Amniocentesi: Scopri i Rischi e i Benefici Essenziali per la Diagnosi della Sordità Congenita e Altre Malattie

L'amniocentesi è una procedura medica che consiste nel prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico dalla cavità uterina, all'interno del quale sono contenute alcune cellule di origine fetale. Il prelievo di liquido amniotico viene eseguito sotto diretta osservazione ecografica.

La Procedura di Amniocentesi

Prima di effettuare il test, si esegue un esame ecografico per stabilire la datazione della gravidanza e definire la posizione del feto e della placenta. Di solito, per effettuare questa indagine, non è necessario che la mamma mantenga la vescica piena. La cute sovrastante l’area del prelievo viene disinfettata con una soluzione antisettica. Successivamente si introduce, attraverso la parte bassa dell’addome, nell’utero un ago sottile e si preleva con una siringa un campione del liquido amniotico. Il campione viene poi inviato al laboratorio diagnostico. Durante il prelievo viene monitorata continuamente la posizione del feto e dell’ago.

Il tempo necessario per l’esecuzione dell’amniocentesi è solo di pochi minuti, anche se Lei probabilmente si intratterrà più a lungo presso l’ambulatorio. E’ opportuno che per un paio di giorni faccia una vita tranquilla evitando di affaticarsi o di eseguire esercizi fisici particolarmente impegnativi. Il senso di “fastidio” successivo al prelievo può durare 24-48 ore e può essere controllato con l’eventuale somministrazione di Paracetamolo, che è innocuo in gravidanza. Se il senso di fastidio o di dolore è particolarmente forte, oppure si verifica perdita di liquido amniotico o sanguinamento o compare febbre elevata, la invitiamo a contattare immediatamente il ginecologo che ha eseguito il prelievo.

Preparazione all'Amniocentesi

Va inoltre controllato il fattore Rh dei partners della coppia (entrambi).
Acquistare in farmacia (con ricetta medica) una fiala di Immunoglobuline Anti-D (Igamad 1500 UI o in sostituzione Partobulin 1250 UI o ImmunoRho 300mg; stessa profilassi che si esegue dopo il parto), da conservare in frigorifero e da portare con sé il giorno dell’amniocentesi. Acquistare la fiala con qualche giorno di anticipo perché può non essere facile reperirla nelle farmacie e va ordinata.

Finalità dell'Esame del Liquido Amniotico

L’esame del liquido amniotico solitamente viene effettuato per evidenziare eventuali anomalie dei cromosomi fetali. Tra queste la più frequente e sicuramente una delle più importanti anomalie è la sindrome di Down, detta anche mongolismo, ed è dovuta al fatto che nelle cellule il cromosoma numero 21 invece di essere normalmente doppio come tutti gli altri cromosomi è triplo (viene quindi chiamata Trisomia 21).

La ricerca ha permesso di mettere a punto attualmente la diagnosi di oltre 2000 malattie geniche (dovute alla mutazione di singoli geni, in presenza di un cariotipo normale). Esse però debbono essere richieste specificamente. Di solito questi esami particolari vengono fatti se in famiglia esiste il rischio di una determinata malattia. Si tratta per lo più di condizioni individualmente molto rare, che giustificano attenzione solo in specifiche famiglie, nelle quali è presente tale rischio. Prima della diagnosi prenatale, la coppia può perciò, se lo desidera, sottoporsi ad indagini specifiche per valutare la presenza di questo eventuale rischio.

Mentre la ricerca della condizione di portatore sano della talassemia viene eseguita routinariamente con un semplice esame biochimico, quella di portatore della fibrosi cistica si basa su una analisi molecolare che può essere eseguita su entrambi i partner (una persona ogni 25 è portatrice di una mutazione in questo gene). Questa indagine analizza le mutazioni più comuni del gene della fibrosi cistica nella popolazione italiana. Nel caso in cui l’indagine dia esito positivo, per uno o entrambi i genitori, si valuta, d’intesa con il genetista, l’opportunità di monitorare la gravidanza, anche con il test della fibrosi cistica.

Negli ultimi anni sono state proposte anche altre possibili indagini molecolari, in particolare quelle relative al gene FMR1, che si associa ad una delle forme più comuni di ritardo mentale da Sindrome dell’X Fragile (1:5000 maschi) e quella del gene GJB2 correlato alla forma più comune di sordità ereditaria (circa una persona ogni 40 è portatrice di questa mutazione). Al momento sono noti oltre 100 geni correlati alla sordità e il gene GJB2, anche se è quello più comunemente coinvolto, è solo uno di essi. Anche per la Atrofia Muscolare Spinale (SMA) patologia autosomica recessiva (circa una persona ogni 50 è portatore sano per questa patologia), è possibile effettuare l’analisi molecolare del gene SMN1 su entrambi i genitori per valutare lo stato di portatore sano.

