Transaminasi Alte nel Cane: Scopri Sintomi, Cause Nascoste e Rimedi Efficaci

Il fegato è un organo particolarmente complesso con straordinarie funzioni. Fondamentale per il metabolismo dei nutrienti e non solo, può andare incontro a degenerazione per differenti motivi. In questo articolo parliamo di malattia epatica per comprenderne cause, sintomi e terapia. Il fegato è un organo molto importante e svolge un ruolo centrale nel metabolismo del cane. Purtroppo, né i cani giovani né quelli anziani sono immuni dalle malattie del fegato. Ma quali sono queste malattie e cosa possiamo fare per combatterle?

Cos’è il Fegato?

Il fegato è una ghiandola che ha una duplice funzione:

come ghiandola esocrina: secerne la bile direttamente nell’intestino mediante un sistema di dotti
come ghiandola endocrina: per la sintesi di diverse sostanze che immette direttamente in circolo.

Le funzioni principali sono:

Metabolismo dei carboidrati - gluconeogenesi, glicogenolisi, deposito
Metabolismo lipidico - sintesi, metabolismo, deposito
Metabolismo proteico - sintesi
Metabolismo vitaminico - attivazione, sintesi, deposito
Funzioni immunitarie - fagocitosi, eliminazione tossine, IgA
Metabolismo endocrino - degradazione e coniugazione ormoni polipeptidici e steroidei
Funzioni di deposito - vitamine, trigliceridi, glicogeno, Cu, Fe, Zn
Funzioni ematologiche - ematopoiesi extramidollare, fattori coagulazione, deposito, fattori ematopoietici
Funzioni digestive - bile
Funzione detossificante - bilirubina, ammoniaca, farmaci, Cu

In pratica il fegato:

regola la concentrazione di glucosio, proteine e trigliceridi nel plasma
trasforma le sostanze tossiche esogene come farmaci
trasforma i precursori endogeni in ormoni steroidei
produce cellule del sangue attraverso la funzione ematopoietica extramidollare
gioca un ruolo importante nei processi di coagulazione come responsabile della formazione di alcuni fattori della coagulazione
ha capacità di stoccare molecole come il glicogeno, metalli e vitamine e metterle a disposizione dell’organismo a seconda delle necessità.

Le sue funzioni metaboliche sono regolate da diversi ormoni quali: insulina glucagone glucocorticoidi ormoni tiroidei ormone della crescita catecolamine Data la grande quantità di processi metabolici in cui interviene, un processo patologico a suo carico provoca gravi compromissioni.

Struttura Microscopica del Fegato

La struttura del fegato è costituita da unità funzionali chiamati lobuli epatici. Questi sono composti da cellule epiteliali (epatociti) e altri tipi cellulari, disposti in foglietti (lamine) interconnessi a costituire un reticolo tridimensionale. Le lamine sono disposte radialmente rispetto a ramificazioni terminali delle vene epatiche (vene centro-lobulari) che terminano proprio al centro del lobulo, di forma prismatica di cui il tessuto epatico è principalmente costituito. Le lamine cellulari poi, sono esposte al circolo sanguigno su entrambi i loro lati, attraverso dei canali vascolari chiamati sinusoidi epatici, anch’essi con decorso radiale che entrano ed escono dalle lamine attraverso fenestrazioni che consentono al sistema di comunicare tra i diversi lobuli, creando una forte interconnessione in tutto il parenchima (tessuto) epatico.

Macroscopicamente abbiamo quindi due strutture principali fortemente interconnesse tra di loro:

lobuli epatici - il tessuto parenchimatoso
acini epatici - l’unità vascolare del fegato.

Epatite nel Cane

Le epatopatie (malattie del fegato) spesso sono di difficile interpretazione e complicate da riconoscere. Il fegato è un organo che ha una grande capacità di compensazione delle sue funzioni. Questa adattabilità porta a non mostrare sintomi se non quando la sua attività non è già altamente compromessa (un po’ come accade in caso di insufficienza renale cronica). Anche la sua manifestazione clinica non è sempre univoca, rappresentando dunque una vera sfida per il clinico che si trova a doverla diagnosticare.

