Transaminasi Alte: Scopri Cause Incredibili e Tempi di Normalizzazione Sorprendenti!

Le transaminasi GOT/AST e GTP/ALT sono enzimi mitocondriali, fondamentali per i processi metabolici di trasformazione dell'energia all'interno della cellula stessa. Le transaminasi sono i più importanti enzimi per lo studio dello stadio di permeabilità di membrana e vengono anche denominati aminotransferasi in quanto determinano, nell'ambito delle reazioni cui prendono parte, lo spostamento dei gruppi amminici.

Nel caso della reazione che viene catalizzata dalla transaminasi glutammico-ossalacetica (GOT/AST), il gruppo amminico proviene dall'acido glutammico, che si trasforma in acido alfa-chetoglutarilico e reagisce con l'acido ossalacetico, il quale diviene acido aspartico. Questa reazione è reversibile: in tal caso, dall'acido aspartico, il gruppo amminico viene donato dall'acido alfa-chetoglutarilico e si formano acido ossalacetico e acido glutammico (per questa ragione questa transaminasi viene anche chiamata aspartato-transferasi, sigla AST). Nella reazione catalizzata dalla transaminasi glutammico-piruvica (GTP/ALT), il gruppo amminico dell'acido glutammico viene trasferito all'acido piruvico, che diviene alanina, mentre si forma acido alfa-chetoglutarlico. Questa transaminasi viene perciò detta anche alanina-transferasi (ALT). Attualmente la terminologia AST ed ALT è preferita alla più vecchia definizione SGOT-SGPT.

L'Alanina amino transferasi (ALT o GTP) è un enzima che si trova principalmente nelle cellule del fegato e del rene; quantità minori si ritrovano anche nel cuore e nei muscoli. Nei soggetti sani, i valori di AST nel sangue sono bassi. Nei soggetti sani, i livelli di ALT nel sangue sono bassi. L'aspartato amino transferasi (AST o GOT) è un enzima che si trova nelle cellule dell'organismo, ma più che altro nel cuore e nel fegato, e in minor concentrazione, in reni e muscoli. Quando il fegato o i muscoli sono danneggiati, questa transaminasi viene rilasciata nel sangue.

Importanza della Determinazione delle Transaminasi

La determinazione delle transaminasi GOT/AST e GTP/ALT è utile soprattutto come test di funzionalità epatica. Nella maggior parte dei casi, quest'analisi costituisce un buon metodo di screening per determinare la presenza di patologie che coinvolgono il fegato e viene indicata per valutare l'entità del danno epatico. Di solito, sia la concentrazione di GTP/ALT che quella di GOT/AST aumentano tutte le volte che il fegato viene danneggiato (nota: l'ALT è più specifica per quest'organo). Chiaramente, una grande varietà di condizioni patologiche può provocare una compromissione delle cellule del fegato, con aumento di ALT e AST. L'ALT è spesso richiesta insieme all'AST o come parte del pannello di esami riguardanti il fegato.

In caso di danno cardiaco o muscolo-scheletrico, invece, l'AST è più elevata rispetto all'ALT. Va segnalato comunque che l'alanina amino transferasi è più specifica per il fegato rispetto all'AST e, in alcuni casi, può essere l'unico dei due enzimi epatici ad aumentare. Il rapporto AST/ALT può essere calcolato per distinguere tra le cause e la severità delle malattie del fegato e per discriminare tra danno epatico, cardiaco o muscolare. Valori marcatamente elevati di queste transaminasi sono solitamente causati da un'epatite acuta, spesso causata da un'infezione virale.

La determinazione dei livelli delle transaminasi (ALT e AST) viene in genere richiesta insieme ad altri esami del sangue nei pazienti che hanno un rischio aumentato di danno al fegato. L'AST viene spesso confrontata con i risultati di altri esami, come la fosfatasi alcalina (un altro enzima), le proteine totali e la bilirubina per determinare quale forma di malattia del fegato sia presente.

