Segmentazione Epatica: Guida Completa alla Tecnica Ecografica e ai Segreti dell'Interpretazione

L'ecografia addominale è una tecnica di imaging fondamentale nella valutazione del fegato, sia in condizioni normali che patologiche. Questo articolo esplora la tecnica ecografica e l'interpretazione nella segmentazione epatica, con un focus sulle complicanze post-trapianto e le implicazioni della trombosi della vena porta.

Tecnica Ecografica nella Valutazione Epatica

L'ecografia epatica è un esame non invasivo che permette di visualizzare la struttura del fegato, i vasi sanguigni e le eventuali anomalie. Durante l'esame, è possibile valutare le dimensioni del fegato, l'ecostruttura e la presenza di lesioni focali o diffuse.

Valutazione Doppler

L'esame Doppler è una componente essenziale dell'ecografia epatica, in particolare nel contesto del trapianto di fegato. All’esame doppler nel post trapianto la vena porta presenta normalmente un flusso monofasico anterogrado, continuo ed epatopeto che varia con le fasi del respiro. La velocità della vena porta è molto variabile e mostra un flusso turbolento nella fase precoce post operatoria che in seguito tende a diminuire progressivamente.

Interpretazione dei Risultati Ecografici

L'interpretazione dei risultati ecografici richiede una conoscenza approfondita dell'anatomia e della fisiopatologia epatica. Alcuni reperti comuni includono:

Steatosi: Fegato dismorfico aumentato di dimensioni, ecostruttura disomogenea.
Vena porta ectasica: Dilatazione della vena porta.
Circoli collaterali: Presenza di circoli collaterali epatosplenorenali.
Splenomegalia: Ingrossamento della milza.

Trombosi della Vena Porta nel Post-Trapianto Epatico

La trombosi della vena porta è una complicanza vascolare significativa dopo il trapianto di fegato. Le più rilevanti sono la trombosi dell’arteria epatica che si verifica nel 4-15% dei trapianti epatici e la trombosi della vena porta che compare nel 3-7% dei casi. La trombosi portale può verificarsi precocemente o tardivamente dopo il trapianto epatico: è definita precoce se rilevata entro 30 giorni dal trapianto, altrimenti viene descritta come tardiva (9).

In caso di trombosi portale precoce, il paziente può anche andare incontro ad una condizione di insufficienza epatica acuta. Se invece si dovesse manifestare tardivamente, la clinica è tipicamente correlata alla presenza di ipertensione portale: dolore addominale, ascite, sanguinamento gastrointestinale e in rari casi anche l’insorgenza di encefalopatia porto sistemica.

Diagnosi Ecografica di Trombosi Portale

In presenza di trombosi, l’ecografia mostra un trombo ecogeno nella vena porta e utilizzando il doppler non si evidenzia ne flusso ne colore al suo interno (14).

Gestione della Trombosi Portale

Le strategie di trattamento della trombosi portale vanno dall' anticoagulazione sistemica con eparina, alla trombolisi transgiugulare o percutanea con utilizzo di catetere transepatico, agli shunt portosistemici, alla trombectomia chirurgica e infine al re-trapianto (17). Tuttavia, le linee guida per il trattamento ottimale della trombosi portale post-trapianto non sono ancora state definite. Attualmente, le procedure radiologiche interventistiche stanno diventando un'alternativa interessante alla trombectomia chirurgica o al ritrapianto, grazie alla minima invasività e ai bassi tassi di complicanze e agli alti tassi di successo associati a queste tecniche (18).

COVID-19 e Trombosi Portale

Oggigiorno, però il riscontro di trombosi portale anche nel post trapianto, potrebbe essere correlato anche all’infezione da COVID-19, talora responsabile di diversi tipi di complicazioni trombotiche. Secondo la letteratura attuale, esistono pochi casi di trombosi della vena porta dovuti all'infezione da COVID-19 (11).