Le patologie epatiche possono essere di tipo:

infiammatorio
metabolico
degenerativo
neoplastico
vascolare
traumatico
per anomalie congenite
idiopatico

Le forme più frequenti sono quelle associate a tossicosi e cause dismetaboliche che si presentano di solito in forma acuta, mentre le forme croniche sono soprattutto legate a patologie degenerative e/o infiammatorie.

Cause di Malattia Epatica Acuta

Molte sono le condizioni che possono portare a malattia acuta. Tra le più frequenti possiamo ricordare le cause tossiche:

intossicazione da farmaci - diversi antibiotici, antinfiammatori, antimicotici, anestetici ecc.
metalli pesanti - Ferro, Rame, Zinco, Piombo
insetticidi
erbicidi
piante - alcaloidi pirrolizidinici, Lantana Camara, Tribolus Terrestris
funghi - Amanita Falloides
micotossine - aflatossine, ocratossine ecc.

Tra le forme infettive troviamo:

Herpesvirus
Epatite infettiva da CAV-1
Clostridiosi ecc.

Esistono poi malattie sistemiche che possono estendersi al fegato, quali:

pancreatiti
peritoniti
IBD

ma anche malattie endocrine, infettive e infestive

ipertiroidismo
ipercorticosurrenalismo
diabete
ipotiroidismo
leishmaniosi
leptospirosi
toxoplasmosi e altre.

Epatiti Croniche

Le epatiti croniche sono un gruppo di malattie epatiche caratterizzate dalla persistenza delle condizioni scatenanti da almeno 6 mesi. Queste provocano danni a livello del parenchima epatico sottoforma di cirrosi e fibrosi epatica. Le cellule del fegato si modificano sia in qualità che in quantità perdendo la loro funzione. La fibrosi epatica è caratterizzata dall’aumento di tessuto collagene e acido ialuronico all’interno del fegato che provoca una alterazione delle funzioni metaboliche e di sintesi degli epatociti. La modificazione tessutale che avviene è, comunque, ancora reversibile, mentre una sua ulteriore evoluzione esita in cirrosi. La cirrosi rappresenta lo stadio finale irreversibile del danno epatico cronico.

La morte dell’epatocita (per le diverse cause possibili) è ciò che dà l’avvio al processo di fibrogenesi che danneggia ulteriormente gli epatociti adiacenti normali, il flusso ematico intraepatico e quello biliare. La cirrosi raggiunge dunque un punto oltre il quale diventa autoperpetuante.

Cause di Epatiti Croniche nel Cane

Moltissime possono essere le cause che possono portare a epatite cronica, compresa una predisposizione familiare, per cui è stata riconosciuta una maggior possibilità di incontrare la malattia in alcune razze:

Dobermann - in particolare femmina
Labrador retriever
Cocker - in particolare nel maschio
Dalmata
Pastore tedesco
Beagle
Scottish Terrier

Oltre a queste ritroviamo le cause che abbiamo già definito per le forme acute.

In alcuni casi a causa di un difettoso meccanismo di trasporto e/o escrezione del rame, questo metallo pesante si accumula in maniera eccessiva nel fegato dove causa un grave e progressivo danno ossidativo con morte (apoptosi) delle cellule epatiche e una risposta infiammatoria secondaria massiccia.In questo caso è l’accumulo di rame a scatenare il processo infiammatorio (accumulo di rame primario). Nel caso invece di una quantità > 1500 mg/kg si tratterà di un accumulo primario di rame con infiammazione secondaria (epatite cronica rame-associata).In caso di una concentrazione di rame > 700 mg/kg ma < 1500 mg/kg si tratterà di un accumulo di rame secondario alla infiammazione (epatite cronica immunomediata). Diversi studi hanno inoltre riscontrato una maggior rischio di sviluppare la malattia per i cani di sesso femminile soprattutto per le razze Labrador Retriever, Doberman, Dalmata e English Springer Spaniel. La prevalenza dell’epatite cronica primaria del cane è largamente sconosciuta. Diverse cause potenziali in grado di causare questa disfunzione del sistema immunitario sono state considerate dai ricercatori. L’età media dei cani con epatite cronica è intorno ai 7 anni tuttavia la malattia può colpire anche cani più giovani o anziani.