Valori di Riferimento e Interpretazione

I valori di riferimento delle transaminasi ALT e AST possono cambiare in funzione di età, sesso e strumentazione in uso nel laboratorio analisi. Per questo motivo, è preferibile consultare i range riportati direttamente sul referto. Normalmente le concentrazioni di AST e ALT nel sangue sono basse raggiungendo il valore di alcune decine di Unità Internazionali per litro (UI/l). Le transaminasi in generale, comprese le AST e le ALT, non si trovano solo nel fegato; una loro alterazione non significa quindi inequivocabilmente che esiste un'epatopatia. Quindi, per l'interpretazione corretta di un incremento delle transaminasi, è estremamente importante una valutazione completa e accurata del quadro clinico nella sua totalità.

Esistono alcuni dati che riconducono un aumento di queste transaminasi essenzialmente a una patologia epatica: infatti, in corso di infarto del miocardio, si osserva un incremento delle transaminasi di modesta entità (i valori al massimo si quadruplicano) e di breve durata (poco più di 48-72 ore); viceversa, in corso di epatopatia, l'incremento di questi enzimi può essere, anche se non obbligatoriamente, molto più elevato, raggiungendo talvolta valori di 500-1000 mU/ml e oltre, ma soprattutto appare di durata decisamente superiore. Un altro dato che richiama l'attenzione sul fegato è l'incremento più significativo dei valori della ALT rispetto alla AST, a differenza di quello che solitamente accade in presenza di sofferenza miocardia. Infine, esiste la possibilità di discriminare tra lesione epatica e lesione muscolare dosando l'attività di un altro enzima, la creatinfosfochinasi (CKP), che viene liberato in circolo in misura notevole solo in corso di sofferenza muscolare.

Preparazione all'Esame

Prima di sottoporsi al prelievo di sangue per l'esame per GOT/AST e GTP/ALT, è necessario osservare un digiuno di almeno 8-10 ore. Durante tale periodo, è possibile solo assumere una modica quantità di acqua. Le analisi delle transaminasi devono essere eseguite a digiuno da almeno 8-10 ore, in modo che il cibo non alteri il risultato. Durante tale periodo, è possibile solo assumere una modica quantità di acqua. Molti farmaci interferiscono con il risultato, quindi, è sempre consigliabile informare il medico se si stanno seguendo delle terapie.

Cause di Ipertransaminasemia

A fronte di una ipertransaminasemia di recente scoperta occorre innanzitutto procedere ad una corretta anamnesi e ad uno scrupoloso esame obiettivo, poi, in assenza di elementi che possono fare sospettare la presenza di una epatopatia cronica, dovrà essere programmato un nuovo controllo enzimatico a distanza di 2-3 mesi, eventualmente esteso ad altri esami di funzionalità epatica (fosfatasi alcalina, gamma GT, bilirubinemia, emocromo, elettroforesi proteica). Sono da approfondire i seguenti aspetti:

Familiarità per epatopatia
Tossicodipendenza
Trasfusioni di sangue o emoderivati
Ospedalizzazioni ed interventi chirurgici anche minori
Analisi delle abitudini dietetiche con particolare riferimento alla assunzione di bevande alcoliche
Presenza di malattie endocrinometaboliche (diabete, ipoipertiroidismo, etc)
Presenza di malattie neuromuscolari, quali miopatie tipo Duchenne e polimiositi
Uso di farmaci, tra cui i contraccettivi orali
Recenti stress fisici
Recenti traumi muscolari, quali ad es. una iniezione intramuscolare
Presenza di scompenso cardiaco
Storia di malassorbimento (es.

Una scrupolosa visita del paziente permetterà di evidenziare segni di epatopatia cronica (epatomegalia, spider nevi, eritema palmare, ipertrofia delle parotidi etc), di accertare la conformazione fisica e lo stato nutrizionale (Body Mass lndex), di valutare il colore della cute (emocromatosi), di evidenziare eventuali patologie extraepatiche (es.

Occorre eseguire una accurata anamnesi farmacologica, con particolare attenzione verso farmaci utilizzati con continuità, magari in assenza di prescrizione medica, come ad esempio gli antiinfiammatori non steroidei; altri farmaci che frequentemente possono dare ipertransaminasemia sono gli antibiotici, gli antitubercolari, gli antiepilettici, le statine e gli ipoglicemizzanti orali.

