Scopri i Valori Normali della Bilirubina nel Neonato e Come Riconoscere l'Ittero Neonatale Subito!

L’ittero è una colorazione gialla della pelle, delle sclere (la parte bianca degli occhi) e delle gengive, ed è causata dal deposito di una sostanza chiamata bilirubina. L'ittero è un segno di comune riscontro sia nei neonati prematuri che in quelli nati a termine. La caratteristica più lampante dell'ittero è la comparsa di evidenti sfumature cutanee giallognole, sostenute dall'aumento dei livelli di bilirubina nell'organismo. La colorazione giallastra si manifesta dapprima al volto e alle sclere (la parte bianca dell'occhio), per poi estendersi al tronco e agli arti superiori e inferiori. L'ittero si rende evidente quando la quantità di bilirubina supera i 3 mg per decilitro.

Il fatto che un neonato abbia l’ittero, cioè sia “giallo”, è però considerato normale solo in base a certe caratteristiche: l’ittero nei neonati deve comparire dopo la prima giornata di vita, deve raggiungere la massima intensità fra il terzo e il quinto giorno e deve scomparire dopo due settimane al massimo, senza nessun trattamento. 50% dei neonati sani a termine di gravidanza. L'ittero fisiologico appare all'incirca verso il secondo giorno di vita, raggiunge l'apice durante il terzo o quarto giorno e poi inizia a regredire fino ad annullarsi nel giro di una o due settimane. In effetti, la bilirubina frazionata è una misurazione più dettagliata dei diversi tipi di bilirubina presenti nel sangue, che può essere utile nel diagnosticare specifiche condizioni mediche e nel determinare la causa dell’ittero.

I valori di bilirubina del neonato devono crescere lentamente ogni giorno e non superare determinati livelli di guardia stabiliti da apposite tabelle (circa 12 mg per decilitro nei nati a termine e 15 mg nei neonati pretermine), al di là dei quali questa sostanza potrebbe entrare nelle cellule del cervello e causare un danno al sistema nervoso centrale. Per quanto detto nella parte introduttiva, l'itterizia neonatale fisiologica è caratterizzata da iperbilirubinemia indiretta, mentre sono considerati anomali gli episodi itterici accompagnati ad elevati livelli di bilirubina coniugata. Ove richiesto, i livelli di bilirubina possono essere abbassati irradiando il bambino con speciali sorgenti luminose (fototerapia); in alternativa o in associazione a questo intervento, l'iniezione endovenosa di albumina può evitare il deposito del pigmento nei tessuti, mentre attende di essere adeguatamente smaltito dal fegato. Non esiste un accordo generale sui criteri per iniziare la fototerapia.

Cos'è la Bilirubina?

La bilirubina è una sostanza di colore giallo-arancione presente nel sangue. La bilirubina è un pigmento giallo-arancione derivato dalla degradazione splenica dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi, resa poi solubile dal fegato per essere eliminata con la bile e le urine. Quando i globuli rossi vecchi vengono distrutti, l’emoglobina, ovvero la proteina che trasporta l’ossigeno, viene convertita in bilirubina. Si forma dopo la degradazione dei globuli rossi ormai invecchiati che vengono distrutti dalla milza.

La bilirubina è comunemente misurata in tre forme:

Bilirubina totale: è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
Bilirubina diretta (o coniugata): è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
Bilirubina indiretta (o non coniugata): è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.

La bilirubinemia è la quantità di bilirubina presente nel sangue. È dosabile attraverso un prelievo ematico e il valore normale è tra 0,3 e 1 mg/dL (milligrammi per decilitro). Alti livelli di bilirubina prendono il nome di iperbilirubinemia. Bassi livelli di bilirubina non vengono invece ritenuti patologici. Il primo segnale di un rialzo dei valori della bilirubina è l’ittero. Un rialzo della bilirubina è spesso visibile anche nelle urine, che assumono un colore marrone scuro.

Cause dell'Ittero Neonatale "Patologico"

Ma quali sono le cause dell’ittero neonatale “patologico”? Quando il neonato rimane giallo oltre le due settimane di vita (tre settimane nel caso di un prematuro), si parla di ittero “protratto”. a termine es oltre due settimane nel pretermine. Se l'incremento è a carico della forma indiretta, le cause possono essere diverse.

Appena dopo la nascita, l’allattamento svolge un ruolo positivo: se il neonato viene attaccato al seno subito dopo la nascita e le poppate sono frequenti, la bilirubina in eccesso viene eliminata più rapidamente nelle feci. Non ci sono particolari e ulteriori sintomi per l’ittero da latte materno rispetto a quelli già descritti. Un'altra forma di ittero è quella correlata all'allattamento al seno. In particolare, se l'ittero è "da latte materno", non va assolutamente interrotto l'allattamento al seno. Diverso è il cosiddetto "ittero associato all'allattamento al seno" nei casi in cui, nei primi giorni di vita, il bambino allattato al seno non si alimenti bene e cali di peso. A volte ha una lunga durata, fino alle 12 settimane di età.