Nell’epatite cronica secondaria invece, il processo patologico scatenante origina al di fuori del fegato (ad esempio nell’intestino, nel pancreas o nel cavo orale) con coinvolgimento solo susseguente del fegato e con comparsa di alterazioni lievi e poco significative.

Approccio Clinico alle Epatopatie

Anamnesi

L’approccio del veterinario nei confronti delle epatopatie deve partire dall’anamnesi prendendo in considerazione:

uso di farmaci
esposizione a sostanze tossiche
malattie infettive
interventi di chirurgia (quindi anestetici)
ambiente di vita dell’animale ecc.

Sintomi e Segni Clinici

I segni che si possono osservare sono di diversa natura:

depressione
ridotto appetito
letargia
perdita di peso
mancata crescita
vomito
diarrea
feci acoliche
ascite
PU/PD
ittero
problemi di coagulazione
dolore addominale (raramente)
encefalopatia

Alla visita si può osservare:

ittero
epatomegalia
condizioni fisiche scadenti
presenza di versamento addominale
segni di malattia sistemica.

In generale non si è in grado di fare una diagnosi certa di malattia epatica senza analisi ematiche approfondite e soprattutto senza biopsia per capire la condizione in cui si trova il tessuto (se in fibrosi o cirrosi).

Diagnosi di Epatopatia nel Cane

Dal punto di vista degli esami ematochimici sono da prendere in considerazione diversi parametri. Enzimi epatici - il loro aumento è considerato indicativo di patologia epatica. Ciononostante è da considerare che potrebbero aumentare anche per altre condizioni totalmente reversibili (come per assunzione di farmaci). Attenzione anche alla valutazione dello stadio della patologia epatica: in caso di cirrosi avanzata o shunt porto-sistemico il tessuto epatico non è sufficiente a produrre enzimi e quindi non si instaura una alterazione dei livelli, nonostante la gravità della condizione. Al contrario, la persistenza di valori alti di enzimi, senza alcuna alterazione, potrebbero essere significativi della presenza di immunocomplessi contro gli enzimi che non consentirebbero il loro smaltimento dal circolo dando quindi, un falso risultato alterato.

I due enzimi che si producono per danno cellulare sono:

ALT - primariamente prodotto dal fegato, ha una emivita corta. Aumenta soprattutto nelle condizioni acute; tuttavia, il suo incremento deve essere molto significativo per destare preoccupazione e, da solo, non ha alcun valore prognostico. Aumenta in modo significativo anche per assunzione di farmaci (es: glucocorticoidi) e per altre patologie come il diabete mellito o gastroenteriti. L’Alanina aminotransferasi (ALT) è un enzima che si trova principalmente nelle cellule del fegato e viene rilasciato nel sangue dalle cellule in stato di sofferenza.
AST - prodotto dal fegato, ma anche in quantità importante dai muscoli scheletrici e muscolo cardiaco. Per questo, un suo innalzamento (senza altri sintomi) può essere significativo di danno muscolare, danno che provoca anche un aumento contestuale della CK (creatinchinasi). Aumenta anche in caso di emolisi.

Enzimi da colestasi sono:

ALP - può essere alto in varie condizioni patologiche, mentre in alcune razze (Scottish terrier e Husky siberiano) valori elevati sono considerati normali. Essendo prodotti anche da altri organi il loro innalzamento è considerato indicativo di patologia epatica solo se concomitante con l’aumento dei due precedenti, presenti però anche in caso di colestasi. La Fosfatasi alcalina (ALP) viene invece utilizzata per la valutazione delle vie biliari. Non è un enzima così specifico come la ALT; questo enzima è infatti prodotto anche dalle ossa, dall’intestino e dalla placenta durante la gravidanza.
GGT - è prodotta anche da altri organi oltre che dal fegato, ma la parte circolante nel siero è considerata primariamente epatica. Associato alle vie biliari, aumenta nel plasma in risposta a colestasi. Il suo aumento generalmente è parallelo a quello dell’ALP.

