Le recenti linee guida dell’AABB (American Association of Blood Banks) del 2012 sono un aggiornamento basato su una revisione sistematica della letteratura e forniscono indicazioni sulla soglia di Hb per trasfondere pazienti emodinamicamente stabili. [4] Queste linee guida non devono essere vincolanti e la decisione finale spetta al giudizio clinico.
Dello stesso parere è la recente Cochrane del 2012 alla quale si rimanda la lettura completa dell’articolo [5].
Soglie di Emoglobina Raccomandate
Pazienti stabili emodinamicamente
Livello di Hb consigliato di <= 7 g/dL.
Pazienti sottoposti a intervento chirurgico
In pazienti sottoposti a intervento chirurgico la trasfusione va considerata per livelli <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.
La mortalità a 30 giorni era minore negli studi con regimi restrittivi rispetto ai regimi liberi ma la differenza non era statisticamente significativa.
Qualità dell'evidenza: alta; Forza della raccomandazione: forte
Pazienti ospedalizzati con malattia cardiovascolare
Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente e con malattia cardiovascolare, livello di Hb consigliato <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.
Qualità dell'evidenza: moderata; Forza della raccomandazione: debole
Pazienti ospedalizzati con malattia coronarica acuta
Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente, con malattia coronarica acuta la AABB non raccomanda pro o contro un regime libero o restrittivo in quanto mancano studi adeguati.
Qualità dell'evidenza: molto bassa; Forza della raccomandazione: incerta.
Valutazione basata sui sintomi e valori di Hb
Nei pazienti ospedalizzati, emodinamicamente stabili, la trasfusione va fatta in base ai sintomi o ai valori di Hb?
La decisione di trasfondere un pazienta va presa sia in base ai sintomi sia in base ai valori di Hb.
Qualità dell'evidenza: bassa; Forza della raccomandazione: debole.
Aggiornamenti delle Linee Guida AABB
Il JAMA pubblica un aggiornamento delle linee guida statunitensi sulla soglia dell’emoglobina (Hb) nelle trasfusioni di concentrati eritrocitari (RBC).
Le linee guida a cura della AABB (precedentemente, American Association of Blood Banks) si basano sui risultati di 31 studi randomizzati controllati condotti in diversi setting clinici, e che hanno coinvolto più di 12500 pazienti, randomizzati a ricevere una trasfusione con una concentrazione di Hba inferiore a un valore compreso tra 7 g/dL e 8 g/dL (strategia restrittiva), oppure inferiore a un valore compreso tra 9 g/dL e 10 g/dL (strategia liberale).
Raccomandazioni Basate sui Dati
- Si raccomanda una strategia restrittiva, in cui la trasfusione non è indicata finché il livello di Hb non arriva a 7 g/dL in soggetti ospedalizzati adulti stabili emodinamicamente, incluse persone con malattie acute (anziché una soglia di 10 g/dL).
- Una trasfusione con livelli di Hb di 8 g/dL è raccomandata per soggetti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici ortopedici, cardiaci e in quelli con preesistenti malattie cardiovascolari.
Eccezioni alle Raccomandazioni
Tali raccomandazioni vanno applicate a tutti, a eccezione delle condizioni di seguito segnalate, per le quali non ci sono evidenze sufficienti: sindrome coronarica acuta, trombocitopenia severa (soggetti trattati per patologie ematologiche o oncologiche a rischio di emorragia) e anemia cronica dipendente da trasfusioni.
Non è necessario limitare le trasfusioni solo a quelle di concentrati eritrocitari freschi (durata di conservazione inferiore a 10 giorni): via libera, quindi, anche a concentrati eritrocitari più datati.
Variabili da Considerare
Le variabili da tenere in considerazione per prendere decisioni relativamente alle trasfusioni di concentrati eritrocitari sono: la velocità di declino dei livelli di emoglobina, lo status del volume intravascolare, fiato corto, la tolleranza allo sforzo (exercise tolerance), vertigini, dolore toracico che potrebbe essere di origine cardiaca, ipotensione o tachicardia non rispondenti alla somministrazione di fluidi e le preferenze del paziente.
Anche gli autori dell’editoriale che commenta le linee guida, Mark Yazer e Darrell Triulzi (University of Pittsburgh), sottolineano che la decisione se fare o no una trasfusione non si dovrebbe basare solo sul livello di emoglobina: vanno presi in considerazione “fattori clinici, disponibilità di alternative terapeutiche, e preferenze del paziente”.
Tali linee guida, sempre secondo Yazer e Triulzi, rappresentano comunque un’espressione della medicina “al suo meglio, in quanto sono basate su prove di efficacia, provengono dall’analisi di RCT, riflettono prospettive cliniche importanti, e sono perentorie per condizioni in cui ci sono dati sostanziali, ma flessibili in condizioni dove i dati sono meno certi”.
Trasfusione di Globuli Rossi in Terapia Intensiva
La trasfusione routinaria di globuli rossi concentrati in pazienti critici ricoverati in Terapia Intensiva sulla base di valori arbitrari di emoglobina superiori a 7 g/dl non è consigliata.
Diversi studi hanno dimostrato che utilizzare una bassa soglia trasfusionale (7 g/dl invece che 9 g/dl) è associata ad una sopravvivenza uguale o aumentata e riduce sia i costi che gli eventi avversi correlati alla emotrasfusione.
Alcune categorie di pazienti (grandi anziani o pazienti con sindrome coronarica acuta) potrebbero tuttavia beneficiare di una soglia trasfusionale più liberale, anche se le evidenze non sono dirimenti.
In tutti i casi è consigliato valutare la necessità clinica del singolo paziente (sanguinamento in atto o recente, stabilità/instabilità emodinamica) piuttosto che valori arbitrari di emoglobina per decidere di procedere con l’emotrasfusione.
Tabella Riassuntiva delle Soglie di Emoglobina Raccomandate
| Pazienti | Soglia di Emoglobina (g/dL) | Considerazioni aggiuntive |
|---|---|---|
| Stabili Emodinamicamente | ≤ 7 | Valutare i sintomi |
| Sottoposti a Intervento Chirurgico | ≤ 8 | Considerare dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia, scompenso cardiaco |
| Ospedalizzati con Malattia Cardiovascolare | ≤ 8 | Considerare dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia, scompenso cardiaco |
| In Terapia Intensiva | ≤ 7 | Valutare sanguinamento, stabilità emodinamica |
Disclaimer: Tutte le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del professionista.
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