Epatite Croniche Virali

I dati epidemiologci mostrano come la prevalenza di malattie epatiche nella popolazione generale italiana sia del 3-5%, di cui il 70% causate da virus. La prevalenza di positività per HbsAg nella popolazione adulta è di circa il 2,4% e quella per HCV-Ab del 3%: complessivamente si stima che vi siano almeno 3 milioni di individui affetti da epatite cronica (2 milioni da HCV ed 1 milione da HBV). L'epatite cronica da HCV rappresenta attualmente la causa principale di morbilità e mortalità tra le malattie epatiche.

La sensibilità del test ELISA di terza generazione oggi utilizzato per la ricerca di anticorpi anti-HCV è di circa il 97%, ma la specificità dell'esame è assai diversa a seconda che venga utilizzato in popolazioni a bassa prevalenza di malattia, quale è quella dei donatori di sangue (valore predittivo positivo del 25%), o in popolazioni ad elevata prevalenza di infezione (tossicodipendenti, politrasfusi ecc) (valore predittivo positivo del 88-95%). Dunque mentre un test ELISA positivo in un paziente con alterazione delle transaminasi e fattori di rischio per HCV è sufficiente per porre diagnosi di epatite cronica da HCV, nel caso del donatore di sangue andranno eseguiti test supplementari (RIBA, HCV-RNA con metodica PCR).

In alcuni pazienti con infezione da HCV la sierologia può risultare negativa come ad esempio, nella prima fase della epatite acuta da HCV (nel cosiddetto periodo finestra), oppure in pazienti con grave immunodepressione (concomitante infezione da HIV, oncoematologici, dializzati, etc); in rari casi soggetti non affetti da immunodeficienze non esprimono gli anticorpi per HCV. In queste situazioni è consigliabile eseguire sempre la ricerca dell'HCV-RNA con metodica PCR.

Per definizione un soggetto portatore del virus dell'epatite B è HbsAg positivo: in tal caso, per una migliore definizione diagnostica, andranno eseguiti i test sierologici completi per HBV (i cosiddetti marker dell'epatite B) e la ricerca del genoma virale (HBV-DNA). Nella valutazione di una ipertransaminasemia, il riscontro di negatività dell'HbsAg deve portare a ricercare altre cause.

Emocromatosi Ereditaria

La emocromatosi ereditaria è caratterizzata, come è noto, da un alterato metabolismo del ferro, con conseguente accumulo del minerale in alcuni organi, tra cui fegato, pancreas, testicoli, cuore e articolazioni. Si tratta di una anomalia non così rara nella nostra popolazione (prevalenza di circa 1,9-6/mille abitanti) e senz'altro sottostimata.

L'utilità di uno screening della popolazione è ancora oggetto di discussione, in caso di riscontro di ipetransaminasemia è però sicuramente opportuno eseguire una valutazione del metabolismo del ferro mediante la determinazione dell'indice di saturazione della transferrina e della ferritinemia.

Epatite Autoimmune

E' una malattia relativamente rara, con una prevalenza nel nord Europa di circa 170 casi per milione, che interessa soprattutto il sesso femminile (rapporto di 4:1) ed è frequentemente associata all'aplotipo HLA A1 B8 DR3 e HLA DR4. E' caratterizzata dalla presenza di flogosi epatocellulare, di alterazione delle transaminasi, di ipergammaglobulinemia e di presenza di autoanticorpi sierici.

Deficit di Alfa-1-Antitripsina

E' una causa rara di malattia epatica cronica dell'adulto, mentre è relativamente più frequente nei bambini, nei quali rappresenta la principale causa di epatopatia a trasmissione genetica. Il danno epatico è causato dall'effetto tossico della molecola mutata di alfa-1-antitripsina che si accumula nel reticolo endoplasmico degli epatociti. Nell'adulto si manifesta come epatite cronica e cirrosi epatica.

