Scopri se è sicuro sospendere le statine: tutto quello che devi sapere!

Le statine sono farmaci di prima scelta per il controllo dell’ipercolesterolemia e nella prevenzione cardiovascolare, poiché riducono il colesterolo LDL e il rischio di eventi come infarto e ictus. Tuttavia, gli effetti collaterali delle statine possono portare alla sospensione del farmaco, con un conseguente peggioramento del profilo lipidico e un aumento del rischio cardiovascolare.

Quando e perché considerare la sospensione delle statine

Diagnosticare correttamente un'intolleranza alle statine è fondamentale, perché interrompere la terapia comporta conseguenze sulla salute del paziente. In pazienti che presentano una vera intolleranza clinicamente confermata, la sospensione delle statine può essere valutata, ma solo sotto controllo medico. Non si tratta di una "disintossicazione" nel senso comune del termine, ma di una gestione mirata della terapia per evitare accumulo e migliorare la tolleranza.

Nella terapia con statine si registrano alti tassi di sospensione. Più di 4 pazienti su 10 smettono di prendere le statine per diversi motivi: per i dolori muscolari, perché pensano di aver raggiunto l’obiettivo del calo del colesterolo, oppure ne riducono autonomamente le dosi.

I rischi della sospensione della terapia sono però rilevanti: in primo luogo i livelli di colesterolo LDL tornano quelli precedenti la terapia e in tempi rapidi; per chi ha già subito un evento cardio-cerebrovascolare avverso sale il rischio di subirne un secondo così come aumentano le probabilità di un primo evento in chi fino a quel momento non ne ha manifestati.

Interrompere la terapia con statine a causa di dolori muscolari o gastrici può rivelarsi una scelta pericolosa a lungo termine. I ricercatori hanno infatti scoperto che chi ha smesso di assumere statine a causa di effetti collaterali ha un 13% in più di probabilità di morire o di avere un infarto o un ictus nei successivi quattro anni rispetto a chi invece prosegue con la terapia.

Effetti collaterali e gestione della terapia

Le statine sono in genere ben tollerate, ma non sono prive di effetti collaterali. Tra i più frequenti si riscontrano disturbi muscolari, epatici e gastrointestinali. L’effetto indesiderato più comune è la mialgia statinica, ovvero dolori muscolari, crampi o debolezza, con o senza un aumento della creatinchinasi (CPK). A livello epatico, è possibile osservare un aumento degli enzimi ALT e AST.

La mialgia, come conseguenza dell’assunzione di statine è comunque una eventualità gestibile dal medico con una variazione della terapia. Un altro effetto collaterale chiama in causa la salute del fegato: si possono verificare delle variazioni del livello delle transaminasi ma nella maggior parte dei casi non sono significative.

La terapia con statine, anche se si manifestano effetti collaterali a carico dei muscoli o dell’apparato digerente, non andrebbe sospesa.

Alternative all'assunzione quotidiana

Assumere statine a giorni alterni può essere consigliato dal medico per ridurre gli effetti collaterali e migliorare la tollerabilità nei pazienti che non riescono a seguire una terapia quotidiana. Per i pazienti che non tollerano la terapia quotidiana, alcuni medici valutano l’assunzione delle statine a giorni alterni, con la conseguente riduzione dell’incidenza degli effetti indesiderati, mantenendo comunque un sufficiente effetto ipolipemizzante.

Non tutte le statine hanno la stessa durata d’azione. Le molecole con emivita più lungo, ossia che hanno un'azione più duratura nell'organismo, mantengono la loro efficacia anche quando non vengono assunte ogni giorno.

Uno studio che ha confrontato simvastatina giornaliera e a giorni alterni ha rilevato una riduzione significativa della mialgia nel gruppo con assunzione non quotidiana (4% contro 10%; p = 0.02) (Riaz et al., 2018). Tuttavia, si tratta di una scelta clinica individuale, mai da intraprendere autonomamente.

La possibilità che le statine si possano assumere a giorni alterni è stata analizzata in diversi studi. Entrambe sono state adottate in contesti clinici specifici quando ritenute compatibili con la condizione del paziente. In questi casi, l’intervallo tra una dose e l’altra risulta troppo ampio e può compromettere l’effetto ipocolesterolemizzante.

