Scopri i Valori Soglia dell'Emoglobina Essenziali per una Trasfusione di Sangue Sicura!

L'emoglobina (Hb) è una proteina solubile all'interno dei globuli rossi, responsabile del trasporto di ossigeno ai tessuti corporei.

Linee Guida AABB e Soglie di Emoglobina

Precedenti linee guida hanno fornito raccomandazioni generali sulla soglia dell’emoglobina (Hb) per iniziare una trasfusione (non indicata quando l’Hb è > di 10 g/dL e indicata quando è tra 6 e 7 g/dL). Le recenti linee guida dell’AABB (American Association of Blood Banks) del 2012 sono un aggiornamento basato su una revisione sistematica della letteratura e forniscono indicazioni sulla soglia di Hb per trasfondere pazienti emodinamicamente stabili.

Tali linee guida non devono essere vincolanti e la decisione finale spetta al giudizio clinico. Dello stesso parere è la recente Cochrane del 2012 alla quale si rimanda la lettura completa dell’articolo.

Raccomandazioni Basate sui Livelli di Emoglobina

Livello di Hb consigliato: <= 7 g/dL in pazienti stabili emodinamicamente.
Pazienti sottoposti a intervento chirurgico: Considerare la trasfusione per livelli <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.
Pazienti con malattia cardiovascolare: Livello di Hb consigliato <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.
Pazienti con malattia coronarica acuta: La AABB non raccomanda pro o contro un regime libero o restrittivo in quanto mancano studi adeguati.

La decisione di trasfondere un paziente va presa sia in base ai sintomi sia in base ai valori di Hb.

Aggiornamento delle Linee Guida Statunitensi (JAMA, 2016)

Il JAMA ha pubblicato un aggiornamento delle linee guida statunitensi sulla soglia dell’emoglobina (Hb) nelle trasfusioni di concentrati eritrocitari (RBC). Le linee guida a cura della AABB (precedentemente, American Association of Blood Banks) si basano sui risultati di 31 studi randomizzati controllati condotti in diversi setting clinici, e che hanno coinvolto più di 12500 pazienti, randomizzati a ricevere una trasfusione con una concentrazione di Hb inferiore a un valore compreso tra 7 g/dL e 8 g/dL (strategia restrittiva), oppure inferiore a un valore compreso tra 9 g/dL e 10 g/dL (strategia liberale).

Raccomandazioni Specifiche

Si raccomanda una strategia restrittiva, in cui la trasfusione non è indicata finché il livello di Hb non arriva a 7 g/dL in soggetti ospedalizzati adulti stabili emodinamicamente, incluse persone con malattie acute (anziché una soglia di 10 g/dL).
Una trasfusione con livelli di Hb di 8 g/dL è raccomandata per soggetti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici ortopedici, cardiaci e in quelli con preesistenti malattie cardiovascolari.

Tali raccomandazioni vanno applicate a tutti, a eccezione delle condizioni di seguito segnalate, per le quali non ci sono evidenze sufficienti: sindrome coronarica acuta, trombocitopenia severa (soggetti trattati per patologie ematologiche o oncologiche a rischio di emorragia) e anemia cronica dipendente da trasfusioni.

Non è necessario limitare le trasfusioni solo a quelle di concentrati eritrocitari freschi (durata di conservazione inferiore a 10 giorni): via libera, quindi, anche a concentrati eritrocitari più datati.

Fattori da Considerare nella Decisione Trasfusionale

Le variabili da tenere in considerazione per prendere decisioni relativamente alle trasfusioni di concentrati eritrocitari sono: la velocità di declino dei livelli di emoglobina, lo status del volume intravascolare, fiato corto, la tolleranza allo sforzo (exercise tolerance), vertigini, dolore toracico che potrebbe essere di origine cardiaca, ipotensione o tachicardia non rispondenti alla somministrazione di fluidi e le preferenze del paziente.

Anche gli autori dell’editoriale che commenta le linee guida, Mark Yazer e Darrell Triulzi (University of Pittsburgh), sottolineano che la decisione se fare o no una trasfusione non si dovrebbe basare solo sul livello di emoglobina: vanno presi in considerazione “fattori clinici, disponibilità di alternative terapeutiche, e preferenze del paziente”.

Tali linee guida, sempre secondo Yazer e Triulzi, rappresentano comunque un’espressione della medicina “al suo meglio, in quanto sono basate su prove di efficacia, provengono dall’analisi di RCT, riflettono prospettive cliniche importanti, e sono perentorie per condizioni in cui ci sono dati sostanziali, ma flessibili in condizioni dove i dati sono meno certi”.

Tipi di Trasfusione

La trasfusione ha degli scopi principali:

correggere un deficit di un componente del sangue o di una frazione proteica;
sostituire completamente il plasma (scambio plasmatico o plasma exchange) o cellule anomale (citoaferesi) o il sangue (exsanguinotrasfusione);
correggere uno squilibrio volemico, ossia compensare una perdita importante di sangue, di solito in seguito a emorragie.

Diversi Tipi di Trasfusione

Trasfusioni di emazie (o eritrociti) concentrate: Indicate nella correzione dell’anemia di qualsiasi natura, per elevare il tasso di emoglobina e per apportare ossigeno ai tessuti.
Trasfusione di piastrine: Usate in maniera terapeutica se il paziente presenta emorragie cutanee o mucose ed è affetto da piastrinopenia o piastrinopatia.
Trasfusione di plasma: Indicata nelle sindromi emorragiche con deficit di fattori multipli, come nelle gravi epatopatie o nelle coagulopatie da consumo, come o in alcuni tipi di leucemie acute.
Trasfusione di sangue in toto: Si usa raramente solo nel caso in cui bisogna correggere rapidamente uno squilibrio volemico (perdita di sangue, ecc.) come se si ha uno shock emorragico.
Trasfusione di globuli bianchi: Si usa oggi assai raramente.

Il Rischio Trasfusionale

La trasfusione di sangue o di un suo componente può costituire un rischio per il ricevente, sebbene oggi essi siano estremamente ridotti grazie alle moderne tecniche di preparazione degli emocomponenti e della selezione del donatore.

Si distinguono rischi immediati e rischi tardivi.

Fra i rischi immediati si ricordano le reazioni immunologiche con brivido e febbre, le reazioni orticarioidi e allergiche.
Tra le reazioni non immunologiche gravi si ricorda la possibilità di contaminazione batterica (molto rara) e conseguente infezione potenzialmente severa.
Tra gli effetti ritardati vi sono ugualmente fenomeni immunologici, soprattutto il rischio di immunizzazione verso alcuni componenti del sangue del donatore, con conseguente ridotto rendimento delle successive trasfusioni.

Con le attuali metodiche di screening su donatori e prodotti da trasfondere, il rischio è oggi infinitesimale.