Un’altra causa, ben più grave, di ittero protratto è una malattia chiamata “atresia delle vie biliari”: è molto rara (un caso ogni 15.000 nati) e all’inizio non facile da diagnosticare, ma la prognosi è tanto più grave quanto più tardi ci si accorge del problema. Perché l’intervento chirurgico possa avere successo, infatti, deve essere effettuato entro i primi due mesi di vita. In questo ittero, causato dall'aumento di un tipo particolare di bilirubina, detta “diretta”, il bambino è giallo, la milza e il fegato sono ingranditi, le feci sono bianche o grigie e la pipì, anziché essere chiara e trasparente, appare scura, quasi arancione.

Dato che inizialmente non tutti i sintomi sono evidenti, una maniera per accorgersi in tempo del problema è osservare le feci del neonato: il pediatra utilizza delle tavole cosiddette “colorimetriche” che permettono ai genitori di confrontare il colore delle feci del proprio piccolo con quelli riportati sulla scheda. I colori “normali” vanno dal giallo oro nei bambini allattati al giallo canarino/verdognolo in quelli che assumono una formula artificiale; sono comunque normali tutte le sfumature di giallo e di verde.

Un aumento della bilirubina può essere causato da diverse problematiche e patologie:

Calcoli biliari: i calcoli biliari si formano quando alcune sostanze, come il colesterolo o la bilirubina, si calcificano e si accumulano nella cistifellea, organo deputato alla produzione di bile. I calcoli bloccano il passaggio di bile nell’intestino e di conseguenza la bilirubina non viene escreta e i valori ematici aumentano.
Disfunzione epatica: qualsiasi condizione che influenza la funzionalità epatica può comportare un accumulo di bilirubina. L’ittero è la colorazione giallastra della cute o delle sclere, secondaria ad un aumento anomalo e significativo di bilirubina. È secondario ad una produzione eccessiva di bilirubina, dovuta ad una distruzione eccessiva di globuli rossi, come nel caso di emolisi. In questa condizione vi è un’ostruzione a livello epatico che impedisce alla bilirubina di lasciare il fegato. È secondario ad un malfunzionamento del fegato e ad un aumento della bilirubina indiretta.
malfunzionamento del fegato, che può causare un accumulo di bilirubina nel sangue.
ostruzioni nelle vie biliari che impediscono il flusso normale della bile dal fegato all’intestino tenue.
artificiale.
epatica del pigmento, caratterizzate da iperbilirubinemia diretta.
incompatibilità materno-fetale ed è dovuta al passaggio, attraverso la placenta durante la gravidanza o durante il travaglio, di anticorpi materni contro antigeni presenti sui globuli rossi fetali; la forma più grave si verifica in genere a partire dalla seconda gravidanza nei neonati Rh positivi con madri Rh negative non adeguatamente trattate.
Un'altra comune causa di itterizia è legata alle anemie neonatali, caratterizzate da una ridotta sopravvivenza delle emazie e da un aumentato catabolismo delle forme anomale. Anche infezioni od intossicazioni di vario tipo e l'assunzione di determinati farmaci o sostanze tossiche si accompagnano tipicamente ad ittero da aumentata emolisi.
di ittero neonatale.
Altre cause meno frequenti sono rappresentate dal riassorbimento di emorragie (ad es. in caso di cefaloematoma), da alcune anomalie congenite del globulo rosso, da infezioni, da deficit di alcuni enzimi (ad es.

Sintomi della Bilirubina Alta

I sintomi della bilirubina alta possono variare a seconda della causa sottostante e della gravità del problema. La caratteristica più lampante dell'ittero è la comparsa di evidenti sfumature cutanee giallognole, sostenute dall'aumento dei livelli di bilirubina nell'organismo. Questi sono solo alcuni dei sintomi che possono essere associati a livelli elevati di bilirubina nel sangue.

ATTENZIONE: Le informazioni qui riportate hanno carattere divulgativo e orientativo, non sostituiscono la consulenza medica.

Trattamenti per l'Iperbilirubinemia

Ove richiesto, i livelli di bilirubina possono essere abbassati irradiando il bambino con speciali sorgenti luminose (fototerapia); in alternativa o in associazione a questo intervento, l'iniezione endovenosa di albumina può evitare il deposito del pigmento nei tessuti, mentre attende di essere adeguatamente smaltito dal fegato. Il rischio di danno al sistema nervoso centrale da bilirubina deve essere contrapposto al rischio inerente il trattamento per ciascun bambino.