Altri parametri da valutare sono:

colesterolo - ha valore limitato come marker nelle patologie epatiche. La sua diminuzione è indicativa di cirrosi, insufficienza epatica o malassorbimento, mentre il suo aumento è indicativo di patologie che influiscono secondariamente sul fegato.
trigliceridi - alterazioni sovrapponibili a quelli del colesterolo
glucosio - è l’ipoglicemia che si sviluppa in caso di danno epatico fulminante o cronico con oltre il 70% del danno tissutale
albumine - proteine prodotte solo dal fegato, diminuiscono se c’è un danno epatico importante (oltre il 70%) ma non sono indicative esclusivamente di epatite, essendo maggiormente significative in altre patologie proteino-disperdeti come le nefropatie o le enteropatie. Le Albumine sono le proteine più importanti prodotte dal fegato; anche se sono numerosi i fattori in grado di interferire con la quantità presente in circolo, una malattia cronica epatica può essere causa di una progressiva e persistente diminuzione della quantità presente nel sangue.
urea e creatinina - il fegato converte l’ammoniaca in urea. Una sua bassa concentrazione può quindi essere associata a insufficienza epatica severa
bilirubina - è la proteina che colora i tessuti di giallo in caso di ittero. Un suo aumento non è indicativo di patologia epatica, l’ittero, infatti, va distinto in:
- pre-epatico, per anemia emolitica
- epatico, per epatite acuta o cronica
- post-epatico, per pancreatite, neoplasia ecc.

Per avere una diagnosi più accurata è bene effettuare quindi dei test dinamici di funzionalità epatica come:

ammoniemia - per comprendere la capacità del fegato di degradare l’ammoniaca in urea
test di stimolazione degli acidi biliari - sintetizzati solo dal fegato a partire dal colesterolo, vengono concentrati nella cistifellea da dove vengono liberati direttamente nell’intestino per la digestione dei grassi. Dall’intestino passano direttamente in circolo dove vengono misurati. Il prelievo (pre e post prandiale) è indicativo della funzionalità epatica.

Le indagini di laboratorio sono utili per avanzare un sospetto di epatite cronica (soprattutto le forme avanzate) ma non sono utili ad escludere la presenza della malattia perché possono risultare nella norma nonostante la malattia (seppur in forma lieve sia già presente). L’esame di laboratorio più utile per avanzare il sospetto di epatite cronica è il profilo biochimico. Tutte le volte che i valori di questi parametri risultano alterati si dovrà poi procedere ad approfondimenti sia attraverso altri parametri ematici sia attraverso opportune indagini strumentali (ad esempio ecografia). I valori normali di riferimento di questi parametri sono diversi nelle diverse specie e a volte anche fra razze diverse all’interno della stessa specie; è quindi molto importante che vengano interpretati in modo corretto facendo riferimento al singolo paziente.

Si parla quindi di una bassa sensibilità dell’ecografia per la diagnosi di epatite cronica ovvero non si può escludere la malattia sulla base di un esame ecografico nella norma. L’esame ecografico è generalmente molto utile per la valutazione d’insieme del fegato (della sua forma, dimensione e ecostruttura), delle vie biliari e delle strutture vascolari associate al fegato. In casi avanzati di epatite cronica il fegato potrebbe apparire ridotto di dimensioni (microepatica) con architettura gravemente distorta e si potrebbe riscontrare la presenza di liquido libero in addome (ascite) o la proliferazione di piccoli vasi sanguigni (shunt portosistemici acquisiti).

La diagnosi dovrà poi essere suffragata anche dalla diagnostica per immagini, in cui si potranno valutare le dimensioni dell’organo; saranno soprattutto i referti bioptici a dare la certezza diagnostica e a suggerire il protocollo terapeutico più indicato.