Rischi Associati all'Amniocentesi

Ogni anno si eseguono in Italia circa 100.000 amniocentesi e perciò è ben nota la sicurezza e l’accuratezza di questa indagine. E’ noto che in circa 0,5-1% dei casi la gravidanza possa esitare in aborto dopo il prelievo o nei giorni immediatamente successivi. Al momento non sono chiari i meccanismi attraverso i quali si verifica questo evento. Nel nostro centro però da molti anni questo rischio si è nettamente ridotto essendosi attestato su valori di 0.2 aborti su 100 amniocentesi (5 volte inferiore).

La maggior parte delle donne afferma che il test non è doloroso, ma produce un minimo “fastidio” limitato al momento dell’inserimento dell’ago. Di solito, viene detto che è peggiore l’idea del prelievo, rispetto a quanto si avverta nella realtà. Essa dura normalmente qualche minuto. L’esame è molto sicuro. Gli errori sono eccezionali. Ma, come per tutte le pratiche mediche bisogna comprendere che ci può essere un’eccezione o un caso nuovo. Piuttosto bisogna informare che, in circa un caso su 500 esami la coltura delle cellule non riesce e il prelievo va ripetuto.

Se si è positive per l’HIV c’è un piccolo rischio che l’amniocentesi possa causare il passaggio del virus HIV al tuo bambino.

Tempi e Modalità di Esecuzione

Intorno alla 16a settimana di gravidanza. Con una variazione tra 15 e 20 settimane.

Tecniche di Diagnostica Molecolare (PCR)

Il nostro Centro, oltre al suddetto cariotipo tradizionale, offre la possibilità di studiare l’assetto cromosomico fetale, in tempi estremamente rapidi, mediante tecniche di diagnostica molecolare (PCR) di ultima generazione. E’ una recentissima tecnica di biologia molecolare (analisi del DNA) in grado di studiare i cromosomi. Tale tecnica fornisce informazioni relative solo al numero dei cromosomi (13, 18, 21, X e Y) e non le anomalie di struttura (se il cromosoma ha dei problemi sulla sua composizione questo verrà studiato con la tecnica citogenetica tradizionale o molecolare).

I risultati dell’analisi di solito danno informazioni solo riguardo il difetto per il quale era stato richiesto il test. Occasionalmente l’analisi puó rivelare risultati riguardanti altri difetti. Se i risultati mostrano che il feto ha un difetto cromosomico o genetico, il genetista del ns. centro discuterá il significato del risultato con la paziente, informandola su cosa questo può comportare sulla salute/benessere del feto e del neonato. Si discuterà se esiste una cura o un trattamento disponibili. Si parlerá delle possibilitá relative alla continuazione della gravidanza in corso, e anche dell’opzione di terminare la gravidanza.

Molto raramente l’analisi potrà evidenziare un riarrangiamento cromosomico insolito di cui non si conoscono le conseguenze sul bambino. L’amniocentesi può anche rilevare alcune situazioni che non rientrano strettamente nelle norma, ma che non hanno o hanno solo minime implicazioni sul nascituro (ad es. traslocazioni cromosomiche non presenti nei genitori o alcune anomalie dei cromosomi sessuali).

Screening Genetico: Principi Generali

Lo screening genetico consiste nella ricerca di individui la cui costituzione genetica (genotipo) è causa determinante o predisponente di malattie nell'individuo stesso oggetto dello screening o nei suoi discendenti. Gli screening genetici vengono suddivisi a seconda della popolazione bersaglio in prenatali, neonatali e dell'età adulta e possono riguardare la totalità di una popolazione o una subpopolazione.

Lo screening genetico è un procedimento estremamente delicato poiché accanto a benefici può determinare effetti negativi. I benefici dello screening genetico sono costituiti dalla diagnosi presintomatica di una malattia o di una predisposizione a una malattia, l'evidenziazione di una predisposizione nei confronti di effetti negativi provocati da fattori ambientali e l'identificazione dello stato di portatore di una malattia con implicazioni cruciali per le eventuali scelte riproduttive.

Lo screening prenatale consiste nella identificazione di malattie genetiche nel periodo prenatale attraverso diverse metodologie fra cui studio ecografico del feto, analisi del siero materno per fattori di rischio, esame di cellule fetali ottenute con amniocentesi o con i villi coriali, analisi di cellule fetali nel sangue materno e analisi dell'embrione preimpianto.

