Transaminasi Alte Dopo il Parto: Scopri Cause Incredibili e Come Gestirle Subito!

Le transaminasi (AST, ALT) sono enzimi presenti nelle cellule di diversi tessuti, ma più concentrate a livello del fegato. È rappresentata dall'aumento degli enzimi presenti soprattutto all'interno delle cellule del fegato. L'aumento del loro valore nel sangue è in genere espressione di un danno (acuto o cronico) a carico del fegato, ma può essere anche l'espressione di un danno a carico di altri organi come cuore, muscolo scheletrico, tessuto adiposo, cervello, rene.

Il riscontro di un aumento delle transaminasi è spesso occasionale, in seguito a indagini di laboratorio eseguite nel corso di un check up di routine su indicazione del pediatra curante. Essenziale in ogni caso è effettuare indagini rivolte a definire la funzione del fegato, e in particolare prove di coagulazione e dosaggio dei livelli di albumina nel sangue (albuminemia). Il trattamento varia in relazione alla causa identificata che sarà diversa in relazione all'età del bambino. Non sempre è necessaria una terapia specifica e nella maggior parte dei casi si assiste alla risoluzione spontanea (soprattutto nelle forme causate da infezioni, da farmaci, etc).

Laddove possibile, si raccomanda la prevenzione soprattutto per le cause infettive ad esempio promuovendo le vaccinazioni (epatite A ed epatite B) e adottando le misure di prevenzione per evitare il contagio (epatite C). La prognosi dipende dalla causa dell'ipertransaminasemia. Le forme di lieve entità, causate ad esempio da infezioni, si risolvono spontaneamente autonomamente nel tempo e non è necessaria nessuna terapia.

Colestasi Gravidica

La colestasi gestazionale (anche conosciuta come colestasi intraepatica della gravidanza) è una disfunzione del fegato, definita come la riduzione o la cessazione del flusso biliare. Questa patologia è causata da un'alterazione della secrezione o del normale deflusso nel duodeno della bile, sostanza densa di colore giallo-verde, che viene prodotta dal fegato per consentire la digestione e l'assorbimento dei grassi. Come noto, la bile è un fluido giallo-verde vischioso e filante, di sapore amaro prodotto dal fegato, che consente la digestione degli alimenti e in particolare dei lipidi. Quando si verifica la colestasi, gli epatociti (cellule del fegato) smettono di funzionare e interrompono il flusso della bile.

La colestasi gravidica è una sindrome clinica di gravità variabile, che risulta dalla compromissione del normale flusso della bile. La colestasi gravidica è caratterizzata dall'aumento degli acidi biliari nel circolo ematico, da cui conseguono prurito generalizzato, associato o meno ad urine ipercromiche, ittero e steatorrea. La colestasi gravidica riconosce un'eziologia multifattoriale, quindi risulta dall'interazione di più concause. Alla base, vi è un incremento della stasi biliare secondaria ad un'alterazione della secrezione o del normale deflusso di bile nel duodeno.

Fattori di rischio

Fattori ormonali: La colestasi gravidica sembra dipendere da un incremento della normale stasi della bile intraepatica, in combinazione con le maggiori concentrazioni plasmatiche di estrogeni e progesterone. Il ruolo degli ormoni è suggerito dal fatto che la colestasi gravidica si manifesta soprattutto nella parte terminale della gravidanza. Inoltre, i sintomi tendono a risolversi dopo il parto, quando i livelli ormonali si normalizzano. La colestasi gravidica sembra essere causata da un’ipersensibilità agli ormoni della gravidanza.
Fattori genetici: La colestasi gravidica sembra manifestarsi in donne predisposte dal punto di vista genetico, in seguito all'interazione di vari fattori ambientali (come l'alimentazione) e le modificazioni ormonali che avvengono fisiologicamente in gravidanza. Le alterazioni nell’eliminazione della bile e del colesterolo attraverso le cellule epatiche possono essere ereditate. Infatti, quando una donna sviluppa una colestasi in una gravidanza, c’è il 60% di possibilità che la stessa cosa accada in un’altra gravidanza. Recentemente, in alcune pazienti con colestasi gravidica, è stata rilevata una particolare mutazione genetica.
Fattori ambientali: L'incidenza della colestasi gravidica varia in base a diverse aree geografiche. L’incidenza varia in base alla posizione geografica e alla stagione, infatti la malattia sembra essere più grave in inverno. Inoltre, la malattia sembra manifestarsi in modo più grave nei mesi invernali. Anche la dieta può influenzare l'insorgenza della colestasi gravidica. In particolare, alcuni studi scientifici suggeriscono che la carenza di selenio possa giocare un ruolo importante. Anche la dieta può influenzare lo sviluppo della colestasi gravidica.