Caso Clinico

Un paziente di sesso maschile di 25 anni, con pregressa lobectomia sinistra per ematoma, è stato ricoverato per stato confusionale e diagnosi di encefalopatia porto sistemica. L’ecografia addome eseguita in corso di ricovero metteva in evidenza la presenza di fegato dismorfico aumentato di dimensioni, ecostruttura disomogenea come da steatosi, vena porta ectasica e grossolani circoli collaterali epatosplenorenali. Dopo circa 40 giorni, in occasione della visita di controllo presso il centro trapianti di fegato, il paziente è stato sottoposto ad ecografia addome completo con doppler epatico con riscontro di trombosi completa della branca principale della vena porta con flusso invertito a livello dell'asse spleno-portale, marcata splenomegalia (18 cm) con voluminosi circoli collaterali spleno renali, senza versamento ascitico.

Trapianto di Fegato: Cenni Storici e Valutazione Pre-Trapianto

Il primo trapianto di fegato è stato eseguito da Starzl et al. nel 1963 (2). Da allora i progressi nelle tecniche chirurgiche e nelle terapie immunosoppressive hanno migliorato significativamente i risultati (3,4). La classificazione di Child-Pugh-Turcotte, il MELD e il MELD-Na sono utilizzati per valutare la priorità del paziente (6).

Riferimenti Bibliografici

Bhargava P, Vaidya S, Dick AS, Dighe M: Imaging of orthotopic liver transplantation: review . Am J Roentgenol. 2011, 196:15-25.
Starzl TE, Marchiori TL, Von Kaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR: Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet.
Duffy JP, Hong JC, Farmer DG, Ghobrial RM, Yersiz H, Hiatt JR, Busuttil RW: Vascular complications of orthotopic liver transplantation: experience in more than 4200 patients. J AM Coll Surg. 2009, 208:896-905.
Sanyal R, Zarzour JG, Ganeshan DM, Bhargava P, Lall CG, Little MD: Postoperative Doppler evaluation of liver transplants. Indian J Radiol Imaging. 2014, 24:360-366.
O'Leary JG, Lepe R, Davis GL: Indications for liver transplantation. Gastroenterology. 2008, 134:1764-1776.
European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines: liver transplantation. J Hepatol. 2016, 64:433-485.
Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA: The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005, 5:307-313.
John P Duffy 1 , Johnny C Hong, Douglas G Farmer, Rafik M Ghobrial, Hasan Yersiz, Jonathan R Hiatt, Ronald W Busuttil. Vascular complications of orthotopic liver transplantation: experience in more than 4,200 patients. J Am Coll Surg.
Jensen MK, Campbell KM, Alonso MH, Nathan JD, Ryckman FC, Tiao GM: Management and long-term consequences of portal vein thrombosis after liver transplantation in children.
Tullio Piardi, Martin Lhuaire, Onorina Bruno, Riccardo Memeo, Patrick Pessaux, Reza Kianmanesh, Daniele Sommacale. Vascular complications following liver transplantation: A literature review of advances in 2015.
Franco-Moreno A, Piniella-Ruiz E, Montoya-Adarraga J, et al. Portal vein thrombosis in a patient with COVID-19. Thromb Res.
Chong WK. Ultrasound evaluation of liver transplants.
Binit Sureka, Kalpana Bansal, S Rajesh, Amar Mukund, Viniyendra Pamecha and Ankur Arora. Imaging panorama in postoperative complications after liver transplantation.
Juan-José Delgado-Moraleda*, Carmen Ballester-Vallés and Luis Marti-Bonmati. Role of imaging in the evaluation of vascular complications after liver transplantation.
Ciccarelli O, Goffette P, Laterre PF, Danse E, Wittebolle X, Lerut J: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt approach and local thrombolysis for treatment of early posttransplant portal vein thrombosis.
Kawano Y, Mizuta K, Sugawara Y, Egami S, Hisikawa S, Sanada Y, Fujiwara T, Sakuma Y, Hyodo M, Yoshida Y et al: Diagnosis and treatment of pediatric patients with late-onset portal vein stenosis after living donor liver transplantation.