Fototerapia

L'ittero clinico e l'iperbilirubinemia indiretta sono ridotte dall'esposizione ad una luce ad alta intensità dello spettro visibile. Comunque, la luce bianca ad ampio spettro, blu, blu a spettro speciale ristretto (super) e verde sono risultate efficaci nel ridurre i livelli di bilirubina. L'impiego della fototerapia con lampade a luce fluorescente ha ridotto la necessità dell'exsanguinotrasfusione nei neonati di basso peso alla nascita senza malattia emolitica e nei neonati LBW (basso peso alla nascita) con emolisi così come ha ridotto le ripetute exsanguinotrasfusioni nei neonati con malattia emolitica. Tuttavia, nel caso vi sia indicazione all'exsanguinotrasfusione non si deve impiegare in sostituzione la fototerapia. Il bambino va esposto alla fototerapia fin quando la bilirubina si riduca a valori non pericolosi.

La fototerapia è indicata solo dopo che sia stata accertata la presenza di una iperbilirubinemia patologica. Dovrebbero essere trattate contemporaneamente le cause alla base dell'ittero. Nei neonati prematuri senza un'emolisi significativa, la bilirubina generalmente scende di 1-3 mg/dl dopo 12-24 ore di esposizione e i livelli massimi raggiunti possono essere diminuiti di 3-6 mg/dl. Il risultato terapeutico dipende dall'energia luminosa emessa nel range di lunghezza d'onda efficace, dalla distanza tra la luce e il neonato e dalla quantità di cute esposta, cosi come dalla velocità di emolisi e dal metabolismo ed escrezione in vivo della bilirubina.

La fototerapia si applica con continuità e il neonato viene frequentemente girato per rendere massima la superficie di cute esposta; dovrebbe essere interrotta nel momento in cui la concentrazione della bilirubina indiretta si riduce a livelli considerati sicuri in rapporto all'età e alla condizione del bambino. I livelli sierici di bilirubina e l'ematocrito dovrebbero essere monitorati ogni 4-8 ore nei neonati con malattia emolitica o in quelli in cui i valori di bilirubina sono vicini al range di valori considerati tossici per quel particolare bambino. Gli altri, in particolare i neonati più vecchi, possono essere controllati ad intervalli di 12-24 ore.

Il monitoraggio dovrebbe essere continuato per almeno 24 ore dopo la sospensione della fototerapia nei pazienti con anemia emolitica perché a volte si possono verificare risalite inattese dei livelli di bilirubinemia che richiedono un ulteriore trattamento. Il colore della cute non va preso come parametro per valutare l'efficacia della fototerapia; la cute dei neonati esposti alla luce può sembrare quasi senza ittero pur in presenza di una marcata bilirubinemia.

Le complicazioni legate alla fototerapia includono feci liquide, eruzione cutanee, surriscaldamento e disidratazione (aumentata perdita insensibile di acqua, diarrea), raffreddamento da esposizione del bambino e "sindrome del neonato di bronzo". Praticamente tutti i neonati osservati con tale sindrome avevano avuto un'iperbilrubinemia di tipo misto con una significativa elevazione della quota della bilirubina diretta e spesso con altri segni di malattia ostruttiva del fegato.

Exsanguinotrasfusione

Solo se la fototerapia non si rivela efficace, in casi particolari e selezionati, è necessario ricorrere alla c.d. exsanguinotrasfusione. Se identificate, si dovrebbero trattare le cause primarie sottostanti di ittero, per esempio con terapia antibiotica nel caso di setticemia.

L'exsanguinotrasfusione è stata la prima terapia efficace per il grave ittero neonatale. Tale metodica elimina rapidamente la bilirubina dalla circolazione; vengono rimossi anche gli anticorpi circolanti diretti contro i globuli rossi. L'exsanguinotrasfusione è particolarmente vantaggiosa per i neonati che hanno un'emolisi in corso per qualsiasi causa. Vengono posizionati uno o due cateteri centrali, e piccole quantità di sangue sono rimosse dal neonato e rimpiazzate da quantità analoghe di eritrociti (da un donatore) e plasma.

Questa procedura viene ripetuta finchè il volume ematico non sia stato sostituito due volte. Durante tale intervento dovrebbero essere monitorati con regolarità gli elettroliti sierici e la bilirubina. In certi casi, è necessario ripetere la procedura per abbassare sufficientemente la bilirubina sierica.

Sono state riportate diverse complicanze dell'exsanguinotrasfusione, quali trombocitopenia, trombosi della vena porta, enterocolite necrotizzante, sbilancio elettrolitico, malattia del rigetto contro l'ospite, ed infezioni. In un recente studio retrospettivo lungo 15 anni, il 2 percento di 106 neonati con diverse malattie è morto dopo l'exsanguinotrasfusione, ed il 12 percento ha avuto complicanze gravi.