Lo screening neonatale ha lo scopo specifico di identificare malattie genetiche, specie errori metabolici ed endocrini, per le quali trattamenti opportuni consentono di prevenire lo sviluppo clinico della malattia. Le malattie neonatali attualmente oggetto di screening sono per consenso unanime la fenilchetonuria, l'ipotiroidismo congenito, la sordità congenita e l'anemia falciforme. Oggetto di dibattito è invece lo screening di altri disordini metabolici, fibrosi cistica, iperplasia surrenale congenita, insufficienza mentale legata all'X-fragile e il difetto di G6PD.

Lo screening genetico in età adulta comprende: (a) individuazione dello stato di portatore di una malattia autosomica recessiva o legata al cromosoma X per prevenire lo sviluppo della malattia nei discendenti, attraverso screening dell'intera popolazione o tramite lo screening a cascata dopo l'identificazione di un caso indice; le malattie attualmente oggetto di screening in popolazioni a rischio sono la malattia di Tay-Sachs, la β-talassemia, l'anemia falciforme, l'α-talassemia e la fibrosi cistica; (b) identificazione di malattie dominanti a esordio nell'adulto o di tumori ereditari in subpopolazioni a rischio; le malattie a insorgenza nell'adulto oggetto di discussione sull'opportunità di includerle in programmi di screening sono ipercolesterolemia familiare, distrofia miotonica, corea di Huntington, rene policistico, emocromatosi ereditaria, trombofilia da eterozigosità per fattore Leyden e difetto di α-antitripsina.

Le condizioni ereditarie più comuni con rischio di sviluppo di cancro considerate in programmi di screening sono: atassia-teleangectasia, malattia di Cowden, poliposi adenomatosa familiare, cancro gastrico familiare, sindrome di Gorlin, cancro ereditario dell'ovaio e della mammella, cancro colorettale non poliposico ereditario, melanoma familiare, sindrome di Li Fraumeni, cancro della prostata ereditario, neoplasie multiple endocrine tipo 1, tipo 2a e tipo 2b, neurofibromatosi tipo 1, neurofibromatosi tipo 2, retinoblastoma, sindromi di Peutz-Jeghers e di Von Hippel-Lindau.

Lo screening genetico è un mezzo appropriato di trattamento medico a condizione che vengano rispettate le seguenti raccomandazioni: razionalità, beneficio superiore ai danni potenziali, accettazione da parte della popolazione bersaglio, fattibilità, prevalenza dei benefici sui costi, educazione della popolazione, laboratori attrezzati, pregressi programmi pilota, serietà della malattia, inserimento nel sistema sanitario, messa a punto di adeguate capacità di seguire longitudinalmente i soggetti individuati, specificità e sensibilità dei test prescelti, partecipazione al programma volontario preceduto da consultazione genetica e consenso informato (può essere non necessario se l'analisi è utile per il soggetto oggetto dello screening), riservatezza assoluta.

L'individuazione delle persone a rischio comporta l'applicazione della prevenzione primaria, tramite, per esempio, provvedimenti dietetici o esercizi fisici specifici, e/o di quella secondaria via intervento farmacologico. Queste applicazioni richiedono nuove raccomandazioni e valutazioni, in specie per quanto riguarda i rapporti costi/benefici. Ovviamente per queste future estensioni sarà ancora più rilevante l'uso del consenso informato ottenuto dopo estensiva consultazione genetica.

Screening Neonatale: Errori Congeniti del Metabolismo

Lo screening genetico dei neonati riguarda essenzialmente alcuni errori congeniti del metabolismo tra cui la fenilchetonuria e l'ipotiroidismo congenito (insufficiente produzione di ormone tiroideo). Gli errori congeniti del metabolismo sono un gruppo di malattie genetiche dovute alla deficienza di un enzima specifico che provoca malattia per accumulo di metaboliti a monte della reazione enzimatica coinvolta, o per mancanza del prodotto della reazione.

La base razionale per questo screening è costituita dal fatto che numerosi errori del ricambio e l'ipotiroidismo congenito non si manifestano clinicamente nel neonato ma si esprimono solo nel lattante, nel bambino o addirittura nell'adulto quando si sono già verificati danni irreparabili. L'individuazione di queste affezioni nel neonato consente di instaurare un trattamento appropriato e quindi di prevenire o quanto meno attenuare le manifestazioni della malattia.

La fenilchetonuria (PKU), una malattia dovuta al difetto del metabolismo di un amminoacido, la fenilalanina, fu la prima malattia oggetto di screening neonatale che iniziò in molte popolazioni fin dagli anni Sessanta del Novecento.

