma a dosi basse, e l’esposizione è sempre ampiamente giustificata dalle indicazioni per cui l'esame viene richiesto.