La scintigrafia ossea è un esame di medicina nucleare utilizzato per studiare l’apparato scheletrico e valutarne il metabolismo. Questo esame si basa sull'iniezione endovenosa di un radiofarmaco che si distribuisce nelle ossa in proporzione alla loro attività metabolica. Dopo un'attesa di circa 3 ore, il paziente viene posizionato su un lettino all'interno di una Gamma-Camera, che registra le radiazioni emesse dal corpo. Il risultato è un'immagine che riproduce il metabolismo osseo, consentendo l'individuazione di eventuali lesioni che possono causare l'accumulo del farmaco.
L’esame scintigrafico permette di diagnosticare tumori benigni o maligni delle ossa, metastasi, patologie infiammatorie articolari e infezioni ossee. Inoltre, può essere utile in caso di Malattia di Paget e nella valutazione di sospetta amiloidosi cardiaca.
Indicazioni e Controindicazioni
La scintigrafia ossea è considerata un esame sicuro e può essere eseguita anche nei bambini, poiché la quantità di radiofarmaco iniettata non determina un'irradiazione elevata e non sono noti effetti collaterali o reazioni allergiche. Tuttavia, ci sono alcune precauzioni da considerare:
- Gravidanza: La scintigrafia non deve essere eseguita in gravidanza a causa dei potenziali rischi delle radiazioni per l'embrione. Nelle donne in età fertile, l'indagine viene eseguita entro i dieci giorni successivi all'inizio dell'ultima mestruazione o quando il test di gravidanza risulta negativo.
- Allattamento: Poiché le sostanze radioattive vengono escrete attraverso il latte materno, l'esame non è indicato nelle donne che allattano, a meno che non interrompano temporaneamente l'allattamento.
Preparazione all'Esame
Per eseguire una scintigrafia ossea, non è necessaria una preparazione particolare, non occorre essere a digiuno né interrompere eventuali terapie in corso. Tuttavia, una buona idratazione può favorire la rapida eliminazione del radiofarmaco e migliorare la qualità dell'immagine. Dopo la somministrazione del radiofarmaco, si consiglia di assumere liquidi in abbondanza. Prima dell'indagine, occorre rimuovere oggetti metallici come collane, spille, orecchini e piercing.
Procedura
La procedura diagnostica di Medicina Nucleare si sviluppa secondo una precisa sequenza:
- Somministrazione del radiofarmaco: Le indagini di Medicina Nucleare sono mirate alla valutazione funzionale e/o metabolica di singoli organi e/o apparati e/o distretti corporei. Tutti i radiofarmaci utilizzati in diagnostica Medico Nucleare, per quanto diversi nella composizione chimica, presentano caratteristiche in comune pressoché costanti: vengono prodotti secondo le NBP (Norme di Buona Preparazione) che ne garantiscono la qualità farmaceutica; la quantità ponderale somministrata è assai esigua e non determina effetto farmacologico ma, grazie al segnale radioattivo emesso, è sufficiente a consentire di tracciarne percorso e dinamica nell’organismo dall’esterno con le apposite apparecchiature di rilevazione.
- Attesa: Ogni struttura di Medicina Nucleare è dotata di una zona “calda” dove sono allocati gli ambulatori per la somministrazione del radiofarmaco, le sale diagnostiche con le apparecchiature di rilevazione, e le apposite sale di attesa dotate di servizi igienici annessi dove i pazienti sosteranno per il tempo previsto da ciascuna procedura diagnostica. La fase di attesa può variare notevolmente (da qualche minuto a qualche ora) a seconda del tipo d’indagine.
- Acquisizione dell’esame: Per effettuare l’acquisizione dell’esame, il paziente sarà accompagnato nella Sala Diagnostica per essere posizionato sul lettino dell’apparecchiatura specificamente dedicata alla procedura prescritta. Durante la rilevazione nella Sala Diagnostica il paziente rimarrà da solo/a ma in costante e stretto monitoraggio audio-visivo con il personale competente, pronto ad intervenire in caso di necessità.
- Interpretazione e refertazione: Le immagini acquisite verranno elaborate ed analizzate dal Medico Nucleare che provvederà a riportare le sue valutazioni nel referto che verrà poi consegnato al paziente.
La durata dell'indagine vera e propria è di circa 20 minuti. In questo tempo, si chiede al paziente di stare immobile mentre il dispositivo rivelatore acquisisce le radiazioni emesse dal corpo, che vengono convertite in immagini da un computer. Il radiofarmaco deve essere iniettato circa tre ore prima dell’esame, per dare tempo al tracciante di accumularsi nello scheletro e di localizzarsi in corrispondenza delle eventuali lesioni.