Le linee guida per lo screening neonatale variano nei diversi Paesi sviluppati. In Europa il programma minimo riguarda la PKU e l'ipotiroidismo. In gran parte della Germania e della Svizzera tuttavia sono oggetto di screening anche altri rari errori metabolici. Negli USA i programmi variano da uno Stato all'altro. Di recente l'American Academy of Medical Genetics ha raccomandato l'applicazione nello screening del neonato di una nuova tecnologia, la gas cromatografia-spettrometria di massa, che consente di identificare più di venti disordini metabolici relativamente rari, a eccezione del difetto della deidrogenasi degli acidi grassi a media catena, appartenenti al gruppo dei difetti del ricambio degli acidi grassi e delle acidurie organiche.

L'opportunità di screening per l'anemia falciforme, il difetto di α-1- antitripsina, l'iperplasia surrenale congenita (praticato in numerosi Stati americani, in Svezia e Olanda), le distrofinopatie (praticato solo in Inghilterra) e la fibrosi cistica è ancora oggetto di dibattito.

Nei Paesi in via di sviluppo lo screening neonatale genetico non è operante oppure sono in corso limitati programmi pilota. Questa situazione è in contrasto con uno dei principî etici più importanti per regolare gli screening genetici costituiti dalle pari opportunità di accesso da parte di tutte le popolazioni.

Nei prossimi paragrafi affronteremo in dettaglio lo screening della PKU, dell'ipotiroidismo e della fibrosi cistica e faremo un cenno allo screening per la sordità congenita, l'anemia falciforme, il difetto in G6PD e l'insufficienza mentale legata al sito X-fragile.

Lo screening per le distrofinopatie si fonda sulla determinazione della creatin-fosfochinasi (CPK) nel sangue seguita in caso di positività dall'analisi mutazionale della distrofina (identificazione preclinica di distrofia muscolare progressiva tipo Duchenne e Becker). Nello screening per l'iperplasia surrenale congenita si dosa il 17-idrossiprogesterone plasmatico che è aumentato nel caso del difetto enzimatico più comune (21 idrossilasi) causa della malattia.

Iperfenilalaninemie

Le iperfenilalaninemie sono difetti congeniti della idrossilazione della fenilalanina a tirosina. L'incidenza media è di 1 caso su 12.000 nati vivi. Le iperfenilalaninemie hanno un genotipo estremamente eterogeneo e sono dovute a mutazioni di diversi geni codificanti proteine componenti della reazione idrossilasica. La forma più comune è la iperfenilalaninemia da difetto di fenilalanina-idrossilasi (fenilchetonuria, PKU). La PKU è molto eterogenea geneticamente; si conoscono infatti più di 400 mutazioni diverse, che mostrano una distribuzione specifica per ciascuna popolazione.

Il test di screening neonatale misura la fenilalanina con un saggio semiquantitativo basato sulla inibizione della crescita batterica determinata da livelli elevati di fenilalanina. Metodi alternativi sono rappresentati dalla determinazione fluorimetrica, enzimatica o tramite la gas cromatografia-spettrometria di massa. In presenza di livelli elevati di fenilalanina si instaura una dieta povera di fenilalanina. La dietoterapia deve essere seguita attentamente e rivalutata criticamente alla luce dei controlli periodici di fenilalanina nel sangue. Per avere buoni risultati la dieta deve essere instaurata prima delle tre settimane di vita. Il trattamento previene l'insufficienza mentale e le alterazioni neurologiche.

Vi è oramai accordo sul concetto secondo cui la dieta deve essere continuata per tutta la vita. Un vantaggio addizionale di questo atteggiamento è la prevenzione dei danni (microcefalia, difetto congenito di cuore, ritardo di crescita intrauterina) provocati nel feto non PKU di madre PKU non sottoposta a dieta con bassa fenilalanina. Queste alterazioni sono dovute all'effetto negativo sugli organi fetali della fenilalanina in eccesso proveniente dalla madre. In ogni caso di PKU individuato con le metodologie tradizionali occorre completare la diagnosi con la ricerca della mutazione specifica.

Ipotiroidismo Congenito

L'ipotiroidismo congenito ha un'incidenza di 1:4000 nati vivi. Le cause sono difetti dell'embriogenesi risultanti in agenesia o disgenesia della tiroide (si tratta per lo più di forme sporadiche non ereditarie); difetti metabolici congeniti della biosintesi degli ormoni tiroidei; difetti congeniti o errori metabolici dell'ipofisi o dell'ipotalamo con conseguente ridotta produzione dell'ormone tireotropo. Nella maggior parte dei casi l'eziologia è sconosciuta.