L'incidenza della colestasi gravidica varia a seconda dell'etnia. Più nel dettaglio, le popolazioni in cui si riscontra con maggiore frequenza sono quelle di Cile, Bolivia e Paesi scandinavi, nelle quali può arrivare a colpire una donna incinta su 50. Si osserva inoltre che questa malattia epatica si presenta più frequentemente con l’aumentare dell’età, in caso di gravidanze multiple e tende a ripresentarsi da una gravidanza all’altra. È noto che la colestasi gravidica ha origine dall’interazione di diverse cause correlate.

Sintomi

Il sintomo principale della colestasi gravidica è costituito dal prurito intenso e persistente. Questa manifestazione è, di solito, precoce e non si associa ad un rash cutaneo. La colestasi gravidica è caratterizzata da una sensazione pruriginosa, persistente e molto intensa, che esordisce nel secondo o nel terzo trimestre. Il sintomo tipico della colestasi gravidica è la presenza di prurito senza manifestazioni di arrossamento o altre lesioni sulla pelle. è generalizzato;tende a peggiorare nel corso della notte, andando a incidere in modo negativo sulla qualità del sonno e comportando difficoltà nell’addormentamento;spesso coinvolge anche i palmi delle mani e la pianta dei piedi. Il sintomo principale di questo disturbo è il prurito che inizia sui palmi delle mani e sulla pianta dei piedi, ma può diffondersi in tutto il corpo e aumentare durante la notte.

Il prurito da colestasi gravidica può interessare qualunque parte del corpo, ma comincia, in genere, dal palmo delle mani e dalla pianta dei piedi, per poi generalizzarsi a tutto il corpo. Il prurito da colestasi gravidica si esacerba durante la notte e può essere così grave da limitare la qualità della vita della donna. Altri sintomi della colestasi gravidica sono la presenza di ittero, l’emissione di urine scure o la presenza di grasso nelle feci.

Durante la gravidanza, il prurito può essere considerato un sintomo piuttosto comune. Le modifiche che si verificano nella futura mamma, quali, ad esempio, la maggiore ritenzione idrica e l'aumento di volume di alcune parti del corpo, possono procurare uno stiramento cutaneo da cui potrebbe derivare una sensazione pruriginosa. A differenza di quanto accade nella colestasi gravidica, però, il prurito è lieve e localizzato a zone sottoposte a maggiore tensione, come addome, cosce e fianchi.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi per la colestasi gravidica si esegue sulla base dei segni clinici (prurito) e sulla valutazione degli esami del sangue, che andranno a indagare la funzionalità epatica della donna. Per supportare e confermare la diagnosi, vengono effettuati degli esami del sangue che consentono di mettere in evidenza le più frequenti alterazioni correlate alla colestasi gravidica. Il reperto di laboratorio più sensibile e specifico è l'aumento della concentrazione sierica degli acidi biliari (>10 mmol/L). Tra le analisi più specifiche c’è il test degli acidi biliari sierici che analizza l’eventuale aumento della concentrazione sierica di acidi biliari (>10 mmol/L).

La terapia per la colestasi gravidica è volta soprattutto a ridurre i fastidi legati al prurito, con cure locali sulla pelle, e ad abbassare la concentrazione di acidi biliari con cure farmacologiche. Questo medicinale contribuisce ad evitare la potenziale citotossicità degli acidi biliari accumulati nel sangue, riduce il prurito e normalizza i marcatori biochimici di funzionalità epatica; tuttavia, l'acido ursodesossicolico non diminuisce l'incidenza delle complicanze fetali. Colestiramina: è una resina a scambio ionico che rappresenta l'alternativa terapeutica all'acido ursodesossicolico. Questa si lega agli acidi biliari nell'intestino e ne impedisce il riassorbimento, formando un complesso in seguito escreto con le feci. Di norma, l'uso di questo farmaco è sconsigliato in gravidanza, in quanto interferisce con l'assorbimento delle vitamine liposolubili e può peggiorare le eventuali coagulopatie materne e fetali. Antistaminici orali (es.