Steatosi Epatica Non Alcolica (NAFLD)

La prevalenza nella popolazione occidentale di steatosi epatica non correlata ad assunzione significativa di alcool è di circa il 20%. Tradizionalmente considerata come una situazione del tutto benigna, è in realtà a volte associata a gradi variabili di flogosi e fibrosi, configurando in questi casi una vera e propria malattia di fegato, la steatoepatite non alcolica, capace di progredire fino alla cirrosi ed alla insufficienza epatica. La steatoepatite non alcolica interessa circa il 3% della popolazione generale ed attualmente rappresenta la forma più frequente di danno epatico riscontrato in soggetti sottoposti a biopsia epatica per ipertransaminasemia ad eziologia indeterminata.

Associate alla steatosi si possono avere alterazioni laboratoristiche, quali un modesto aumento delle transaminasi (con rapporto AST/ALT < a 1, a differenza di quanto avviene nella epatopatia alcolica), a volte con incremento delle fosfatasi alcaline e delle gamma GT. In un certo numero di pazienti inoltre sono alterati gli indici bioumorali del metabolismo del ferro (ferritinemia elevata in circa il 50% dei pazienti, indice di saturazione della transferrina aumentato nel 6-14% dei pazienti), anche se non vi è alcuna evidenza di accumulo di ferro intraepatocitario.

Quando il quadro istologico è caratterizzato dalla sola steatosi vi può essere una completa restitutio ad integrum una volta rimossa la causa scatenante. Ad esempio uno studio ha mostrato come una riduzione del 10% del peso corporeo in una popolazione di soggetti sovrappeso ha determinato la normalizzazione degli esami bioumorali e la riduzione della epatomegalia.

La steatoepatite non alcolica invece può evolvere verso forme di epatopatia anche grave, quali la cirrosi e l'insufficienza epatica. Tra gli obesi ed i diabetici di tipo 2 con steatoepatite, nell'arco di 10 anni la prevalenza di cirrosi e di morte dovuta ad epatopatia è rispettivamente del 20% e dell'8%.

Tempi di Normalizzazione e Fattori Associati

Dopo una risposta virologica sostenuta può evidenziarsi in alcuni pazienti un’alterazione persistente degli enzimi epatici come le transaminasi e le gamma-glutamil transferasi. In questo contesto bisognerà considerare il danno epatico preesistente, le comorbidità associate e gli stili di vita del paziente. La risposta virologica sostenuta dopo terapia antivirale (SVR) è tipicamente accompagnata dalla normalizzazione delle transaminasi che rappresentano un marker surrogato di infiammazione epatica. Tuttavia, dopo una risposta virologica sostenuta può evidenziarsi in alcuni pazienti un’alterazione persistente degli enzimi epatici. Quando ciò accade è opportuno valutarne le cause e i fattori associati. L’alterazione persistente dei test dopo SVR può riguardare non solo le transaminasi ma anche la gamma-glutamil transferasi (GGT).

Le cause più frequenti di tali alterazioni biochimiche sono rappresentate dalla malattia da fegato grasso, presente in almeno un terzo dei casi, dall’assunzione di alcool e dal consumo di droghe. L’elastografia di follow-up ha mostrato una diminuzione significativamente inferiore della liver stiffness nei pazienti che hanno sviluppato una persistente alterazione dei test enzimatici indipendentemente dal sesso, dallo stato di HIV positività o dal valore basale di elastografia. Peraltro, in alcuni pazienti con perdurante alterazione dei test biochimici abbiamo assistito, dopo conseguimento della SVR, al peggioramento del punteggio di fibrosi.

Diversi anni dopo il conseguimento della SVR, il 60% dei pazienti va incontro ad una riduzione significativa della fibrosi epatica, ma purtroppo vi è un certo numero di pazienti in cui ciò non si verificherà. Gli studi retrospettivi hanno evidenziato che il sesso maschile, la piastrinopenia, il BMI elevato, i livelli di transaminasi e di GGT al basale sono significativamente associati alla persistenza di transaminasi elevate dopo SVR. L’aumento del BMI è associato a steatosi epatica nei pazienti con epatite cronica ed è noto come possa influenzare la storia naturale dell’infezione da HCV. L’aumento di peso può portare al peggioramento della steatosi epatica e potrebbe essere alla base di enzimi epatici alterati dopo eradicazione virale.