Poiché per lo sviluppo del sistema nervoso centrale è necessario l'ormone tiroideo, ogni ritardo diagnostico anche breve nella diagnosi dell'ipotiroidismo determina un danno permanente del SNC con conseguente insufficienza mentale. Su queste basi razionali, programmi di screening per l'ipotiroidismo congenito sono operanti da diversi anni in Europa, Giappone e Stati Uniti d'America.

Il materiale da esaminare è costituito da campioni di sangue raccolti su carta da filtro al quinto giorno di vita. Due diverse strategie sono attualmente in uso: negli USA viene misurata la tiroxina serica, cioè il principale ormone tiroideo (T4), che dovrebbe consentire di diagnosticare tutti i casi di ipotiroidismo eccetto le forme rarissime dovute a resistenza periferica agli ormoni tiroidei; in Europa viene misurato il TSH (Thyroid stimulating hormone, ormone che stimola la tiroide). Un suo aumento consente di identificare le forme più comuni di ipotiroidismo da difetto della tiroide; con questo approccio sfuggono i casi rari da difetto dell'ipofisi o dell'ipotalamo.

L'esame del TSH è però molto più sensibile della misurazione di T4. Con entrambi i metodi si hanno falsi positivi e negativi. Ovviamente i migliori risultati sono ottenibili dalla valutazione contemporanea di T4 e TSH. I casi positivi devono essere confermati da una valutazione completa della funzione tiroidea. Dopo conferma diagnostica, il trattamento con T4 deve essere avviato immediatamente.

Sordità Congenita

Il difetto uditivo è una delle più comuni anomalie congenite svelabili alla nascita, riguardante da 1-3 neonati per 1000 nati vivi. La diagnosi avviene abitualmente a 14 mesi circa con conseguenze negative sullo sviluppo del linguaggio e di quello cognitivo.

Di recente nei programmi di screening neonatali è stato incluso lo screening dei difetti uditivi tramite lo studio delle emissioni otoacustiche evocate (EOAE) o con l'analisi dei potenziali uditivi evocati (ABR) sia singolarmente che in combinazione. Entrambe le metodologie sono prive di invasività, rapide (richiedono solo 5 minuti) e di facile esecuzione. L'identificazione precoce seguita da intervento appropriato, come l'impianto cocleare, consente di prevenire queste conseguenze. Occorre eseguire un secondo screening entro il primo mese di vita.

Anemia Falciforme

L'anemia falciforme è una delle più frequenti malattie genetiche con una incidenza particolarmente elevata in Africa equatoriale, nella Penisola Arabica e in India. Ovviamente, specie per la tratta degli schiavi, avvenuta in passato, si ha una elevata incidenza anche in America del Nord e del Sud e nei Caraibi. In Italia l'anemia falciforme si osserva in Sicilia e Calabria. Occorre tuttavia tenere presente che lo stato di portatore per l'HbS è comune in molte popolazioni africane da cui provengono immigrati nel nostro Paese.

Il genotipo più comune alla base dell'anemia falciforme è l'omozigosi per l'allele HbS, risultante da una singola sostituzione nucleotidica che determina la sostituzione dell'acido glutammico con la valina nel codone 6 del gene che codifica per la β-globina, componente essenziale della molecola emoglobinica dell'adulto. La falcemia provoca anemia emolitica e crisi di occlusione vascolare.

L'anemia falciforme comporta, inoltre, fin dall'età del lattante diverse complicazioni potenzialmente fatali, tra cui sepsi iperacuta specie da Streptococcus pneumoniae e crisi di sequestrazione splenica. L'identificazione neonatale consente di mettere in opera un programma di sorveglianza e di cura, inclusa la profilassi penicillinica, le vaccinazioni contro pneumococco, meningococco e Haemophilus influentiae e il trattamento energico delle crisi occlusive e delle infezioni che appare ridurre la morbilità dei bambini affetti e consentire una migliore sopravvivenza.

Tabella Riepilogativa Screening Neonatale

Malattia	Test di Screening	Benefici
Fenilchetonuria (PKU)	Misurazione della fenilalanina	Prevenzione dell'insufficienza mentale
Ipotiroidismo Congenito	Misurazione del TSH o T4	Prevenzione di danni permanenti al SNC
Sordità Congenita	EOAE o ABR	Prevenzione di ritardi nello sviluppo del linguaggio
Anemia Falciforme	Analisi genetica	Riduzione della morbilità e miglioramento della sopravvivenza