Dal punto di vista dell'alimentazione, in presenza di colestasi gravidica, è importante adottare una dieta a basso contenuto in grassi. In generale, le cotture dei cibi dovrebbero essere semplici (al vapore, lessati, ai ferri). In presenza di colestasi gravidica, il parto può essere indotto alla 36esima-37esima settimana di gestazione, quando lo sviluppo polmonare è ormai completo. Ciò richiede un monitoraggio attraverso una serie di test prenatali, tra cui l’Ecodoppler arterioso ombelicale, oltre al controllo dei livelli di acido biliare.

Complicanze e prognosi

Generalmente, la colestasi gravidica è benigna per la paziente, ma può avere una prognosi negativa per il feto. Se non trattata, la colestasi gravidica può comportare gravi conseguenze sia per la madre, che per il feto. L’accumulo di acidi biliari nel sangue materno rappresenta un rischio importante per il bambino. Le complicanze della colestasi gravidica sembrano essere dovute agli elevati livelli di acidi biliari nel sangue. Nelle mamme, la condizione può influenzare temporaneamente il modo in cui l’organismo assorbe i grassi.

Possibile complicanza per la futura mamma è l'aumentata tendenza all'emorragia post-partum. Quest'ultima evenienza dipende dal malassorbimento della vitamina K, associata alla malattia (nota: la vitamina K è coinvolta nei meccanismi di coagulazione del sangue). Un cattivo assorbimento dei grassi potrebbe causare una diminuzione dei livelli di fattori dipendenti dalla vitamina K, coinvolti nella coagulazione del sangue oppure si potrebbero avere futuri problemi al fegato. Nei bambini, le complicazioni della colestasi gravidica possono essere gravi. Anormalità del ritmo cardiaco fetale (es. Quest'evenienze sono più probabili in presenza di una concentrazione nel siero di acidi biliari superiore a 40 µmol/L (micromoli per litro) a digiuno.

La colestasi gravidica si risolve nel puerperio, indicativamente entro 4-6 settimane dalla nascita del bambino. La colestasi intraepatica si risolve nel periodo postpartum, circa 4-6 settimane dopo il parto. In genere, i livelli di acidi biliari e transaminasi si abbassano rapidamente e i sintomi scompaiono nei mesi successivi. A sei settimane dal parto sarà necessario per la mamma un controllo che confermi la normalizzazione degli esami del sangue. Dopo il parto, è essenziale che le pazienti con colestasi della gravidanza misurino periodicamente i livelli di acidi biliari e i parametri epatici ogni 3-6 mesi.

Altre Cause di Transaminasi Alte Dopo il Parto

Durante la gravidanza tutti gli organi sono sottoposti a un maggiore carico di lavoro per rispondere alle esigenze della vita che si sta formando in utero. Proprio per supportare l’aumentata attività, molti di questi vengono fisiologicamente irrorati da una maggior quantità di sangue. Oltre alla colestasi gravidica, altre condizioni possono causare un aumento delle transaminasi dopo il parto.

Sindrome HELLP

Attualmente si ritiene che la manifestazione epatica della pre-eclampsia sia la sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver tests, Low Platelets). In corso di gestosi EPH (edemi, proteinuria*, ipertensione) può manifestarsi il coinvolgimento epatico, essendo la pre-eclampsia una patologia sistemica. La pre-eclampsia colpisce il 7% delle gravide nel III trimestre. Le transaminasi aumentano di 20-50 volte. Il 3-5% delle pazienti con gestosi EPH evolve in HELLP syndrome per danneggiamento dell’endotelio vascolare diffuso a svariati organi.

Da un punto di vista laboratoristico, dunque, le caratteristiche della sindrome HELLP sono: l’emolisi, ipertransaminasemia e la piastrinopenia. La sindrome si instaura in modo subdolo, tendendo a precipitare in breve tempo e per tale motivo le pazienti a rischi necessitano di uno stretto monitoraggio clinico-laboratoristico. Clinicamente ai sintomi della gestosi EPH possono aggiungersi: dolori addominali alti, ittero, anemia ingravescente, ascite, insufficienza renale acuta.