Strategie Terapeutiche e Stile di Vita

L’intervento terapeutico più importante per ridurre le transaminasi è sottoporsi al trattamento previsto in presenza della patologia individuata come responsabile dell’innalzamento. L'intervento medico parte sempre da eventuali modifiche nell’alimentazione, eventualmente suggerendo l’assunzione di integratori alimentari (in caso di allergia alimentare a determinati cibi utili per il fegato), e nello stile di vita.

Non bere alcolici: una delle principali cause di danno epatico è l’eccessivo consumo di bevande alcoliche.
Non fumare: le sostanze tossiche presenti nelle sigarette recano danno alle cellule epatiche.
Mangiare sano: preferire frutta, verdura e cibi ricchi di fibre, a discapito di alimenti eccessivamente lavorati, aiuta il fegato nella sua azione detossificante dell’organismo. Il risultato finale corrisponde a un miglioramento del profilo enzimatico epatico.
Praticare regolarmente esercizio fisico: 150 minuti di attività fisica a settimana aiutano a mantenere sotto controllo il livello degli enzimi epatici.
Incrementare il consumo di cibi ricchi di folati: uno studio del 2023 ha evidenziato che le persone con carenza di folati sono più a rischio di fegato grasso.
Bere caffè: uno studio del 2017 riporta che bere da 1 a 4 tazze di caffè aiuta a ridurre gli enzimi epatici, in particolare le transaminasi ALT.

Raccomandazioni Dietetiche

Cucinare senza grassi aggiunti.
Evitare periodi di digiuno prolungato, consumare pasti regolari.
Oli vegetali polinsaturi o monoinsaturi come l'olio extravergine d'oliva, l'olio di riso o gli oli monoseme: soia, girasole, mais, arachidi, etc.
Pesce di tutti i tipi, almeno tre volte alla settimana. Privilegiare quello azzurro (es.
Verdura cruda e cotta da assumere in porzioni abbondanti. La varietà nella scelta permette di introdurre correttamente tutti i sali minerali, le vitamine e gli antiossidanti necessari per la salute dell’organismo.
Frutta, per l’elevato contenuto di sali minerali, vitamine e antiossidanti. È meglio non superare le due porzioni al giorno, poiché contiene naturalmente zucchero (fruttosio).
Carne, sia rossa che bianca, proveniente da tagli magri e privata del grasso visibile.
Formaggi, una o due volte alla settimana in sostituzione del secondo piatto. Tra quelli freschi è bene preferire quelli a basso contenuto di grassi, mentre tra i formaggi stagionati quelli prodotti con latte che durante la lavorazione viene parzialmente decremato, come Grana Padano DOP.

Alimenti da Evitare

Prodotti da forno (es.
Uva, banane, fichi, cachi e mandarini, poiché sono i frutti più zuccherini.
Sale.
Affettati, una o due volte alla settimana purché sgrassati.

Gestione del Peso

In caso di sovrappeso od obesità, occorre eliminare i chili di troppo e normalizzare la circonferenza addominale, indicatrice della quantità di grasso depositata a livello viscerale, principalmente correlata al rischio cardiovascolare. Evitare le diete fai da te! Un calo di peso troppo veloce può determinare la comparsa di complicanze (accelerare la progressione della malattia e portare alla formazione di calcoli biliari). Rendere lo stile di vita più attivo. Abbandona la sedentarietà! Praticare attività fisica almeno tre volte alla settimana (ottimali 300 minuti). Controllare con l'aiuto del proprio medico altre eventuali patologie coesistenti (es. Leggere le etichette alimentari dei prodotti, soprattutto per accertarsi del loro contenuto in zuccheri, grassi saturi e grassi idrogenati. Anche se si è normopeso è bene monitorare il proprio peso corporeo per prevenire aumenti ponderali che possono favorire l’insorgenza del fegato grasso.

Tabella riassuntiva dei fattori associati alla persistenza di transaminasi elevate dopo SVR:

Fattore	Associazione
Sesso maschile	Significativamente associato
Piastrinopenia	Significativamente associato
BMI elevato	Significativamente associato
Livelli di transaminasi al basale	Significativamente associato
Livelli di GGT al basale	Significativamente associato