Al fine di escludere la presenza di un accumulo eccessivo di rame come causa della epatite cronica sarà necessario eseguire una colorazione speciale sul tessuto epatico (con rodanina) che permetterà di notare la presenza e la distribuzione di rame nel campione bioptico e in ultima analisi la quantificazione del rame (espressa in mg/kg di sostanza secca) sul tessuto.

Prognosi in Caso di Fibrosi o Cirrosi Epatica nel Cane

Alcuni studi hanno cercato di associare una combinazione di parametri a un valore prognostico. In realtà non è sempre semplice generalizzare, proprio per la grande variabilità delle condizioni presenti. Ciò che è certamente possibile affermare è che più è precoce la diagnosi più è favorevole la prognosi e il tempo di sopravvivenza. Inoltre, determinante è comprendere la reale causa (come nel caso di avvelenamenti) per poter approcciare una terapia mirata. Da questo punto di vista la diagnosi con i soli parametri ematici e test di stimolazione non può dare un quadro realmente chiaro. L’esame istopatologico non solo caratterizza la diagnosi (patologia vascolare, degenerativa, infiammatoria e neoplastica), ma fornisce una fotografia del processo dinamico sopra descritto e individua i target su cui poter lavorare con la terapia. Inoltre, le alterazioni di funzionalità e il quadro sintomatologico possono essere estremamente polimorfi. Una grave epatopatia che ha condotto a un’insufficienza funzionale, può esprimersi con l’inadeguatezza di una sola delle molte funzioni epatiche. Non è raro trovare gravi epatopatie in cui l’insufficienza si estrinseca quasi esclusivamente sulla sintesi proteica, oppure sul metabolismo lipidico oppure solo gli acidi biliari risultano alterati.

Terapia delle Epatiti nel Cane

Le terapia delle epatiti risulta quindi particolarmente complessa e necessita, prima di tutto, di un quadro diagnostico sufficientemente chiaro al fine di approntare protocolli multitarget che dovrebbero essere volti a:

controllo del danno del parenchima epatico
controllo del danno biliare
controllo della flogosi (infiammazione)
controllo della fibrosi
controllo delle alterazioni al di fuori del fegato

La terapia dipenderà anche dalla capacità o meno di individuare la reale causa, dovrà cercare di supportare la remissione della patologia e limitare i sintomi provocati dal danno epatico. Di seguito un elenco dei principali farmaci a nostra disposizione che, utilizzati in associazione o singolarmente, possono avere efficacia sui vari aspetti delle epatopatie.

Terapia per il Controllo del Danno Parenchimale

Sibilina
- effetto stabilizzante sulla membrana epatocitaria
- azione antiossidante
- effetto antinfiammatorio
- antifibrotico
S-Adenosil Metionina (SAMe)
- aumenta il poter antiossidante negli epatociti del cane
- riduce l’infiammazione attraverso un riduzione del rilascio di citochine infiammatorie
- azione detossificante
Acetilcisteina
- antiossidante
- può essere somministrato per via ev
Carnitina
- antiossidante
- incrementa l’ossidazione lipidica; importante nelle forme di accumulo lipidico.
La Vitamina E e la Vitamina C sembrano essere degli ottimi antiossidanti, quest’ultima ha anche un importante effetto nello stimolare l’escrezione renale di rame.

Nel caso della epatite cronica Immunomediata la terapia si basa sull’utilizzo di farmaci immunosoppressori in aggiunta a farmaci di supporto come antiossidanti, dieta con bassissima quantità di rame e proteine di alto valore biologico. Solitamente la terapia sarà necessaria per almeno 12 mesi con tentativi di ridurre il dosaggio del farmaco in base alla risposta clinica e al miglioramento della concentrazione ematica di ALT.

Nella epatite cronica rame-associata: bisognerà utilizzare farmaci cosiddetti “chelanti del rame” (come la D-penicillamina) che agiscono riducendo l’assorbimento intestinale del rame e favorendo l’eliminazione del rame accumulato a livello epatico, in aggiunta a farmaci antiossidanti e dieta a basso contenuto di rame. Solitamente saranno necessari 6-9 mesi di terapia per riuscire a ridurre in maniera efficace la quantità di rame accumulata in eccesso nel fegato.