Steatosi Epatica Acuta Gravidica (Necrosi Giallo-Acuta)

La steatosi acuta gravidica generalmente interessa le primigravide, in particolare se la gravidanza è gemellare o multipla. La steatosi epatica acuta gravidica (necrosi giallo-acuta) è essenzialmente una patologia del II° trimestre e rappresenta una condizione rara ma gravissima con una percentuale del 20% di di mortalità materno-fetale. Da un punto di vista patogenetico sembra essere riconducibile ad un difetto della beta-ossidazione degli acidi grassi (difetto principale a carico della 3-idrossiacil-CoA deidrogenasi), spesso ereditario e trasmissibile.

Clinicamente le pazienti possono presentare nausea e vomito, dolore addominale epigastrico, ittero moderato, raramente prurito, raramente epatomegalia, possibile esofagite emorragica. Laboratoristicamente si può rilevare incremento lieve/moderato delle transaminasi (ALT tra 200-500 U/L), incremento moderato/severo della bilirubinemia in assenza di emolisi, piastrinopenia, riduzione della protrombinemia, aumento dell’LDH e dell’uricemia. Ecograficamente può essere evidenziata la presenza di steatosi. A differenza delle altre epatopatie analizzate, si osserva più frequentemente un rapido peggioramento clinico subito dopo il parto e, pertanto, è necessario uno stretto monitoraggio anche dopo il parto.

Iperemesi Gravidica

L’iperemesi gravidica spesso è associata a ipertransaminasemia per la comune eziologia epatica.

Steatosi Epatica o NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease)

La steatosi epatica o NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease) è una condizione patologica legata ad un eccessivo accumulo di grasso nel fegato, sotto forma di trigliceridi. Un sottogruppo di pazienti con NAFLD, oltre al grasso in eccesso, può mostrare segni di flogosi epatica (Steatoepatite). Quest’ultima condizione prende il nome di NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) e rappresenta la forma più grave di steatosi non alcolica, con presenza di gradi variabili di fibrosi. La NASH è considerata una delle principali cause di cirrosi epatica di origine sconosciuta. Istologicamente la NASH è indistinguibile dalla Steatoepatite alcolica (ASH).

Classicamente è considerata la più frequente tra le malattie epatiche della gravidanza con una percentuale del 10% che giunge al 20% nelle gravide obese, insulino-resistenti e diabetiche. Clinicamente tale patologia è caratterizzata dal prurito ed ittero lieve. Tale epatopatia è generalmente presente in altri familiari e si ripresenta alle successive gravidanze. Alla valutazione laboratoristica si può osservare: rialzo lieve-moderato delle transaminasi, rialzo lieve della gamma-GT, rialzo della bilirubina, riduzione del PT ed APTT in caso di malassorbimento intestinale di Vit K secondaria alla colestasi. La scansione ecografica è preferita in gravidanza per motivi di sicurezza, facilità di accesso e bassi costi alla TAC e RMN. All’osservazione USG il parenchima epatico appare diffusamente ipoecogeno. La diagnosi “gold standard” capace di offrire una diagnosi di certezza è la biopsia epatica (7-11). La prognosi a breve termine per la madre è buona, ma spesso si riscontra aumento di parto pre-termine ed aumento del rischio di emorragia post-partum. È dunque consigliato espletare il taglio cesareo appena raggiunta la maturità polmonare fetale.

Celiachia

Celiachia (CD): malattia caratterizzata da sensibilità al glutine, che si trova nel frumento, orzo, e segale. Molte manifestazioni extra-intestinali sono stati descritte in associazione con CD. Malattie epatiche e CD condividono diversi fattori di rischio. Per tale motivo diverse patologie epatiche come l’epatite autoimmune, ipertransaminasemie, cirrosi biliare primaria, epatite aspecifica, colangite sclerosante primaria, e steatosi epatica non alcolica sono stati riportati nel 30% delle pazienti con CD (49-52). Addirittura la stessa ipertransaminasemia, di origine sconosciuta, idiopatica, spesso ha aiutato a scoprire una celiachia insospettata (53-63).