Statine e anziani: cosa dicono gli studi

Le statine riducono il rischio di eventi cardiovascolari avversi tra gli anziani, indipendentemente dalla presenza di malattia renale cronica (CKD) e dallo stato di fragilità, secondo due nuovi studi retrospettivi condotti sui veterani statunitensi. I ricercatori sostengono che i loro risultati dovrebbero incoraggiare i medici a non essere riluttanti a somministrare i farmaci ipolipemizzanti a queste popolazioni.

Fatta eccezione per i pazienti in stadio terminale, le statine non dovrebbero essere prescritte negli anziani. «La grande maggioranza delle persone con CKD, anche se vivono in condizione di fragilità, non va incontro a un rischio imminente di decesso» spiega Orkaby. «Possono avere un'aspettativa di vita dai 2 ai 5 anni e l’obiettivo è che non sviluppino un infarto o un ictus ovvero che muoiano prematuramente di malattie cardiovascolari a causa di una condizione prevenibile».

L'atteggiamento secondo cui - qualora la malattia fosse già avanzata, non si trarrebbe necessariamente beneficio da una statina o che il rischio di effetti collaterali avversi supererebbe il potenziale beneficio - è essenzialmente un convincimento errato. «Questi pazienti che sono ad alto rischio traggono al contrario un beneficio sostanziale».

Risultati di ampie valutazioni retrospettive

Nel primo studio, Orkaby e colleghi hanno incluso 710.313 veterani statunitensi (età media 75,3 anni; 98% maschi) senza malattie cardiovascolari (CVD) o precedente uso di statine i quali sono stati arruolati tra il 2002 e il 2012. Complessivamente, il 12,1% è stato considerato fragile. Dopo un periodo medio di follow-up di 8 anni, si sono registrati meno decessi e una minore incidenza di eventi avversi maggiori cardiaci (MACE) per 1.000 anni-persona, indipendentemente dallo stato di fragilità, nei pazienti che hanno assunto statine rispetto a quanti non le avevano assunte. Inoltre, l'uso di statine è risultato associato a minore rischio di mortalità per tutte le cause (HR 0,61; IC 95% 0,60-0,61) e di MACE (HR 0,86; IC 95% 0,85-0,87) senza interazioni significative per fragilità.

Nel secondo articolo, Odeya Barayev, Orkaby e colleghi hanno incluso retrospettivamente 14.828 veterani statunitensi, concentrandosi su quelli con diagnosi di CKD in stadio 3 o 4 e nessun precedente di CVD aterosclerotiche o di uso di statine. L'età media alla diagnosi di CKD era di 76,9 anni e il 99% della popolazione era costituita da uomini. I pazienti che avevano iniziato l'assunzione di statine presentavano un rischio inferiore di mortalità per tutte le cause all'analisi aggiustata per punteggio di propensione rispetto a quelli che non le avevano utilizzate lungo un periodo medio di follow-up di 3,6 anni (HR 0,91; IC 95% 0,85-0,97). I soggetti trattati con statine hanno anche evidenziato una tendenza verso un minor rischio di MACE (HR 0,96; IC 95% 0,91-1,02).

I risultati sono andati oltre l’atteso, secondo Orkaby. «Non ci si aspettava che tra gli anziani fragili si vedesse un'associazione protettiva così forte come quella che è stata rilevata» dichiara «ma ciò è in realtà un riflesso del gruppo di persone a più alto rischio, per l’appunto quelle fragili e anziane».

Dati emergenti di real world supportano il mantenimento degli ipolipemizzanti

Orkaby si dice consapevole dell'idea crescente che le statine possano causare danni in alcuni pazienti, pur sostenendo che tale convinzione è spesso «sovrastimata». Questa preoccupazione, afferma, ha portato a un "misunderstanding" tra i medici, alcuni dei quali hanno sospeso il trattamento con statine negli anziani, in particolare in quelli con fragilità, demenza e CKD.

«La carenza di dati al proposito non implica però alcun beneficio o danno. Piuttosto, ora abbiamo studi emergenti nel mondo reale che mostrano come non ci sia motivo di ritenere che le statine non continueranno a essere efficaci come lo erano nelle persone più sane arruolate negli studi clinici randomizzati controllati».

Diversi studi hanno osservato un aumento dei tassi di eventi quando le statine vengono diminuite, specialmente nei soggetti ad alto rischio, conferma Bach. Considerando che i pazienti anziani «hanno bisogno di una terapia individualizzata», non sarebbe appropriato evitare sistematicamente le statine in questa popolazione a causa delle preoccupazioni sulla polifarmacia o sulle interazioni farmaco-farmaco, aggiunge.