Scintigrafia Ossea Trifasica
In caso di sospetta osteomielite, la metodica di imaging radionuclidico di prima scelta è la scintigrafia trifasica con 99mTc-MDP. L'indagine è positiva già 24-48 ore dopo l'inizio della sintomatologia e resta tale anche fino ad alcuni mesi dopo la risoluzione clinica. Un quadro di perfusione normale esclude virtualmente la presenza di un processo infiammatorio acuto. Nel caso non siano presenti lesioni ossee concomitanti la scintigrafia trifasica presenta sensibilità e specificità pari a circa l'85-95%.
Motivi di riduzione della sensibilità e della specificità sono l'età inferiore ai 6 mesi o molto avanzata, una terapia antibiotica concomitante o una cronicizzazione del processo che riduca l'iperafflusso e il rimaneggiamento osseo.
Leucociti Marcati
Nei casi in cui la scintigrafia scheletrica trifasica risulti non conclusiva, in un paziente con un quadro clinico suggestivo per osteomielite, possono essere usati con successo altri radiofarmaci quali il 67Gallio, i leucociti marcati con 111In o con 99mTc-HMPAO, e gli anticorpi antigranulociti marcati. I leucociti migrano spontaneamente verso le aree di infezione. La marcatura di leucociti (con 111In o 99mTc-HMPAO) è un procedimento laborioso, da eseguirsi in condizioni di sterilità, con particolare cura perchè le cellule non vengano danneggiate. Se ben preparati, i leucociti marcati possiedono una sensibilità del 90% e una specificità dell'85% circa, nel riconoscimento di una osteomielite.
La scintigrafia con leucociti marcati risulta preferibile a quella con 67Ga per la diagnosi di osteomielite acuta nella quale predomina l'infiltrazione granulocitaria. Essa è, inoltre, preferibile in tutti i casi in cui sia necessaria una diagnosi urgente perchè permette di ottenere immagini significative già 6-8 ore dopo l'iniezione. Le immagini migliori si ottengono, comunque, dopo 24 ore.
Scintigrafia nel Piede Diabetico
La scintigrafia scheletrica trifasica risulta poco utile nello studio del piede diabetico con ulcere e cellulite, nel quale la diagnosi differenziale è tra osteomielite e osteopatia neuropatica, che alla scintigrafia trifasica presenta un quadro di ipercaptazione indistinguibile all'osteomielite. In questo caso la sensibilità della metodica diminuisce al 70% e la specificità al 50% circa.
Nel medio e retropiede, dato l’esteso rimaneggiamento osseo, la scintigrafia ossea trifasica é frequentemente positiva anche in assenza di osteomielite, per cui come la maggior parte delle indagini radiologiche perde in termini di specificità e accuratezza. La specificità può essere incrementata studiando la lesione con la tecnica del doppio tracciante, cioè effettuando anche una scintigrafia con leucociti marcati al fine di evidenziare l’eventuale sito di infezione. L’associazione tra queste due metodiche consente di diagnosticare il piede neuropatico infetto, dove le altre metodiche di imaging perdono valore.
Avampiede: se sussiste il sospetto di osteomielite (presenza di ulcera), sarebbe bene effettuare inizialmente una scintigrafia ossea trifasica (con eventuale acquisiszione delle immagini a 24 h). Qualora il risultato dell’esame sia negativo, l’iter diagnostico si interrompe. Al contrario si deve procedere effettuando una scintigrafia con leucociti marcati, qualora il precedente esame abbia dato esito positivo, onde confermare o escludere la presenza di infezione, la sua sede e l’eventuale estensione.
Medio e retropiede: l’unico esame che consenta una diagnosi di certezza é la scintigrafia con leucociti marcati associata alla scintigrafia del midollo osseo. Da non eseguire la scintigrafia ossea.
Tabella Comparativa delle Metodiche
La seguente tabella riassume le caratteristiche delle diverse metodiche di imaging utilizzate nella diagnosi di osteomielite:
| Lesioni | Sensibilità | Specificità | Lesioni Acc. | VPP | VPN |
|---|---|---|---|---|---|
| 99mTc-MDP | 90.3 | 46.4 | 65 | 65.1 | 71.1 |
| 111In-WBC | 86 | 74.4 | 77 | 72.4 | 82.6 |
| 99mTc-WBC | 85.8 | 84.5 | 85.9 | 89.9 | 80.8 |
| 111In/99mTc- WBC | 80.7 | 88.5 | 84.6 | n.d. | n.d. |
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