Valutazione Diagnostica

Il primo step prevede un’accurata anamnesi familiare e personale della paziente ed un meticoloso esame obiettivo. esami di laboratorio routinari da richiedere, oltre alla AST ed ALT (enzimi di citonecrosi), andrebbero valutati i valori di ALP e GGT (enzimi di colestasi) e l’incremento della bilirubina (specie se diretta), anche se, in alcuni casi, questi valori potrebbero essere normali, pur in presenza di danno epatico. E’ anche utile valutare altri parametri che potrebbero segnalare una riduzione della funzionalità epatica, quali la diminuzione dell’albumina, del colesterolo, delle colinesterasi e della capacità di coagulazione, in particolare la riduzione delle piastrine e l’allungamento del Tempo di Protrombina (PT, o Tempo di Quick).

alfa-1-antitripsina - Il dosaggio dell’alfa1-antitripsina permetterà di escludere un Deficit di alfa 1-antitripsina (disordine genetico a trasmissione autosomica recessiva, con deficit di alfa 1-antitripsina, nel quale si evidenzia una diminuzione della proteina sia nel sangue che nel fegato.
Markers per le epatiti A, B, C, E.
La Dermatomiosite e la Polimiosite elevano i valori dell’AST con un rapporto AST/ALT anche superiore a tre.

Altri Enzimi Epatici

Nella pratica medica comune, insieme alle “transaminasi” vengono raggruppati anche altri enzimi indici di citolisi/necrosi cellulare: lattico deidrogenasi (LDH, Lactate DeHydrogenase), gamma-glutamil-transpeptidasi (GammaGT), fosfatasi alcalina (FA o ALP, ALkaline Phosphatase), ornitil-carbamil-transferasi (OCT), 5′-nucleotidasi e aldolasi.

Gamma-Glutamil-Transpeptidasi (GGT)

Conosciuta anche come gamma-glutamiltransferasi, la GGT (presente nel fegato, nel pancreas e nel rene), catalizza il trasferimento del gruppo g-glutammico da un peptide ad un altro, oppure ad un l-aminoacido. I livelli della GGT sono elevati nelle malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas, quando vi è ostruzione del coledoco. In caso di colestasi (ristagno di bile all’interno della colecisti o delle vie biliari intraepatiche e/o extraepatiche), i livelli della GGT aumentano insieme a quelli della fosfatasi alcalina (ALP). L’uso delle droghe e di alcol, che inducono gli enzimi microsomiali, possono causare un aumento della GGT. Come marker dell’epatopatia alcolica, la GGT non ha molto valore se usata da sola, mentre è più affidabile in combinazione con la misurazione delle transaminasi.

Lattico Deidrogenasi (LDH)

La LDH è comunemente inserita nelle analisi eseguite di routine. I livelli di LDH totale aumentano sensibilmente in tutte le situazioni in cui si produce un generico danno tissutale, pertanto non è un indicatore specifico del danno epatocellulare, ma anche di emolisi, dell’infarto del miocardio o dell’embolia polmonare, come anche di danno cerebrovascolare. Può essere molto elevata, anche in corso di neoplasie che interessano il fegato.

Fosfatasi Alcalina (ALP)

L’ALP è un enzima sintetizzato dal tessuto osseo, dall’intestino, dal rene e, in minor grado, dagli epatociti, come anche, durante la gravidanza, nella placenta. L’enzima ha, fisiologicamente, valori lievemente aumentati negli anziani. L’elevazione della sua concentrazione sierica è indice di colestasi, pertanto aumenta notevolmente nelle malattie che compromettono il flusso biliare ed, in minor grado, nelle patologie epatocellulari. Gli aumenti isolati (cioè, quando gli altri esami epatici sono normali) si verificano in corso di malattie epatiche granulomatose o focali (ad es. Il meccanismo che causa l’aumento in alcune neoplasie extraepatiche, senza metastasi epatiche, è sconosciuto. Il carcinoma broncogeno, per esempio, può produrre una propria fosfatasi alcalina; l’ipernefroma nel 15% dei casi provoca un’epatite non specifica che potrebbe essere la causa dell’elevazione dell’enzima. Nel linfoma di Hodgkin, il motivo dell’elevazione isolata della fosfatasi alcalina è sconosciuto. In genere, l’aumento della sola fosfatasi alcalina nei soggetti anziani, peraltro asintomatici, non richiede ulteriori indagini. Nella maggior parte dei casi origina dalle ossa (p.

5′-Nucleotidasi

Si tratta di un enzima che si ritrova nelle membrane cellulari di epatociti e nelle cellule che costituiscono i dotti biliari.

Aldolasi

Un incremento dell’Aldolasi ha significato analogo a quello delle transaminasi, rispetto alle quali sarebbe un indice più fedele della presenza di un fenomeno necrotico e della sua estensione. Negli animali si riscontrano 3 forme isoenzimatiche: l’a.A, predominante nel muscolo, l’a.B nel fegato e l’a.C nel cervello.