In futuro, prosegue Bach, le linee guida dovrebbero approvare un uso più flessibile delle statine negli anziani. «C’era carenza di dati, e tale carenza ha portato incertezza sull'approvazione nelle linee guida di un abbassamento più aggressivo dei lipidi negli anziani» sostiene. «Sono però convinto che gli anziani siano ad alto rischio e che quando - a causa di timori di conseguenze avverse - si negano terapie efficaci agli anziani, che si tratti di prevenzione primaria o secondaria, ciò potrebbe non portare beneficio, soprattutto in termini di riduzione del rischio assoluto».

Per questo Bach incoraggia ulteriori studi nelle popolazioni anziane, per quanto ciò possa essere impegnativo. «Ora che abbiamo più strategie per abbassare i lipidi, oltre alla sola terapia con statine, vorrei vedere un'applicazione più diffusa di diversi approcci per abbassare i lipidi in modo aggressivo in questa popolazione per vedere se applicando questa strategia a un gruppo che considererei ad alto rischio, fosse effettivamente possibile migliorare gli esiti clinici e ridurre la mortalità» osserva lo specialista.

Anche Orkaby vorrebbe che fossero svolte più ricerche volte a comprendere meglio la relazione tra fragilità e CVD. E domanda a se stessa e ai colleghi: «i farmaci che stiamo prescrivendo, come le statine, prevengono le CVD e possono anche fare la differenza, in generale, per un invecchiamento in salute?". Inoltre, «se questi farmaci di uso comune, indubbiamente economici e sicuri, possono prevenire infarti e ictus, possono essere benefici anche per altre funzioni dell’organismo?».

I medici dovrebbero smettere di focalizzarsi sull'età come motivo per non intraprendere i dovuti trattamenti preventivi cardiologici, conclude Orkaby, e piuttosto guardare oltre il dato anagrafico e valutare sempre, in modo obiettivo, le condizioni dei singoli pazienti.

Cosa fare in caso di sospensione

La prima linea di intervento prevede la modifica dello stile di vita, con la prescrizione di una dieta più sana, dell’attività fisica e con il divieto di fumare. Se questo non dovesse bastare allora si passa al trattamento farmacologico.

Per gestire il colesterolo alto senza farmaci è necessario perdere peso se necessario, adottare una dieta sana prevalentemente vegetale, praticare regolarmente attività fisica, smettere di fumare, ridurre o evitare il consumo di alcolici.

Alternative farmacologiche alle statine

Farmaci innovativi si sono affiancati alle statine per combattere l’ipercolesterolemia. Primi fra tutti gli inibitori dell’assorbimento del colesterolo, e in particolare l’ezetimibe: associati alle statine, hanno un effetto maggiore della doppia dose di statina. Gli ultimi arrivati sono gli anticorpi monoclonali: sono farmaci da assumere per via sottocutanea una o due volte al mese. Hanno una potenza superiore alle statine o alle statine associate agli inibitori dell’assorbimento del colesterolo.

Ripresa della terapia con statine dopo la sospensione

Uno studio retrospettivo di coorte, condotto negli Stati Uniti presso il Brigham and Women’s Hospital e il Massachusetts General Hospital di Boston, sostiene che se è vero che l’interruzione del trattamento con statine a causa della comparsa di eventi avversi è comune è altrettanto vero che nella maggior parte dei casi il farmaco può essere ripreso. Oltre la metà dei pazienti (57.292) ha interrotto almeno temporaneamente la terapia con statine, ma solo nel 17,4% dei casi era stata documentata la comparsa di un evento avverso. In 6.579 casi la statina è stata poi ripresa nell’arco dei dodici mesi successivi. La maggior parte (92,2%) dei pazienti che avevano ripreso il farmaco era ancora in terapia a distanza di 12 mesi dalla comparsa dell’evento avverso. In particolare, considerando i 2.721 pazienti che avevano ripreso la stessa identica statina, poco meno della metà (47%) aveva ripreso e tollerato la statina, addirittura assunta in alcuni casi a dosaggio superiore che in precedenza.

In realtà la maggior parte dei pazienti nei quali viene riproposta la terapia tendono poi a tollerarla senza problemi. Ciò può essere dovuto a vari fattori: alcuni eventi possono in realtà non essere stati causati dalle statine, potrebbe esistere un effetto tolleranza verso gli effetti avversi delle statine oppure ancora gli effetti si associano a singole molecole e basta sostituirne una con un’altra per non osservare più l’effetto avverso.